无痕腹腔镜胆总管取石、Ⅰ期缝合、保胆取石技术

610051四川省成都市第六人民医院肝胆外科，四川成都

胆囊结石继发性胆总管结石，在采用腹腔镜技术处理好胆总管结石基础上保胆取石的临床应用日趋成熟，然而近年来随着无痕腹腔镜技术开展，内镜微创保胆及腹腔镜手术追求腹壁美容效果的理念也在向前推进[1-3]。本院2019年4-8月采用无痕腹腔镜技术完成胆总管取石、Ⅰ期缝合、保胆取石20例，现报告如下。

资料与方法

2019年4-8月收治胆囊结石并胆总管结患者20例，男9例，女11例；年龄18～78岁，平均40.3岁；均有不同程度上腹痛及消化道症状，其中巩膜皮肤轻中度黄疸13例；术前总胆红质76～125 mol/L 16例，正常4例。超声检查：胆囊结石合并胆总管结石16例，胆囊结石及胆总管扩张4例；MRCP检查：20例均提示胆总管结石及胆囊内结石；病程3 d～27年；术前合并症：心电图节律或传导异常4例(20%)，慢性支气管炎、肺气肿2例(10%)，糖尿病2例(10%)，肝硬化、门静脉高压症1例(5%)，高血压病3例(15%)。有上腹部手术史1例(5%)。

方法：采用德国吉米2.9 mm腹腔镜及基本器械和美国史赛克高清腹腔镜及显示器套件。全麻平卧，头高30°左倾20°。采用三孔法：第一孔：脐部上缘10 mm 弧形切口，气腹针建立气腹后，10 mm一次性穿剌器进入腹腔，10 mm腹腔镜插入先观察上腹部。第二孔：剑突下15 mm处用吉米针刀先剌破皮肤，再用吉米2.9 mm穿剌器进入腹腔插入剥离钩。第三孔：右肋缘下20 mm腹直肌上体表吉米针刀剌破皮肤，吉米2.9 mm穿剌器进入腹腔插入鱼嘴操作钩。显露胆囊，在胆囊底部用剥离钩电切开胆囊15 mm，胆汁溢出用吸引器。退出第三孔鱼嘴钳，经此孔放入2.9 mm腹腔镜光源，退出第一孔史赛克腹腔镜，经此孔放入5 mm纤维胆道镜，用取石网蓝取出的结石暂时放在肝脏表面，胆道镜细致观察胆囊壁及胆囊管开口，判断有无异常，并在胆道镜下确切看到胆囊管开口有胆汁溢出。确定胆囊及胆囊管无异常后退出孔纤维胆道镜，并经此孔放入4-0可吸收缝线。退出第三孔2.9 mm腹腔镜光源，放入2.9 mm分离钳，第一孔再放入史赛克腹腔镜，第二孔放入2.9 mm 持针器。分两层缝合切开的胆囊，第一层连续缝合胆囊黏膜，第二层连续缝合胆囊桨膜。用剥离钩显露胆总管15 mm，切开10 mm，吸胆汁，退出第三孔分离钳，经此孔放入2.9 mm腹腔镜光源，退出第一孔史赛克腹腔镜，经此孔放入5 mm纤维胆道镜放入胆总管，用取石网蓝取出的结石暂时放在肝脏表面，胆道镜细致观察肝内胆管、胆总管下段及Oddi括约肌开口，确定无异常，并在胆道镜下确切看到有胆汁通过Oddi 括约肌开口后退出孔纤维胆道镜，并经此孔放入4-0可吸收缝线和取石标本袋。退出第三孔2.9 mm腹腔镜光源，放入2.9 mm分离钳，第一孔再次放入史赛克腹腔镜，第二孔放入2.9 mm 持针器，采用“8”字全层间断缝合胆总管3 针，检查不漏胆，将从胆囊和胆总管内取出的结石标本放入标本袋。退出第三孔分离钳，经此孔再次放入2.9 mm腹腔镜光源，退出第二孔持针器，放入分离钳，孔退出第一孔史赛克腹腔镜，经此孔拉出标本袋，经第二孔放入吸引器吸净腹腔内液体，病情需要时经第三孔放入1根2.5 mm直径输液器上的胶管放温氏孔引流腹腔，退出第一、第二孔操作器械，第一孔做皮下及皮内缝合结束手术。手术过程中当操作困难时根据需要在右侧腹壁下方打第四孔，放入2.9 mm 鱼嘴钳或分离钳协助有利于操作。

