规范填写病案首页提高病案质量的效果研究

何丹 ，梁英 ，刘晓红

1.湖南省肿瘤医院病案中心统计室，湖南长沙 410003；2.湖南省肿瘤医院，湖南长沙 410003

随着疾病诊断相关分组（DRGs）医保支付方式改革在我国的全面展开，如医保支付、疾病分组等方面基础数据的重要性大大提升，病案是记录患者疾病就诊过程及疾病诊疗细节的重要物品，在医疗临床诊疗中存在较高的应用价值和使用意义，而病案首页作为这类基础数据的重要来源，记录了患者姓名、出生日期、疾病就诊类型、联系电话、家庭住址等诸多个人隐私信息，其在填写规范上也同样提出了更高的要求。临床医生填写病案时，其不仅要将住院号、电话号码、病理结果、过敏药物、血型等重要基础信息准确记录下来，同时还需要严格按照相关填写规范来完成医疗诊断及损伤、中毒、外部受伤原因等临床内容的记录，无论其中的任何内容存在填写信息不准确、不规范的情况，都会对病案质量以及患者疾病信息、诊断结果等相关分组工作造成直接影响，决定了病案填写完整程度。由此可见，当前病案首页填写是否规范不仅关系着病案质量，同时对医院管理病例检查等工作来说也都十分重要，因此展开病案首页规范填写研究势在必行。

1 当前医院病案首页填写不规范的主要原因

1.1 填写项目存在缺失

病案首页需要填写的项目非常多，这些重要信息虽然能够在很大程度上加强了病案的功能性，充实病案的完整性及临床使用效率，但过多且详细的病案内容，极易使医护人员面对各种病案首页项目无从下手，医护人员在进行病案填写时也同样很容易出现失误及填写不全情况发生，并导致填写项目缺失问题[1]。例如在病案首页中，必须要将患者的住院号、姓名、身份证号、血型、过敏药物等多类信息进行填写，如果医护人员在填写过程中不够认真，或患者对信息采集存在严重抵触情绪，极易因上述因素造成医护人员就病案首页内容填写过程中出现漏项的情况，导致在后续的工作中，统计报表、疾病诊断、病历档案的建立等相关分组等工作面临较大的麻烦及工作开展上的困难性。另外，部分医护人员在填写病案首页时，常常会为了提高效率而出现一笔带过、字迹潦草或错别字等不规范书写情况，这类情况虽然并不会导致填写项目缺失或信息填写遗漏情况发生，但填写的项目内容准确性及辨识度均较低，工作人员甚至患者本人都比较难以理解，由此同样会给后续工作带来不必要的麻烦，降低工作效率，加重医院各级部门的工作难度。

1.2 基本信息填写错误

首先，当前国内很多医院都已经实现了信息化办公，既患者于入院后，可以自主使用挂号、缴费机器，进行一系列的就诊操作，然后由机器打印出带有标准字体的整张，用于患者后续诊疗过程中使用，如住院号等信息基本都是由信息系统自动生成，收费人员只需在系统生成住院号等信息后将其抄写到病案上，但由于医院住院号较长，因此收费人员在抄写过程中容易出现错误，如果病案上填写的病例住院号与系统自动生成的住院号不一致，那么在进行病案审核时，就可能会出现病案信息无法录入的情况[2]。其次，如患者姓名、身份证号等基础信息需要由医护人员向患者或患者家属进行询问，有时还需要与多位患者家属进行沟通，其过程比较麻烦。面对这一情况，部分医护人员会为了“省事”而选择填写比较模糊的信息，如将首页中的患者姓名填写为xxx（患者子女）母、xxx（患者子女）父，或是直接根据患者名字的读音来填写姓名，而不会仔细核实具体姓名。这样一旦病案中记录的信息不够明确，或是与系统中记录的信息不符，也就无法根据病例基本信息来完成其他诊疗信息的检索。

1.3 医疗诊断不够明确

病案首页中医疗诊断信息的填写要求十分严格，如果临床医生在填写病案时未能按照相关病案书写规定来完成医疗诊断的填写，就可能会出现诊断描述不准确、出现情况与病情不一致、诊断信息主次概念不清等情况。例如在出院诊断信息的填写上，有些患者虽然在入院时虽然确诊为结肠癌，但经过手术、化疗后，病情已经得到极大缓解，按照病案书写规定应诊断为结肠癌术后第x 次化疗，但在实际填写中，仍然有部分临床医生采用了结肠癌或肠癌等缩写形式，这类病案填写行为显然是不规范的[3]。

1.4 出入院信息不准确

出入院信息的填写与很多工作都有着密切的关系，但当前很多医护人员在填写病案出入院信息时，却并未充分意识到这一点，仍然持有着比较随意的态度，而病案中记录的出入院信息，也时常会出现不够准确、与实际情况不符等问题。例如在有些患者在出院前虽然测量了体温，但却并未及时办理出院手续，而是会在几天后再次前往医院办理出院手续，导致实际出院日期与医嘱、体温单上记录的日期信息出现差异，影响医疗治疗结果及患者预后用药准确性，因此存在一定的不安全性[4]。

