医养结合模式下我国养老护理发展研究

叶 喆

(首都医科大学附属北京世纪坛医院手术室，北京 100038，825990136@qq.com)

人口老龄化被认为是现代社会发展面临的重大挑战，截至2017年底，我国60岁以上老年人口数量达2.4亿，占总人口的17.33%，预计到2050年左右，我国老年人口总数将超过4亿，占总人口的34.9%。老年人口的增加不仅会使得社会劳动力数量下降，同时也对政府提供公共服务提出了更高的要求。为充分应对人口快速老龄化给经济社会发展带来的挑战，国务院出台了多项措施要求各级部门积极探索新模式。2013年11月，国务院办公厅下发《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》，要求积极推进医疗卫生与养老服务相结合，推动医养结合发展。2018年11月28日，国务院常务会议部署进一步推进医养结合，提高养老服务质量，实行“一个窗口”办理的政策，从而简化医养结合养老机构设立的流程。“医养结合”模式正逐步从理论政策研究向具体实践发展。总的来看，“医养结合”模式是指医疗和养老资源的深度融合，实现资源的优化，能够提供更好的养老服务。可以说，它是养老护理行业未来发展的方向，为此有必要对其进行深入的分析和研究。本文从界定“医养结合”具体的定义出发，通过讨论当前养老护理行业发展所采取的一系列措施的优缺点，发现“医养结合”行业是未来养老护理行业发展的新方向，但当前仍存在诸多问题。通过分析日本和德国这两个发达国家在法制、模式以及人员培训方面的措施，发现国外的经验对于我国的实践具有一定的借鉴意义，我国未来的“医养结合”模式也可在以上3个方面做出努力，从而推动建立符合社会发展需要的“医养结合”养老护理模式。

1 “医养结合”模式的内涵及具体对象选择

1.1 “医养结合”模式的定义

从字面上理解，“医养结合”是指将“医”与“养”两者结合在一起。而一般研究则认为“医”包括医疗诊治、康复保健及健康护理等，“养”是指生活照护、精神心理服务及文化活动服务等[1]。传统意义上的养老护理行业更多专注于“养”的范围，对于“医”的运用并不重视。“医养结合”就是将医疗资源引入养老行业，将老年人的健康医疗服务放在重要的位置，以区别传统的单纯为老年人提供基本生活需求的养老服务。它既包括传统的生活护理服务，更重要的是包括医疗康复保健服务[2]。

1.2 养老护理的服务群体范围

由于“医养结合”更加强调的是医疗资源在养老领域的运用，是在关心老人饮食起居生活行为基础之上所采取的保障老人身心健康的活动。因此，“医养结合”模式下养老护理的群体应当是慢性病老人、易复发病老人、大病恢复期老人、残障老人以及绝症期老人等相较于身体健康的普通老人群体之外的更加弱势的老人群体。换句话来说，“医养结合”模式所针对的是有长期就医需求的老人群体，对于身体较为健康的老人，只需做到定期常规检查护理即可。

2 “医养结合”模式与养老护理结合的必要性分析

当前社会条件下，“医养结合”模式是将医院和养老院作为“医”和“养”的主体加以研究。为此，本文分别从两者所面临的发展困境进行分析，尝试得出加强两者结合，推行“医养结合”模式的必要性。

2.1 当前养老机构普遍缺乏充分的养老医疗保障资源

目前社会上存在的各种养老机构主要还是承担日常照顾老人生活起居的任务，缺乏相对应的医疗服务。目前我国人均养老床位拥有率不仅低于发达国家5%～7%的平均水平，也低于发展中国家2%～3%的水平。由于养老机构往往拒绝接纳一些身体状况较差、常年卧床不起或是痴呆的老年人群体，从而导致了理论上本该供不应求的养老床位，闲置率居高不下，养老机构的保障作用进一步被削弱。然而这一部分老人恰恰是最需要关心的群体，养老机构难以担负这项责任背后的一个重要原因就在于自身缺乏充分的养老医疗保障资源。

2.2 医院自身难以提供细致的养老医疗服务

医院本身拥有的技术水平能够给体弱多病的老人群体提供全面有效的治疗，但医院自身所拥有的资源十分有限，而社会其他机构缺乏相应的设施，老年人趋于风险最小化的倾向，往往选择长期留在医院，占用了本来可以发挥更大作用的医疗资源，使得医院应当尽到的治疗功能没有得到充分发挥，医疗资源被大量浪费。为此，医院迫切需要“医养结合”型养老机构来承担这些老年人的常规护理工作，以实现治疗、康复与护理的无缝衔接[3]。

