雨课堂在医患沟通教学中的应用研究

洪 流，杨志平，韩 宇

(1 空军军医大学西京医院胃肠外科，陕西 西安 710032，hongliu180@126.com；2 空军军医大学西京医院耳鼻喉科，陕西 西安 710032)

临床实习是广大医学生从理论学习进入医疗岗位的一个重要过渡阶段，是把理论知识转化为临床实践能力的转折节点[1]。在实习过程中，医学生若要成为一名合格的医生，除了必须要具备高超的诊疗技能外，还需要具备良好的医患沟通能力。世界医学教育联合会曾经指出[2]：医生需要掌握如何处理医患关系的能力，缺少同情或者共鸣应该视为技术不过关，是能力欠缺的表现。如果医学生无法和患者有效沟通，那么就无法将已掌握的知识点应用到临床实践中。因此，临床实习教学的一个重要目标就是帮助医学生提高医患沟通能力。

在传统的医学教育模式中，教师注重通过课堂教学传授书本知识，常常忽略了人际交往能力的培养。实际上，针对患者的治疗不仅要解决身体的病痛，还要注重心理的健康。只有注重培养医学生的医学人文精神和医患沟通能力，才能让他们有能力了解患者的心理需要。良好的医患沟通有利于医患之间建立互相信任的和谐关系，但是医患沟通的能力无法从书本中获得，需要引导学生去实践锻炼、去换位思考、去不断总结经验和教训。这就为医患沟通教学带来了新的挑战。

雨课堂是清华大学在2016年与学堂在线共同研发的教学工具[3]，当前已成为新兴的教学手段[4]。在医患关系沟通的临床教学中，雨课堂能够明显提高教学水平。现汇报如下：

1 资料和方法

1.1 资料

选取2018年1月至2019年9月到西京医院实习的已经完成基础医学课程学习的临床医学专业学员100名，年龄21～24岁。利用随机数字表法把学生随机分为传统教学法组和雨课堂教学法组，每组各50名。在年龄、民族、性别、实习时间等方面无统计学差异。

1.2 教学方法

雨课堂方法如下：课前，带教教师和学生都注册雨课堂；教师在教学前将肠梗阻的微课(临床分类、临床表现、检查手段、诊断标准、治疗原则)和医患沟通的多媒体影音资料(询问病史、体格检查和病情告知)等资源分别上传到雨课堂的平台，要求学生自主进行学习，同时安排布置学生去思考如何进行自我介绍、如何边问病史边查体、如何告知病情等医患沟通问题，并总结自己需要课堂讨论的医患沟通相关事宜。课上，教师和学生分别进入雨课堂，首先由教师核实学生的到课率，并结合课件讲解知识要点和沟通技巧；通过小组讨论、角色表演等手段解答学生提出的医患沟通相关问题，提升医学生的医患沟通技能。同时，学生可以对不理解的医患沟通相关问题发送反馈信息与教师及时沟通。在病房查房中，对肠梗阻的患者进行临床询问、查体和告知病情。教师在微信上逐个点评每个学生在医患沟通中的优点和缺点。课后，科室统一安排考试和调查问卷。

传统的教学法如下：课前，学生根据教材自行预习肠梗阻相关的诊疗规范，同时预习医患沟通相关的注意点；课上，带教教师利用PPT授课，给学生按教材讲解肠梗阻的分类、临床表现、诊断标准、治疗方法等，同时结合多媒体影音资料讲解在询问病史、体格检查和病情告知中的医患沟通技巧；在讲解过程中，通常采用自问自答方式。在病房查房中，对肠梗阻的患者进行临床询问、查体和相关病情交流；课后，学生自行利用时间复习；课程结束后，科室统一安排进行考试和调查问卷。

1.3 教学效果评价

医患沟通考试，满分25分。医患沟通考试参考美国Makoul等设计的SEGUE量表[5]进行测评，从准备、采集信息、提供信息、理解患者、结束等五个方面进行综合评价。同时进行理论考试，采用答卷形式，进行盲法阅卷，满分100分，考试内容主要是肠梗阻的基本理论。结果以平均分表示，计算成绩，并进行统计学分析。

采取问卷调查形式评估教学满意度，问卷分为满意及一般。调查内容包括学生对掌握理论知识、提高学习积极性、提高医患沟通效率以及提高医患沟通水平的满意度。统一发放并回收问卷，回收率和有效率都是100%。

1.4 统计分析

采用SPSS软件对教学成绩和教学满意度进行分析。采用t检验进行组间比较，采用卡方检验进行计数资料分析，P<0.05认为有统计学差异。

2 结果

2.1 学生担心的医患沟通相关问题及原因分析

学生担心的医患沟通相关问题分为两个方面，一方面，对自己不自信。担心问题一：医患沟通时，回答问题不能令患者满意。原因分析：医学生本身的临床知识水平有限；学生的回答和患者从网络获取的医疗知识不符合；患者有较高的期望。担心问题二：询问病史和查体不过关，不能有效评估病情变化。原因分析：临床基本功掌握不牢；理论知识水平和临床实践水平脱节；缺乏临床经验。另一方面，对患者有疑虑。担心问题三：患者对医学生有成见，没有信任感。原因分析：医学生没有取得医师资格证；医学生年轻，经验不足；患者希望得到最好的医疗服务。担心问题四：和患者沟通交流困难。原因分析：遇到讲方言的患者；患者听力欠佳；遇到不配合的患者。担心问题五：患者录音录像。原因分析：部分患者对医务人员可能有过度防卫或假想防卫行为。