结 果

全组手术经顺利，腹腔镜腹壁打孔除脐部10 mm 孔外，其余均经2.9 mm 直径2～3个孔完成胆总管取石、Ⅰ期缝合、保胆取石操作，其中经3孔完成手术16例(80%)，经4孔完成手术4例(20%)。手术时间为2.45～4.12 h，平均3.05 h；术中出血量为45～150 mL，平均75 mL。8例温氏孔放输液细引流管引流量为20～60 mL，2～3 d拔除。术中术后中无明显并发症，住院时间为3～7 d，平均5.10 d。随访时间为1～4个月，平均2.8个月；腹壁瘢痕不明显，有美容意义，尤其是年轻女性评价更好。

讨 论

胆囊结石继发胆总管结石患者个体差异较大，无痕腹腔镜技术无疑是增加腹腔镜技术难度，其适应证和禁忌证如下。绝对适应证：慢性胆囊结石继发胆总管结石。相对适应证：一般急性结石胆囊炎合并胆总管结石。绝对禁忌证：胆囊化脓坏疽合胆总管结石及胆管炎。相对禁忌证：肥胖患者、有上腹部手术史。三孔、四孔与并发症：无痕腹腔镜是当今微创技术发展总趋势发展创新，采用较小打孔和器械完成与传统腹腔镜同等质量手术，对操作者提出更高要求。无痕把腹腔镜打孔明显缩小而又不能违背外科手术安全原则，精细器械人为的增加技术操作难度。以往腹腔镜这类手术，采用单孔、两孔、三孔、四孔等均有文献报告，至今国内外无统一标准，腹腔镜到底采用几孔，多数报道3～4孔。用无痕腹腔镜做较复杂手术，不能过分追求孔少，这是预防并发症的重要理念。难度较大的保胆及胆总管手术，孔少的危险性较大，不应该为“无痕”所困惑，应以患者安全第一为原则；在操作困难时应毫不犹豫增加打孔数目，以避免发生严重并发症。如我们常规采用三孔可完成多数病例，但在一些操作困难的情况下打第四孔，施术者会立即感觉到操作容易。

施术者必须具有丰富普通腹腔镜技术经验：腹腔镜保胆和胆总管手术经历20 余年不断发展和实践表明是一种有潜在危险性手术，如漏胆或损伤这一严重并发症至今也不能完全避免。所以，要预防和降低无痕腹腔镜手术并发症，最重要和最基本的是施术者必须具有丰富传统腹腔镜手术经验，否则并发症发生率较高。外科操作不仅仅是技巧，更重要的是长期实践所领悟到的对手术预见、术中问题及意外情况处理能力。另外，熟练的助手能明显提高无痕腹腔镜手术安全性，特别是较困难保胆和胆总管手术；没有熟练的助手，采用无痕腹腔镜手术是危险的。

胆道镜使用技术：由于无痕腹腔镜手术的孔除脐部10 mm 外，其余孔均为2.9 mm 直径，剑突下或右侧腹壁孔只能进2.9 mm 直径以下胆道镜，这两处只要胆道镜能插入，因与平时使用胆道镜方向相同，虽然胆道镜细点，但观察、取石等操作影响不大。但诺无细径胆道镜，只有经脐部孔进胆道镜，由于此处离胆囊及胆总管还有一段距离，经脐部孔进入的胆道镜需要跨越弧形长度较大，此时主要是把穿刺卡插完，使之指向胆囊或胆总管，以减小胆道镜走行弧度，更易进入胆囊或胆总管。

胆囊缝合技术：本院胆囊缝合经历4个阶段：①1-0 丝线全层间断一层缝合，操作简单，但少数病例有漏胆；②3-0可吸收线全层“8”字间断一层缝合2～3针，操作简单，不漏胆，但缝完后胆囊外观有皱折形态改变；③4-0可吸收线全层连续缝合第一层，第二层胆囊桨膜连续缝合，缝合可靠不漏胆，但缝完后胆囊外观形态不完美；④4-0可吸收线第一层连续缝合胆囊黏膜，第二层连续缝合胆囊桨膜，这种分层缝合是对胆囊的解剖性缝合，非常可靠不漏胆，缝完后胆囊外观形态与切开胆囊前一样，还原胆囊形态，对保护胆囊功能最为有益，只是这种缝合方式增加技术难度，尤其是确切的胆囊黏膜缝合，熟练后才能掌握。