3 当前“医养结合”模式下养老机构发展的困境

3.1 养老护理的政策保障程度不够

当前我国相关制度保障不到位是制约养老护理行业发展的重要原因。国内的养老护理法制化程度不够，养老护理法制上的不健全严重制约了养老护理机构的发展。目前我国针对养老护理方面的法律法规还存在不足，对于养老护理明显缺乏有效的法律法规保障。法律制度的不健全使得社会资本难以下决心进入到医养结合养老机构的建设中，这也是导致当前“医养结合”模式在养老领域难以快速推进的重要原因。

3.2 养老机构自身软硬件条件制约其提供较高的养老服务

医养结合养老机构与传统养老机构在医疗服务上的最大区别在于，前者医疗服务层次较高，这就要求新的养老机构在硬件和软件上都要达到一定的标准。现有的养老机构，除直接由大型医院主办或是医院直接转型为医养结合养老机构外，其余市场上存在的大部分养老机构仅仅只是在自身组织当中设立医疗机构，医疗器械设施不完备，医疗技术也难以照顾到老人的需要。从理论上来说，市场条件下各个养老机构的服务水平允许一定程度的差异，但不同医疗层次的医养结合养老机构应当均衡分布，尤其是医疗水平较高的医养结合养老机构比重应当逐渐升高。与社会需求相比，当下许多医养结合养老机构的医疗层次还偏低，其中一些是因为本身医疗硬软件水平较低。

3.3 我国养老护理行业缺乏相应的养老医疗专业人才及培训机制

2009年相关研究指出北京、上海等市养老护理员持证率为57.14%，天津市为47.3%，而欠发达地区则更低，普遍存在无证上岗的情况[4]。培训不规范，岗前培训内容不合理、时间较短导致护理人员职业素养低，专业知识和技能难以达到养老护理员标准，更难以提供老年护理所需的医疗保健“康复护理”心理疏导等基本的服务。到目前为止，我国的护理院校还没有专门的老年护理专业。虽然一些院校开设有护理相关的课程，但课程的课时也较少，课程较为零散，没有系统的课程设置，而且也缺少相应的教材。理论课程居多，实践课程较少，尤其缺乏医疗卫生方面的课程，这些都导致老年护理工作者缺乏专业化的医疗服务教育。

3.4 我国目前尚未形成国家统一标准的医养结合模式

当前，我国医养结合模式仍处于探索时期，主要医疗机构+养老机构，医疗机构+养老服务和养老机构+医疗服务三种模式。第一种模式是当前较为普遍的模式，即将社区当中的医疗机构与社区当中的养老机构形成医养联合组织，从而合力提供养老医疗服务。这样的模式于有效结合了医疗资源与养老资源，但是受制于当前养老专业服务人员素质偏低、专业服务人员数量不足，该模式在目前难以发挥效果。第二种模式是转变医疗机构职能，增加一定的护理功效，从而为老人们提供养老服务。但是，这种模式容易出现医疗资源被占用，从而降低全社会医疗卫生资源利用总效率。第三种模式是鼓励有条件的养老机构自设护理院、康复院等养老医疗机构，有助于及时便捷地为老人提供服务，但是该模式最大的缺点是养老机构招聘全科医生难且医保定点资质申请难。统上所述，当前我国存在的3种模式各有利弊，尚未在国家层面形成具有指导作用的模式，因此进一步制约了养老护理模式的发展。

4 国外“医养结合”模式下的养老护理经验

当前，世界各国的养老模式已经逐渐发生改变。国外养老机构从住房型向护理型、医护型转变，通过赋予家庭或者社区更多职能，让有一定自理能力的老人更多采取居家养老或者是社区养老，从而努力解决养老市场的结构性失衡。

4.1 日本的实践经验——分级服务和精准服务

早在20世纪70年代，日本就已经进入老龄社会。截至2017年，日本60岁以上的老人达3514万，占总人口的比例达到27.7%。但日本的社会治安管理良好，许多老人在退休之后也在坚持工作，这就与日本整体十分强大的养老体系，尤其是注重老年人身体健康的政策实践密不可分。

