全科住院医师规范化培训社区培训基地带教教学思考及初步探索

810017青海省西宁市城北区马坊社区卫生服务中心全科，青海西宁

社区卫生服务是以居民健康为目的，面向社区，以家庭为单位，以人为中心，以需求为导向的基本卫生服务。社区卫生服务已成为我国卫生服务中最为重要的部分，是建立城镇职工基本医疗保险制度的重要基础，是保障我国人民能够“人人享有卫生保健”的重要举措[1]。2011年7月1日国务院下发《关于建立全科医师制度的指导意见》，明确指出将全科医师培养初步规范为“5+3”模式[2]。社区培训作为全科规范化培训重要环节，在培养合格全科医师中起重要作用。社区实践是全科住院医师规范化培训学员从理论走向实际，实现理论知识向实际工作能力转化的关键环节，是全科住院医师规范化培训重要的组成部分。目前国家全科住院医师规范化培训大纲中社区部分的要求主要是在基层医疗卫生机构与专业公共卫生机构完成，接受全科医疗服务、预防保健与公共卫生服务、基层医疗卫生管理等技能训练。2016年，我中心定为青海省全科住院医师规范化培训社区教学培训基地，承担红十字医院全科医师规范化培训的社区培训任务，目前全科住院医师规培学生6～8个月的社区轮转全部在我中心完成。我中心承担全科医师规范化培训社区教学工作，刚开始毫无经验，通过这几年全科规培教学工作，发现了全科规培医师在社区基地学习时存在的主要问题和总结出几点教学经验。

存在的问题

培训要求和目的不明确：社区带教师资自身因缺乏培训学习，不明确教学目的，不熟悉社区培训要求，带教师资对书写SOAP病历规范性、健康教育指导不够全面，没有把全科医学理念、全科临床诊疗思维融入到带教过程中。不少师资不清楚全科规培教学重点，师资没有教学意识、不熟悉培训大纲、不掌握教学方法、不懂得教学评价，带教老师的教学能力较弱，影响基层实践基地教学质量[3]。

师资队伍薄弱，不能满足全科规范化培训需求：社区培训基地没有足够经费支持师资外出参加师资培训，带教师资人员匮乏。复旦大学中山医院一项研究表明，有48%的学员认为培训缺点在社区轮转上，主要与社区全科师资带教力量比较薄弱有关[4]。而且，社区全科医师自身承担着大量社区卫生工作，无法全身心投入师资带教工作中，没有相应激励机制，带教师资在教学中积极性不高。

社区培训大纲欠细化，轮转计划欠合理：社区培训大纲欠细化，培训内容不能达到全科规范化培训要求；轮转计划欠合理，有时社区培训基地接纳学员较多，每位带教师资带3～4位学生，不符合全科规范化培训要求，培训质量不能得到有效保证。中心全科门诊不能容纳较多学生进行门诊学习，一部分学生只能跟带教老师病房和门诊兼顾，门诊学习安排时间相对较少，独立接诊机会相应变少，达不到基层实践基地培训学生常见病临床诊疗能力的要求。有些学生对社区培训产生抵触心理，甚至不愿来社区培训。

出科考核流于形式，缺乏相应措施：有些规培学生社区基地学习期间，不重视学习和出科考核。目前社区培训结束后规培学员考核流于形式，学生在社区基地学习期间，在基层实践考核手册“社区实践记录”上登记，全科出科理论考试试卷单一，不利于完整、全面地反映社区教学效果，也无法综合地对社区教学效果进行评价[5]。

建议及教学经验

政府加大投入，领导重视：切实贯彻落实国务院办公厅《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》(国办发[2018]3号)文件精神，政府加强对基层培训基地的投入，给予专项经费，进行基层培训教学基地建设和师资培训，提升基层培训基地师资带教水平，全科专业临床基地领导要高度重视基层培训基地建设，在教学方面进行帮扶和指导。

强化上下联动，促进社区全科助培工作发展：通过专业基地与社区卫生服务中心合作，提升基层医疗机构医疗服务水平，促进双向转诊和分级诊疗制度建立和完善[6]。目前省红十字医院定期派专家进行门诊带教、教学查房、学术讲座、师资培训等教学活动。双方对全科助培工作内容及方法进行研讨交流，提升教学质量，进一步促进双向转诊和教学互动。

