国内外医疗纠纷第三方解运行模式及成效评价

刘思言 董娜

近年来，第三方调解机制在化解各种医疗纠纷方面都得到了十分良好的成效，为此，依据《医疗纠纷预防和处理条例》来推进医疗纠纷第三方调解制度的建设，准确掌握与使用医疗纠纷第三方调解活动所需遵循的原则，健全医疗纠纷调解法律与制度，促进医疗纠纷第三方调解的规范化与法制化运行得到实现，对维护医患双方的各项合法权益、促进医疗卫生事业得到稳定与健康的发展而言都具有十分关键性的意义。

1 国内各地第三方调解经验

周倩慧[1]认为国内医疗纠纷第三方调解的历程分为四个时期。2005年萌芽期，个别地区尝试了第三方调解，如首都北京率先探索。人们称之为“北京模式”，即医疗责任险承保公司指定调解机构进行调解，特点是服务免费，但中立性受到质疑；2006—2007年探索期，具有代表性的如“上海模式”，即成立医疗纠纷人民调解委员，同样是调解免费，但缺乏运行资金，政府没有明确的财政支持，正常运行无法得到有效保障。2008—2009年发展期，《宁波市医疗纠纷预防与处置暂行办法》于2008年3月1日起施行，被媒体称为“宁波解法”，即理赔处理机制加人民调解委员会调解，其特点是调解免费；身份独立，医疗纠纷人民调解委员会独立于卫生行政部门，司法部门负责日常管理和人员招聘；经费有保障。医疗纠纷人民调解委员会的经费由同级财政资助[2]。王辉等[3]认为，“广东模式”成功取决于医疗责任险与第三方调解相结合，这种调赔结合机制的特点是通过第三方保险经纪公司向医院提供保险经纪服务，包括为医疗机构制定保险方案，争取最大利益，组建共保体以实现保险方案，保证赔付及并分摊赔付风险，成立医调委，确保医疗纠纷的后续处理。

2 国外典型国家医疗纠纷第三方调解主要模式

2.1 美国——ADR模式

20世纪60年代的美国医疗事故索赔数量剧增，患方对医疗纠纷当事医生提起的诉讼在美国越来越普遍[4]。1930—1994年美国诉讼成本的增长速度是美国经济增长速度的近4倍[5]。针对诉讼极端频繁的弊病，兴起了医疗纠纷的ADR运动，试图在现有法院系统的范围外寻找其他解决医疗纠纷的办法[6]。

美国模式特点总结：（1）调解成为诉前必经程序，庭外调解大幅减少了法院压力；（2）行政机关不参与并保证调解机构的中立性；（3）采用调解联合仲裁的方式，使调解协议具有较强的约束力。

2.2 德国—医疗事故调解处

德国的健康保险体系及医疗技术水平一直处于世界前列，同时医疗纠纷案件数也居高不下。为缓解医疗纠纷对政府和医疗机构施加的压力，医师公会中的医疗纠纷鉴定委员会和医疗事故调解于20世纪70年代中期成立，可以统称为调解鉴定委员会。

德国模式特点总结：（1）专业性强，由法律人士和专科医师组成鉴定小组及调解小组；（2）流程细致合理，先调查取证，鉴定是否存在过错，再依据鉴定结果行调解；（3）无偿性，与调解相关的费用均由保险公司承担；（4）透明度高、公信力强，调解内容制作成年鉴向社会公开；（5）约束力不足，调解意见仅是建议性的，不具备法律效力，仍可诉诸法律。

2.3 日本—医师协会

1973年，日本医学协会（JMA）创建了“医师职业责任保险制度”，建立了医疗纠纷的庭外调解机制。取得医师资格的人自愿参加医师协会，协会与保险公司签订合同，并为注册医师提供职业责任保险[7]。日本的医师协会是基于医师赔偿责任保险的医疗纠纷处理系统[8]。当地医师协会的赔偿评定委员会召集专科医生和代理人或律师，听取当事医生和患方的报告，并在核查所有证据和文件后，对索赔的责任和损害进行评估。

3 国内第三方调解体系构建

近几年，国内医疗纠纷第三方调解模式正逐步适应当下行情，国外学者Hall.Jr.JL认为调解是最好的非诉讼替代性解决方式，具有速度快和损失小的优势[9]。周倩慧[1]总结了国内第三方调解模式的演变，第三方调解机构主管部门从原先的卫生部门变为司法部门，最大限度体现了第三方“中立性”；其次，从单一的人民调解到与保险理赔结合，甚至和鉴定机构衔接，优化了调解流程；最后第三方调解机构运行也逐渐得到地方政府的支持，财政投入带来了机构的良性运转，使得调解工作能够顺利开展。

3.1 第三方调解的定位

医疗纠纷的解决方式是多元化的，医调委普遍建立以后并未在医疗纠纷解决上发挥核心作用[10]。最直观的表现就是医调委的调解模式并不是目前解决医疗纠纷的首选或必经模式[11]。实际情况仍然是医患双方协商解决占据多数，其原因在于医疗纠纷发生后，医院和患方作为当事人倾向于先在合理范围内化解纠纷。如果双方观点差异悬殊，无法达成共识，第三方调解机构也未必能解决纠纷，只能另行其他途径，必要的时候由法槌定夺是最具权威的办法。