日本高度重视养老问题并在法律层面做出诸多强制性规定。1963年日本就制定了被社会各界称之为老年人问题“宪章”的《老年人福利法》，对养老责任进行了清晰的界定，明确了各级政府和社会公共团体各自应当负的责任。后来，又单独将老年人的保健问题的相关规定写进《老年保健法》。

培养专业人才队伍。日本注重通过规范化分级培训模式来培养专业人才队伍。目前，日本护理队伍主要分为两类：介护福祉士和社会福祉士。介护福祉士细化为三级，每一级护理人员的工作范围不同，培训要求和培训模式也不尽一样。如：介护福祉士需经2年的理论及技能学习，包括社会福利概论、心理学、介护概论及介护技术等32门课程以及介护实习，通过地方政府认证考试，方能成为养老护理员[5]。

根据家庭承受能力和老年人健康状况，推进分级“医养结合”模式。日本养老服务业按照老年消费群体等级由低至高划分为：低收入自理差的政府购买式上门养护服务或特别养护之家，普通收入者的护理保险模式或者高等护理模式等。具体的养老护理方式又根据老年人的失能程度分为完全失能者入住医院和专业养老机构、失能、半失能者入住日托看护或居家照护中心等多重方式。同时，还特别鼓励专业的医疗养老服务机构提供支持业务，强化近距离的服务理念。同时，日本的养老护理服务本身就将身体照护与家政服务作为两个最为重要的目标，同时在提供长期护理保险的基础上，具体将服务分成居家、社区和机构养老三类，并分别提供不同的精细化服务。

4.2 德国的实践经验——居家养老为主和注重专业人才培养

被誉为“欧洲养老院”的德国老龄化程度严重。早在20 世纪50年代就步入了联合国定义的老龄化社会，成为欧洲人口老龄化比较严重的国家之一。OECD数据显示德国1950年老龄化率为9.7%，2000年上升为16.5%，2010年上升为20.7%，2030年以后将超过30%。其凸显的老龄化趋势将会吸走德国经济增长的养分，拉低经济增速。不过，得益于德国完备的养老保障体系，德国养老问题一定程度得以缓解[6]。

德国是典型的保守主义国家，德国人十分重视家庭成员之间的团结。因此，德国的养老模式也充分考虑到这一点，主要是采取居家养老的方式。虽然德国老人是在家中养老，但是借助周边的养老机构提供近距离上门服务，近距离、便捷化与社区接壤式的机构布局解除了居家养老所需护理服务需求的后顾之忧。值得一提的是，针对特殊的群体，德国还建设了一批居家监护式公寓。这些公寓都是秉持为老人服务的宗旨，尽力将房间装修的与普通家庭房屋相一致，营造出家的氛围[7]。

坚持在科学分级评估的基础上实施专业的医疗养老服务。德国设立了医疗保险联盟评估机构(MDK)作为独立的第三方评估机构为老人提供评估服务。通过行动能力、认知交流能力等能力评估初步得出老人的身体状况，结合老人家庭的经济状况选择不同的养老机构。公立养老机构的目标群体是低收入阶层，配备最低标准的养老服务；慈善组织或社会兴办的养老机构则面向中等收入阶层；而私立养老机构服务对象主要是高收入群体。

大力发展养老教育。德国的养老护理教育很先进，分为中专、专科和大学本科，主体是中专培训，主要是培养老年护士和助手，中专护理是3年学制，主要培养学生的综合实践能力，理论与实践课比例约为1∶2；专科护理教育主要培养临床专科护士，其护理教育为老年护理的继续教育；大学护理教育则为2到4年的全脱产学习，在取得资格后，每年仍要参加一定学时的进修才能连续上岗服务。

4.3 国外医养结合模式的经验总结

日本医养结合模式的最大特点是强调分级服务和提供精准服务，这主要体现在以介护保险为基础的介护服务模式上。介护保险是日本提供社会养老服务的一种保险模式，体现出日本“全民社保、全民支持”的特点。该介护模式一方面确定了分级服务标准确定不同介护人群所应当具备的年龄、身体状态，如：介护保险的保险对象是40周岁以上的公民，并可根据年龄将其划分为两类对象，其中65周岁及以上者是一类被保险对象，40～64周岁者为二类被保险对象。一类被保险对象只要产生介护需求，其保险关系自然生成。而二类被保险对象的介护需求确定须以《介护保险法》认定的15种疾病范围为基础。另一方面，该模式还十分倡导居家养老的模式，通过不断细化居家养老服务项目提供精细化服务。目前，“居家介护服务”包括在家中接受的服务和在养老机构接受的短期服务，具体包括上门看护、上门洗澡、上门康复护理、居家疗养指导、特定用具借贷、住宅改建、短期入住机构的康复护理等。