规范教学内容，改变教学方法，提高学生求知欲望和学习的主动性：根据社区培训大纲要求，进行典型病例讨论等教学，突出社区疾病特点和治疗连续性，体现出全科医生人文关怀，和患者建立朋友式关系，吸引学生学习兴趣，提高学习主动性。出科前进行理论考试、技能操作考核(单人心肺复苏、清创换药、心电图操作及判读、水银血压计的使用，测血糖等)，考核SOAP 病历书写规范性和完整性，并进行教学质控考核。全科医师社区轮转过程中需要熟悉全科医生工作环境、工作方式和方法；建立自己患者粉丝，长期跟踪；实践全科医疗卫生服务基本理念，学习和掌握全科医学独特人际沟通技巧，建立良好医患关系等[7]。

手把手带教学生：带教老师从接诊1例患者，根据患者主诉、症状、体征、辅助检查诊断疾病，规范治疗，分析疾病危险因素，教会学生把握危重患者及慢性病转诊指征，掌握社区常见慢性病(高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中)SOAP病例书写。整个过程要以患者为中心，以问题为导向的全科思维贯穿其中。

以门诊带教为主，培养学生独立接诊能力：带教师资指导学生开展独立门诊接诊工作，学生在接诊、SOAP病历书写、健康教育指导等中存在问题，应及时进行点评、指导并纠正，要把全科医学理念、全科临床诊疗思维融入到带教过程中。循序渐进地让学员开展独立接诊工作，保证学员在基层实践基地中有一定独立接诊机会，让学员在基层实践中学会看病。

社区中医药特色学习：近年来，国家先后出台一系列政策鼓励和支持中医药发展，明确指出要大力发展社区卫生服务工作并将中医药服务融入其中[8]。中医康复是学习的一部分，我中心已开展常用中医适宜技术如针灸、推拿、拔火罐、熏洗、穴位贴敷等。以往中医药应用更多的是治疗疾病，在社区培训基地，中医药在疾病预防、慢性病管理中应用越来越多。

社区公共卫生服务：社区培训中，除基本医疗外，学生要熟悉掌握公共卫生服务基本技能。例如：慢性病管理技能、健康教育、建立健康档案、老年保健服务、传染病社区管理等。慢性疾病患者，经上级医院治疗病情稳定转回社区后，全科医生要进行慢性疾病管理、随访，控制病情发展，预防并发症发生，评估治疗效果；有些患者同时患多种疾病，利用多元化治疗方法，给予患者康复指导、指导患者饮食和运动，药物治疗。

建立并落实切实有效的绩效考核制度与激励机制：制定相应激励机制并落到实处，将教学工作与绩效考评、评优挂钩，设立专项经费用于带教师资奖励，带教师资职称晋升优先考虑，大大提高基层实践基地师资教学积极性。

我国的住院医师规范化培训事业刚刚起步，体系建设任重而道远。大力培养全科医生，为社区卫生服务提供经验丰富、知识全面、高素质、全方位的全科医生队伍，更将成为目前我国医疗卫生行业迫在眉睫的重要任务。基层卫生行政管理部门应加大对社区教学基地的扶持力度，建议区县卫生计划生育委员会在人、财、物等各方面加大对社区教学基地的扶持力度，提供足够的经费用于社区教学基地教学设施的配备，将社区基地的教学工作列入对社区卫生服务中心工作考核内容之中，从制度上保障社区教学基地的能力建设，提高社区卫生服务中心参加教育培训工作的积极性。此外，综合性医院设置全科医学科的目的是在开展全科医疗的同时培养全科医学人才、提高全科医学水平，有带动社区全科医学发展的义务，应参加相关社区卫生服务机构的全科医疗工作，向社区医师传授知识和技术。

青海省处于偏远落后地区，全科医学教育起步较晚，尤其是社区培训教育在摸索阶段，要向全科教育发展较成熟地区学习和借鉴经验。最终培养出实践能力强，基本功扎实并具有一定全科思维能力的综合性全科医学人才，促进社区卫生服务有序发展，为我省卫生体制改革顺利进行打好基础。