超声监测孕早期胎儿心轴角度与先天性心脏病关系

曹 硕 李江华 闫崇超 马征戈 张 博

1.河北省保定市第一中心医院(071000)；2.河北省保定市第一医院

先天性心脏病是胎儿先天性缺陷的主要组成病因，早期确诊即时终止妊娠对减轻孕妇及其家庭负担极为重要[1]。超声心动图是临床筛查心脏畸形的主要手段，四腔心切面、胎儿心轴度是反映心脏畸形的重要指示，但二维超声显示率较低，在显示孕早期胎儿四腔心切面、心轴度效果不佳；而彩色多普勒血流可从血供与血流速度等方面，增强心轴检出效果[2-3]。为研究孕早期胎儿心轴角度与先心病间的关系，提高孕早期先心病筛查效果，本文对相关临床资料进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2017年6月—2019年6月本院行颈项透明层检查的112例胎儿纳为研究对象。纳入标准：胎儿周龄11～13+6周，顶臀长45～84mm，单胎；孕妇体质指数(BMI)<30kg/m2，无妊娠高危因素。排除标准：排除未能获得四腔视图超声图像、随访资料不全、胎儿除心脏畸形外其他系统有异常。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

检查仪器：Philips Affniti 70及GE Volume E8彩色多普勒超声诊断仪，腹部超声探头频率4～8Hz。检查方法：孕妇取平卧坐，腹部探头扫查，参照孕早期颈项透明层标准放大图像，保存动态图，在脱机状态下缓慢回放，找到最清晰的四腔心标准切面。在该切面上经胸椎中点与前胸中点连接一条平分两侧胸腔的直线，再沿室间隔划一条直线，两条直线相交角度即为胎儿心脏轴，连续测量3次取平均值。对二维超声图像显示不佳，无法测量心脏轴者，采用彩色超声多普勒血流叠加扫描，在胎儿心脏舒张期，二三尖瓣同时开放时，多普勒血流图像上可见左右两束心房进入心室纯色血流，两束血流之间的间隔为室间隔，以此测定胎儿心脏轴。根据相关指南标准[4]：正常胎儿心轴为正中线左偏45°，范围45°±25°，以心轴>65°为心轴增大、左偏，<25°为心轴减小、右偏。对纳入的所有胎儿均在孕中期，即20～24周行超声心动图检查，以确定胎儿是否患有先天性心脏病。均随访至出生或引产，心脏畸形病例选择终止妊娠者，根据孕妇及其家属的意愿决定是否行病理检查确诊；继续妊娠者胎儿娩出后行心脏超声检查确诊。

1.3 观察指标

根据随访结果，统计先天性心脏病病例疾病种类及占比。统计二维超声与二维超声联合彩色多普勒血流显像心脏轴检出率。比较先天性心脏病组与正常组胎儿心轴角度。比较先天性心脏病与正常胎儿心轴异常检出率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 先天性心脏病组疾病种类及占比

孕中期112例行超声心动图检查后确诊32例胎儿患有先天性心脏病，正常胎儿80例。32例患病胎儿中1例引产后经病理检查证实，余31例继续妊娠至胎儿娩出，胎儿娩出后行心脏超声检查确诊畸形类型，其中占比较高的3种心脏病种类分别为法洛四联症(TOF)11例(34.4%)、室间隔缺损(VSD)7例(21.9%)与单心房与单心室(SA and SV)6例(18.8%)，另外右室双出口(DORV)和心内膜垫缺损(AVSD)各有4例(12.5%、12.5%)。

2.2 心脏轴检出及不同胎儿心轴角度比较

心脏轴检出率，二维超声检出71例(63.4%)，未检出41例(36.6%)；二维超声联合多普勒血流成像检出99例(88.4%)，未检出13例(11.6%)。二维超声联合多普勒血流成像检出率高于二维超声检测(χ2=19.130，P=0.000)。

2.3 先天性心脏病组与正常组胎儿心轴异常检出率比较

先天性心脏病组患儿心轴角度(51.36±11.71)°高于正常组(41.15±10.03)°(t=4.635，P=0.000)。且心轴角异常检出率(13例，40.6%)高于正常组(1例，1.3%)(χ2=32.400，P=0.000)。

2.4 孕早期胎儿心轴角度在诊断先天性心脏病价值

见图1，当孕早期胎儿心轴角度≥44.74°时，其在诊断先心病中的AUC=0.777，灵敏度75.0%、特异度73.7%、95%CI(0.682～0.872)。

3 讨论

先天性行脏病是造成胎儿期死亡的主要原因，孕中期时超声心动图诊断胎儿心脏畸形的灵敏度、特异度均较高，是诊断先心病的最佳时期，但此时确诊对孕妇身心造成严重伤害[5]。孕早期有效筛查先心病，及时终止病情严重者妊娠，在提高新生儿质量，减少孕妇身心伤害中有重要意义。

早期妊娠检测受母体腹壁厚度、胎盘位置、检查技术等多方因素影响，难以了解胎儿心脏发育状况[6]。四腔切面上行心脏轴测定，是筛查先心病的重要手段，胎心轴测量方法简便，受其他因素影响小，可快速诊断胎儿心脏情况[7]。二维超声显像显示率低，联合彩色超声多普勒血流后显像率明显上升。这与孕早期胎儿心脏体积小，二维超声显像分辨率较低，难以清晰显示标准四腔心切面。而联合彩色超声多普勒血流成像后，可通过血供与血流速度更精准定位标准四腔心切面有关[8]。虽然彩色多普勒超声因能量输出大，潜在生物效应大等问题，在孕早期对胎儿存在潜在危害；但从理论上讲，当尽量减少超声热效应与空化效应时，便能有效控制检查对胎儿造成的影响。国际妇产超声学会(ISUOG)建议，将超声仪器的热指数(TI)及机械指数(MI)调到1.0以下，即可用于孕早期胎儿检查[9-10]。本文112例孕早期胎儿中，经二维超声联合彩色多普勒血流检出胎心轴占比远高于单纯二维超声。

本文中，共32例胎儿经随访证实为先心病，其中占比最高的3种心脏病心轴角度明显异于正常水平，提示胎心轴在诊断先心病价值较高。关于胎心结构异常与心轴异常的胚胎学机制尚不明确，有学者推论可能与胚胎早期心球与心室袢过度旋转有关，也可能与一侧房室腔增大导致心脏轴偏转所致。有研究发现，心轴角度异常也可继发于腹壁、腹腔及胸腔病变，故在检出心轴异常时，除先心病外也要考虑胸、腹畸形的可能[11-13]。

单独应用四腔心切面诊断胎儿先心病的灵敏度较低，结合心轴度后可有效提高诊断效果。本文中，80例正常胎儿心轴度与ISUOG中规定的正常范围一致，而32例先心病患儿平均心轴度显著高于正常者，且先天性心脏病组心轴度异常检出率远高于正常组，提示心轴度异常能有效提示先天性心脏病的可能[14-15]。本文绘制ROC曲线发现，当孕早期胎儿心轴角度≥44.74°时，诊断先心病的AUC=0.777，其灵敏度75.0%、特异度73.7%、95%CI(0.682～0.872)，提示孕早期胎儿心轴角度增大对诊断先天性心脏病具有良好价值。

综上所述，孕早期应用二维超声联合彩色多普勒血流检查能有效提高胎儿心轴检出效果，心轴度异常对提示先天性心脏病有一定价值。但本文样本过小，先天性心脏病病例不多，未对性别、胎龄等因素对心轴度的影响进行探究，存在一定的局限性，有待今后开展更为细致及深入的分析与研究。