基于文献计量分析的我国医养结合领域问题重要性研究*

李海燕，郑文贵**，井 淇，嵇丽红，毕 蕾

(1 潍坊医学院公共卫生与管理学院，山东 潍坊 261053，qdpdlhy@126.com；2 “健康山东”重大社会风险预测与治理协同创新中心，山东 潍坊 261053)

我国已进入老龄化社会，老年人口比例将继续增加。且随着老年人数量骤增，医疗、照护、养老服务需求也大幅增加，但医疗服务碎片化、家庭结构小型化、养老服务单一化等问题综合作用下导致社会医疗、养老服务供需矛盾日益突出，影响经济社会发展与稳定。据预测，我国社会将在2050年进入深度老龄化阶段，到2050年我国60岁及以上人口将会增长3倍左右[1]。到2017年底，全国各类养老服务机构2.9万个，拥有床位714.2万张，仅占60岁以上老年人口数的3%、80岁以上人口数的19%、失能与半失能老年人口的12%；接受养老机构服务的老年人口只有293.6万人，占60岁以上老年人口的1.5%，失能老年人口的8.2%[2]。我国老龄化加速发展还将持续很长时间，对老年服务的需要持续增加。

1 资料与方法

1.1 资料来源

邀请国内23位相关领域专家对前期文献研究形成的我国医养结合领域内24类问题的重要性进行判断，采用自行设计的医养结合领域问题重要性专家论证表作为专家咨询工具。

1.2 研究方法

在前期文献评阅获得24类问题的基础上，进行了两轮专家问卷。第一轮问卷采用多选项选择法，由专家在24类问题中选择认为能影响领域发展的问题，汇总问卷，得到提及比例最高的10类问题；第二轮问卷由专家对10类问题进行打分。

1.3 统计分析

对回收的专家论证表核实后统一编号，使用Excel 2010进行数据录入并计算专家权威程度，确定权重。

2 结果

2.1 医养结合领域问题清单

通过文献评阅和分析，最终得到65类问题，如医养结合发展存在市场机制不健全、市场化不足、各利益相关方参与积极性未全面调动等问题。涉及医养结合领域政策、资金、人力、参与主体等各方面。利用小组讨论等方法先将65类问题进行去重，即将表达意思相近者合并、归类，最终形成28类。根据多次小组讨论、头脑风暴等方法，对28类问题进行提炼、精简，最终将问题归类为24类问题。利用专家咨询法确定最终24类问题清单的科学性和有效性。最后根据卫生系统宏观模型理论，按照“结构、过程、结果”的系统条块，对问题清单中的问题进行分类和归纳，见表1。

表1 医养结合领域问题清单

续表

2.2 专家基本情况

23位专家中正高级职称6人，副高级职称9人，中级职称8人，博士学历9人，硕士学历10人。专业及工作领域包括了卫生政策与管理评价、医学教育、心理健康研究、老年中西医结合治疗、社会政策与社会治理、卫生法学、卫生经济学等。这些专家中，有12人工作时间达21年以上，4人工作时间在11～15年。在所有参加调查的专家中，表示对医养结合服务模式很熟悉的有7人(30.4%)，熟悉的有9人(39.1%)，一般熟悉的有7人(30.4%)。本次研究中，两轮专家咨询各发放23份表格，实际收回23份，回收率为100%，专家对所研究问题的关注程度较好。

23位专家的自评结果如下：其中专家权威程度(Cr)的均数为(0.82±0.11)，最大值为0.93，最小值为0.71。Cr≥0.70 为可接受，专家权威性好。判断系数(Ca)均数为(0.83±0.08)，熟悉系数(Cs)得分(0.80±0.16)。经过计算，W=0.218，P<0.05，有统计学意义。Kendall’s W 协调系数一般在0～1 之间，一般在0.3～0.5 范围内波动。协调系数大，经检验后具有显著性，说明专家意见协调程度好，一致性高，专家评估结果可信可取。