德国医养结合模式的最大特点是养老模式以居家养老为主，同时十分注重专业人才培养。当前，德国已经形成了以“居家养老为主，机构养老与职业护理机构居家养老上门服务为辅”的三位一体模式。由于生活压力不大，德国人一般到75岁左右时才开始选择如何养老的问题。多数人选择居家养老，也就是老年人自己在家中居住，靠养老金和存款度日，他们依旧居住在自己原有的居所内，依靠周边的养老机构提供上门护理服务。另外，德国的养老护理服务的法制化水平较高。1985年出台的《护士执业法》和1995年颁布的《护理保险法》是德国护理事业法制保障的基础，从这里也能反映出，德国的养老护理十分重视法制化保障程度和专业人才的培养。德国的护理教育历史已经长达160余年，目前德国已经形成了由中专、专科培训、大学本科组成的一套完整的护理人才培养体系。

从上述分析不难发现，国外发达国家对实行“医养结合”模式进行了广泛且具有深度的实践，并且形成了一套较为完善的护理体系，主要具备以下几个特点：一是在法律保障层面，十分重视法律制度的指导作用，通过明确相关规定使得相关方能够及时了解政策动向，减少信息不对称带来的效率损失；二是在具体的模式选择方面，各个国家都是根据本国特点进行选择，尽量考虑到本国的风俗习惯、老年人口的喜好等因素，从而使得医养结合模式更加具有生命力；三是具体的人员管理方面，各个国家均形成了一套完整的人员培训方案，努力做到“让专业的人干专业的事”，从而进一步提高整体医养结合护理模式的服务水平。我国的“医养结合”模式尚处于初步发展阶段，目前面临着专业人才缺乏、管理有待改变、基础设施达不到标准、政策保障缺失、资金投入不足等问题，为了进一步提高养老服务水平，应向发达国家借鉴学习，从法律、模式以及人员三个方面入手，结合中国国情探索出一条具有生命力的中国“医养结合”之路来。

5 医养结合模式下的中国养老护理发展对策

结合国外发达国家的养老护理模式的发展经验，本文认为医养结合模式下的养老护理发展对策以三个方面着力：一是加快养老立法，从法律角度保障和推动养老事业发展；二是推动建立多层级的“医养结合”护理模式，充分考虑家庭经济负担和老人身体状况；三是建立健全在职培训体系，促进护理员专业技能的提升，满足我国人口老龄化带来的养老护理需求。

5.1 运用法律保障和推动养老事业发展，充分发挥政府引导社会投资作用

2015年，我国颁布了《老年人权益保障法》，该法对养老机构的准入条件和流程作了规定，同时还明确了监管部门以及养老机构关停之后的相关事宜。标志着我国养老事业法制化进程大大提高，但是不可否认的是，该法与现实要求仍然存在较大差距，其规定的内容也并没有超越此前民政部所颁布的养老机构监管条例文件的内容范畴。加上现实条件中，地方制定的行政法规仍是市场监管的主体，因此法律的强制性和制约性不能理想发挥。

推动养老护理事业发展必须首先在法律层面做文章。具体到医养结合模式，立法者首先应当明确“医养结合”模式不是将“医疗”与“养老”的简单结合，而是针对当前我国养老护理发展所面临的问题下出现的一种新模式。法律必须将其作为一种单独的主体对待，应当在法律当中首先明确医养结合养老机构的设立标准、申请程序以及其他注意事项。其次，立法设定的标准也不必“一排齐”。国家层面只是设定基本的标准，应当允许各个地方依托信息化技术、大数据或者其他方法有效选择当地老年人口具体的服务机构发展模式。最后，要注重法律保障人权，即立法本身存在的“不公平”现象，要特别关注贫穷落后地区的老年人群体，适当放宽当地的机构发展标准要求，尽力保障当地老年人口的生活[8]。