2018年7月，国务院颁布《医疗纠纷预防与处理条例》规定的四种纠纷解决途径，旨在稳定医疗环境，保障双方共同利益，至于选择哪一种解决方式，由双方当事人根据实际情况决定[12]。站在政府和医院角度，第三方调解的优势是及时将医疗纠纷转移至院外，减少和杜绝在院内发生扰乱医疗秩序的行为。

3.2 医调委、鉴定小组、理赔部门和医疗责任险形成合力

若想从根本上使第三方调解工作行之有效，就必须建立医疗职业保险制度，由医患双方参加医疗损害责任保险。医疗纠纷发生后，医患双方共同申请调解，医调委设立医学鉴定及法医鉴定专家库，挑选医学专家和法律工作者作为专家库成员，必要的情况下可鉴定后再行调解[13]。保险公司依据保险条款，在调解达成共识后，由理赔部门支付赔偿金，这样可以避免医院与患者直接对立的僵局，使医患双方得到平等保护，促使调解成功[14]。同时，第三方调解运行流程是否合理，离不开政府部门的支持，如规定一定索赔数额以上必须行第三方调解或诉讼，不允许医院与患者自行协商，可有效地将医疗纠纷转移至院外，保障医疗秩序稳定，避免国有财产流失。

3.3 医疗纠纷调解、判决依据的唯一性

目前，医疗纠纷鉴定仍然是双轨制。医疗事故技术鉴定依据的是《医疗事故处理条例》，而医疗损害责任鉴定依据的《侵权责任法》[15]。二者判罚尺度不同，造成了理赔金额的差异。因此，建议立法部门修订相关卫生法，明确鉴定和判决适用法律的唯一性，以便更准确的分清责任、确定赔偿，解决纠纷。

3.4 完善医疗纠纷第三方调解衔接问题

刘毅俊等[16]认为第三方调解衔接问题是指一切与医疗纠纷第三方调解发生相互作用、相互联系，有利于提升调解结果科学性和公正性的机制或方法，不限于具体的组织或部门。主要是第三方调解机构，即医调委与医疗机构、卫生行政部门、司法局和法院之间建立的一切有利于调解工作开展的相互衔接和协调方式[17]。在医疗机构与医调委衔接方面，当医疗纠纷发生时，医调委应及时主动介入，将矛盾转移至院外，以免发生“医闹”、“暴力伤医”等恶性医疗纠纷[18]。在案件的调查取证过程中，医疗机构能给予医调委工作上的支持，履行医调委中立性。在行政部门与医调委衔接方面，司法部门和卫生行政部门可以提供法学和医学专家库成员，便于为医调委在调查、调解工作提供专业上的咨询，有利于开展调解前的鉴定咨询工作，保障调解协议的专业性与公正性。在法院于医调委衔接方面，可将第三方调解作为医疗纠纷案件诉前调解的必经程序，或者医调委成员参与法院诉前调解，以节约司法成本。人民法院应建立司法协议确认的绿色通道，对于医调委调解协议书，当事人若提出要进行司法确认，法院应当优先考虑，以提高调解协议的法律效力。

3.5 加大对第三方调解宣传力度

就目前而言，第三方调解在群众间的知晓率较低，首先建议在医疗纠纷发生地——医院、门诊等显眼处设置第三方调解相关知识、流程、咨询电话、地址等信息的展架。此外，建议政府出台地方医疗纠纷预防与处理办法时，应明确第三方调解范围，比如：《江苏省医疗纠纷预防与处理条例》第三十四条、三十五条明确规定，医疗纠纷发生时，医患双方对诊疗过程是否造成损害有争议的，患方提出索赔金额两万元以内，医院有权协商解决，两万至十万元之间需经人民调解委员会组织专家咨询，或由医患双方共同委托医疗损害鉴定[19]。十万元以上，应当共同委托医疗损害鉴定，若对调解不满，患方可直接向法院提起诉讼。有关第三方调解的政策、章节可制作成告示栏，并在医院投诉接待部门上墙。同时，可通过媒体渠道，例如报纸、广播、电视以及微信、微博等自媒体，大力宣传医疗纠纷第三方调解的工作及典型案例，使群众对于第三方调解有一个正面全面的认识[20]。此外，开通官网微信、微博和网络邮箱，介绍医调委的组织架构和工作流程，配置医调委专员或兼职人员在官网公众号等媒介与群众展开网络答疑，使来访人员对第三方调解工作有更深入的了解和信任[21]。

4 小结

虽然第三方调解机制依旧具有不足与缺点，但是，毫无疑问，这一方法能够将医疗机构由复杂、繁多的医疗纠纷中解脱出来，更为良好地给患者给予服务；同时，还可以尽可能地减少医闹的发生，和平地处理好医疗纠纷。医疗纠纷第三方调解机制给医患双方都创建了更为公平且公正的交流沟通平台，很多调解工作都已经初见成效，在未来的各项工作中，还应持续地吸取各类经验与教训，从而逐渐进行规范与健全，给构建和谐医患、良好社会给予推动力。