2.2 教学效果分析

对比传统教学组和雨课堂教学组的成绩，发现传统教学组的平均理论成绩(82.65±2.16)明显低于雨课堂教学组(93.4±1.45)(P<0.05)。

SEGUE量表的评分结果表明，雨课堂教学组的医患沟通成绩(20.2±1.45)显著高于传统教学组(14.54±2.41)(P<0.05)。

2.3 医患沟通中暴露的问题分析

在医患沟通中，一部分学生有着想好好沟通的心态，却没有达到沟通良好的效果，另一部分学生则是想避免沟通障碍，长话短说，结果没有达到有效沟通的目的。

沟通中暴露的问题如下：询问病史时没有及时引导，导致患者自述时间长且不达重点，效率较低；沟通时没有采用容易理解的通俗语言，沟通时不顺畅；缺乏面部表情，有时语言生硬，有时有伤害性语言；人文关怀意识不强，如部分学生没有将听诊器的胸件暖热再去听诊；在病情告知陈述事实时有时加入主观意见。

2.4 关于满意度的问卷调查情况

调查结果(表1)表明，传统教学组的总满意率(84%)明显低于雨课堂教学组(96%)(P<0.05)。所有被调查的学生认为雨课堂教学法明显激发了学习积极性，还有助于掌握理论知识，96%的学生认为雨课堂教学法可以明显提高医患沟通的能力和提高医患沟通的效率。

表1 两种教学法教学评价

3 讨论

希波克拉底曾说，医生拥有三样法宝：药物、语言和手术刀。然而，在临床实习教学中，课堂大多是理论知识的灌输，鲜有教师在课堂上强调如何提高医学生的语言沟通能力。即使教学中有医患沟通的内容，上课时教师常常是说教一些注意事项，难以培养医学生的沟通意识和沟通能力。

雨课堂是一款微信程序[6]，在临床教学中应用日益广泛。下载雨课堂后，教师可在电脑上制作并上传PPT；学生能够通过扫描或输入邀请码登录雨课堂并完成相关的学习内容。雨课堂可以把课前、课上和课后的多个环节融合在一起，可以让学生反复观看视频并与教师们互动交流，有助于照顾学习接受能力不同的学生[7]。本研究将雨课堂教学法应用到肠梗阻的临床教学中，发现雨课堂教学组学生的平均理论考试成绩显著提高，说明雨课堂能够顺应广大医学生的学习习惯，通过填充碎片化教育加强了知识点的记忆，促进学生知识掌握能力的提高，提升了临床教学的效果。

医患沟通是一门注重实践性的课程[8]，传统教学组的学生在课前不用思考，只依靠课堂听讲，既没有带着自己的问题去上课，也缺乏讨论互动的学习过程，因此医患沟通的教学效果不佳。和传统教学方法相比，雨课堂将原来的“填鸭式”教学转变为研讨式教学，将单一授课转变为互动教学，突出了学生的主体性，强化了医患沟通的实用性。雨课堂将课堂讲授的内容拓展到课下，突破了时间的限制，实现了学员的个性化学习。在学生带着问题学习的基础上，教师结合课件巩固强化沟通的细节和技巧，通过小组讨论、角色表演等方法阐述医患沟通的心得，解答学生提出的医患沟通相关问题，从而高效提升医学生的医患沟通技能。雨课堂的“弹幕式”课堂讨论有利于营造出愉悦轻松的氛围，对性格内向的学生积极参与是一种积极的引导。因此，雨课堂可以最大限度地促进教学相长，有助于帮助医学生培养良好的医患沟通能力。

在教学中，发现学生担心的医患沟通相关问题有很多共性。在今后的雨课堂教学中，有必要针对性地补充新的教学内容。首先，要增加角色扮演内容。通过在模拟的临床环境下学生分别对医生和患者角色的扮演，角色扮演法不但有助于促使学生换位思考，体会患者及家属在求医时的无助与担忧，还有助于参演的学生练习沟通的技巧，也有助于旁观的学生通过讨论与点评提高沟通的能力。其次，要在教学中围绕热点医疗问题加强医学伦理学和医疗法规教育。例如，对于网络上流传的医闹事件进行具体解析，对相关法律政策进行解读；同时邀请在坏消息告知方面经验丰富的一线医务人员讲授医疗不良事件中沟通良好的真实案例，从而引导学生依据法规客观地看待医患不良事件，改善对医疗环境恶化的负面认识。最后，要增加医患沟通技巧相关的教学内容。例如:在语言沟通方面，要善于倾听，并给予引导性的回应，采用“我理解您”等亲近性语言，避免等命令性语言，利用平和、尊重、同情的语气引起患者的好感，利用通俗非专业的语言提高沟通的效率。

在医患沟通的临床教学中，完成教学目标的重要影响因素是学生的学习积极性[9-10]。雨课堂把被动学转变为主动学、把看书学转变为互动学，能够引导学生去主动思考和积极讨论，有助于提高学生的学习主动积极性和培养学生的医患沟通能力。

4 结语

在临床教学中，从实践角度出发，医患关系沟通教学尤为重要。雨课堂教学法在激发学生的学习积极性的基础上，可以显著提高学生医患沟通的能力和效率。因此，雨课堂教学法在提高胃肠外科医患关系沟通教学效果方面有显著优势，值得推广。