养老事业的发展还要充分发挥政府引导、社会投资作用。政府应加大投入、建立专项资金，向养老护理机构着力拨款支持基础设施建设，对一些民间的养老护理机构给予资金扶持，政府还要进一步放宽对于养老护理机构的设立和审批机制，对于社会以及企业办的养老护理机构简化成立流程，在管理上避免多头管理，对一些养老护理机构可实行多项优惠政策。此外，还应该改善老年护理员的待遇，吸引更多的养老护理人才从事养老护理工作，还要完善养老护理人员的补贴和奖励机制，提升社会养老护理职业人员的待遇，提高其工作积极性。

5.2 合理选择“医养结合”养老模式，考虑家庭经济负担和老人身体状况

我国老龄人口众多，个人之间身体状况不一，加上家庭经济承受能力也不尽相同。因此，我国应当借鉴日本和德国，在综合评价老人身体及家庭经济状况的基础上，结合我国现行养老体系，推动建立多样的“医养结合”养老护理模式具体来说，主要是分为以下三点：

首先是对于身体健康的老人群体。可以结合不同养老方式的特点选择养老护理的地点。具体来说，有家人陪伴的老人多可采取居家养老的方式，对于这类人群只需做到定期检查即可，发现问题再及时处理，不必花费过多的养老医疗资源。而缺乏家人陪伴的老人群体则可以考虑社区养老的方式，通过集体生活照顾老人的生理和心理需求。针对部分高端需求人群或是特殊照顾人群则可以选择机构养老的方式来提供定制服务。

其次是身体健康状况一般或者是身患疾病的老人群体，可根据老人的不同健康需求提供精准服务。对于身体较健康或是无重大疾病的老人，可以直接由社区卫生服务中心提供疾病预防保健、康复等基本公共卫生服务。对于身患急性病或者慢性病急性发作期的老人群体则有必要安排离家较近的医院进行治疗，待病情稳定以后再转入“医养结合”养老机构进行疗养。针对复杂的治疗服务需求不大但又依赖专业且中长期医疗护理的老年人群，则应当是由专门的“医养结合”养老机构在常规生活照料、精神慰藉的同时，重点突出疾病诊治、康复保健等职能[9]。

最后是借鉴国外经验，考虑针对不同老年人的家庭经济状况进行评估，在评估的基础上选择适合老人的养老层级。经济状况不好的老人将进入政府投资并管理的基础“医养结合”机构，条件宽裕的老人家庭则可以拥有更大的自主选择权。政府还应当适时推出长期养老保险，用以缓解家庭在老人养老方面的资金压力。

5.3 推动建立健全专业人才培养和培训机制

第一，积极探索建立健全适合“医养结合”模式的养老护理教育制度。在各护理职业院校、大专及高校开设专门的老年护理专业，扩大老年护理专业学生的培养规模，培养老年护理的大专、本科乃至研究生教育。设计两年到三年学制的系统的老年护理课程，同时还应该包括一定比例的实践课程。应结合医学、心理学、护理学等学科的理念，实现学科的交叉，探索出适合我国养老护理服务专业的配套课程体系。设置学生在校期间需修完相关的课程，完成相应的老年护理资质考试，考取不同级别的老年护理资格证书，并将其作为从业和晋升职称方面的重要考查指标。

第二，要完善养老护理人员的在职培训体制，结合我国的实际情况，重新构建养老护理培训的内容和培训方式。优化培训的内容，应该包括基础知识和职业修养。基础知识培训包括医学护理知识、老年人慢性病看护、康复保健、养生知识等。此外，还要增加常见老年病的护理，为患有高血压、心脏病、中风等的老人提供特殊护理。增加一些实用的急救知识，如心肺复苏等。培训中还应该融入人文知识的培训，包含心理学的一些知识，提升与老人的沟通技巧、缓解其精神压力等，提升养老护理员的综合素养。同时对养老护理员开展职业规划培训，使其增强职业认同感，并明确晋升途径，提高对养老护理员对职业的热爱程度。

6 总结

为了充分解决发展中面临的不均衡不充分问题，切实提高人民群众的获得感和幸福感，我们必须坚持以人为中心的发展理念，一方面认真讨论研究中国国情下“医养结合”模式的多重可能性路径，另一方面借鉴国外的成熟管理经验和技术应用，努力把现有的医疗资源和养老资源有机结合在一起，打造一支专业、敬业的护理员队伍，为实现“老有所养”的目标做出更大的贡献！