1.5 其他医疗信息缺陷

除医疗诊断、基本信息外，病案首页中需要填写的医疗信息还有很多，这对患者疾病治疗流程细节及临床诊断结果存在一定的关联性，而这类医疗信息在填写过程中，填写问题也同样是比较常见的。例如在记录患者损伤或中毒的外部原因时，有些医护人员并未向患者及其家属进行详细询问或患者因自身病症原因，无法与医护人员进行及时有效的沟通，因此在病案填写的过程中，医护人员只能笼统填写为中毒、车祸等词汇对患者实际情况进行记录，这样记录的原因范围较广，具有较强的涵盖性及总结性，即便记录在了病案首页中，也很难为后续诊疗工作有效开展，提供较为有效的帮助和辅助，同时对患者疾病诊疗效率及疾病治疗时效等方面产生严重影响[5]。而在对危重症患者进行抢救时，则会经常会出现病情危重期间少报、漏报抢救次数的情况，并导致抢救成功人次与住院抢救成功率的下降，干扰患者生存率。

2 规范填写病案首页提高病案质量的有效策略

2.1 重视医护人员教育

病案首页内容的填写并非是由某位医护人员单独完成，而是需要由住院登记人员、住院医师、主治医师、护士、病案编码人员及患者本人等多位医护人员共同填写、补充，其过程基本覆盖了患者从入院到出院的所有环节，无论任何一个环节的病案首页填写出现问题，都会直接影响到病案质量以及其内容的完整性，从而造成病案质量持续无法做到有效提高[6]。因此，要想规范病案首页内容的填写、实现病案质量的有效提升，促进病案规范填写实施效率，医院就必须要面向全体医护人员展开思想教育，高度强调病案信息尤其是病案首页信息的重要性，使其能够提高对病案填写工作的重视，树立正确的工作责任感与端正的工作态度，自觉按照相关病案书写规范认真完成病案首页填写任务，并就病案首页填写要点、注意事项、其中所设置内容填写的重要性等方面均进行细致的讲解及说明，以此使医护人员对病历首页信息填写的规范化做到正确认识，并对规范填写做到精准执行，以保证病案首页内容的准确性、规范性、完整性。

2.2 强化填写规范培训

医院病案首页的填写规范比较复杂，对于日常工作就比较繁忙的医护人员来说，很容易出现填写规范内容熟悉程度不足的情况，而这也正是病案首页填写不规范问题的主要原因之一。针对这类问题，医院还需加强对医护人员的培训，将病案首页填写规范学习等纳入到医护人员常规培训内容中，通过常态化的培训活动来帮助医护人员了解病例首页填写的相关要求，并为病案首页内容的规范填写提供支持[7]。另外，由于医护人员的工作较为繁忙，因此针对病案首页填写规范的培训还可以其他途径展开，以减轻医护人员的工作压力与学习压力。现今信息技术发展速度突飞猛进，且应用领域较为广泛，使用起来也较为方便，因此，医院病案首页的填写，可对现今科学技术进行充分的利用，例如针对医护人员空闲时间有限这一情况，可以将《首页填写基本规范》上传至医院内部网络中，供医护人员阅览或下载，以便于医护人员利用零散时间对其进行学习，以此对病案首页填写形式进行充分了解及掌握；而对于新分配医生、实习生、进修生等，则可以实行岗前培训制度，或上岗机能训练，围绕病案首页填写要求、首页填写常见问题等展开分析，以帮助其尽快掌握首页填写规范，具备规范填写病案首页内容的能力，以此在真正与患者接触的过程中，能够为患者填写更为精准、完善、有效的病案首页，保障病案填写的有效性及实用性，以此为后续病历的填写及应用减轻阻碍，降低病案填写错误及不良填写等情况发生概率。

2.3 完善病案质控体系

病案首页的内容较多，从短期内来看，要想单纯依靠医护人员来解决自身病案填写不规范的问题并不现实，因此在加强对医护人员培训教育的同时，医院还需建立完善的病案质控体系，一方面加大对病案的质控力度，建立多级病案质控制度，由住院医师、各科室主人、质控人员分别开展病案检查工作，以全面找出病案尤其是病案首页中存在的缺陷问题，并在发现问题后及时就其内容展开会务讨论，从多角度出发，就问题的产生因素、形成原因、不利影响、危害性等方面作出准确分析，从而由相关人员对其进行修改，使其得到精准补充，以此降低病案首页填写内容的详细性及完整性[8]。而在另一方面，则需要建立严格的病案填写责任制度，将病案首页中各类项目的填写区域、填写责任等详细内容进行明确划分，并针对各种病案首页填写不规范情况确立相关惩罚措施，一旦发现病案首页填写存在问题，应追求填写错误的相关责任人，并对其进行相关强度的惩罚，以实现对病案首页相关填写人员的有效约束，促进病案档案填写的真确性及填写效率。

2.4 加强病案质量总结

在发现病案首页填写缺陷后，医院除了要求明确相关责任人，同时也要加强病案质量总结及整理情况，在发现病案信息无法录入、病案信息不一致等各类问题后，由病案管理人员将问题情况准确记录下来，并定期加以分类整理，提供分发给临床医生或其他病案首页信息填写人员，就问题形成原因加以问询，及时与其进行沟通，以防止同类问题的反复出现[9]。

2.5 建立病案质控系统

完全依靠人工进行病案首页内容核减很容易出现疏漏，对此医院还可以充分利用信息技术，建立专门的病案首页质控系统依托智能质控系统及病案首页填写规范来对病案漏填、 错填和逻辑错误等问题加以检测[10]。这样一旦发现病案首页内容填写问题，系统就会立即反馈给编码员和质控医生，提醒其对存在问题的病案进行审核修正，从而在临床数据根源上解决问题。

综上所述，当前医院病案首页内容的填写不规范问题问题虽然比较常见，但只要能够明确病案首页填写内容不规范的原因，并在医护人员培训教育、病案质量控制体系建设等方面采取相应的对策，病案首页仍然是能够实现规范填写的，而病案整体质量也能够得到保障。