2.3 重要性排序

根据上述问题重要性排序的方法，计算我国医养结合领域10类关键问题的重要性指数，并进行问题重要性排序，见表2。

表2 医养结合领域10类关键问题重要性排序

3 重点问题

3.1 医养结合政策碎片化，贯彻落实不到位

首先，医养结合的发展涉及政府多个部门，但不同部门颁布的政策之间的协调性较差，管理标准化缺失。主要集中在民政、卫生、人社、财政等部门，这些部门由于没有形成明确的责任体系，对医养结合养老模式的运营发展并不能齐心协力，政策分散非常严重，很难形成政策协同作用[3]。其次，政府缺乏对养老机构相关的扶持和保护政策，导致养老机构发展医养结合养老服务模式的积极性不高[4]。例如，政府对养老机构用地不审批或者拖延审批的现象普遍存在。最后，政策贯彻落实不到位、不统一及执行不到位情况时有发生。比如原本应接收参与政府保障的部分失能、贫困老年群体却接收了年龄较小、健康、经济条件较好的人群，导致服务对象错位。

3.2 医养结合所需医疗、护理、照护等专业人员缺乏

医养结合机构内专业医护人员缺乏、专业服务能力有待提升，阻碍医养结合养老服务的发展[5-6]。一方面，由于缺乏完善的薪酬体系、有效激励机制、职称晋升发展机制和渠道，加之受社会地位等传统观念的影响等，医养结合机构很难招到专业医护人才[7]；另一方面，医养结合机构服务能力有待提升。由于专业人员短缺，医养结合机构普遍存在服务人员年龄大、教育水平低、系统专业培训不足等问题[8-9]。

3.3 医养结合归口管理部门权责不明晰，无法形成有效监管

从各地实践来看，医养结合处于“九龙治水”的困境中，各部门之间职责界定模糊，部门交叉重叠[10-11]。医养结合机构若归属民政部门管辖，则老年人入住医养结合机构的床位费与护理费等不能享有医保报销，全部由老年人自行负担；若是归属医疗部门管理，则床位费与护理费虽然可以享受医保报销，但长期住院费用远远超过了医保规定额度。在实际执行过程中，医养结合模式的推行仍然涉及多个部门。政府兜底政策尚未真正落实到位，基层医疗机构的业务收支亏损较为严重，影响了医院开展医养结合养老服务的积极性与主动性，导致医疗机构养老服务动力不足[12]。2018年3月，我国卫生健康委员会成立，在其职责分工中明确提出负责拟订应对人口老龄化、医养结合政策措施。

4 建议

4.1 着力推进医养结合政策衔接与落地

医养结合政策的制定与执行需要多部门和专业的分工与协作，目前，医养结合政策部门分工已然明确，但是部门间有效的协同机制尚未建立。一是建立有效的多部门协同机制，首要任务应成立跨部门的顶层领导部门，建立执行部门间的约束制衡机制；二是建立多学科跨专业的服务团队[12]。医养结合服务主管部门众多，表现在基层就是不同学科工作者分别为老年人提供服务，这些服务或者相互重合，或者都未涉及。反映在政策上也一样，在执行过程中极易政策变形、扩大或者缩小；三是统一政策执行部门的推进力。

4.2 坚持老龄事业和医养产业的良性互动发展

人口老龄化进程加快，老年人的养老服务需求急剧增长，在此背景下，健康养老产业迎来蓬勃发展期。国家优惠政策频出，对养老产业支持力度不断增大。根据全国老龄工作委员会预测，到2030年，我国养老产业规模有望达到22万亿元，未来十到十五年是养老产业快速发展的黄金年代[13]。因此医养产业在积极落实国家政策，推动自身产业升级转型的同时，也要实际结合老年人群多方位需求，研发贴合老人生活需要的产品服务，推动完善养老产业发展环境，推动增加养老产品供给，展示养老产业产品，倡导养老新理念，推动医养产业健康快速发展。

4.3 全面推进老年人社区健康管理服务

社区作为老年人群获得健康服务的始发站，在促进老年人群健康方面发挥着重要作用。因此，社区应该在充分贯彻落实国家政策的基础上，增强自身服务能力，提升养老服务功能。一方面，社区可以增加养老服务数据库、信息平台等设施建设，搭建信息化管理平台[14]。通过信息平台输入社区内老人身体情况基本信息，建立个人电子档案，可定期通知老人体检等事项；另一方面，充分发挥社区已有硬件设备功能，如已经建立的日托中心、活动室等要积极利用，发挥该有的作用。通过经常性的团体活动给予老年人群精神和心理慰藉，提高他们的精神生活质量。

4.4 探索搭建居家养老综合支持体系

调查研究表明[15]，85%以上的老年人倾向于选择居家养老，而选择机构养老的老年人比重仅占6%～8%，这说明，居家养老仍是老年群体养老方式的首选，因此在当前形势下，全面促进居家养老体系发展是解决我国养老问题，保障老年群体生活质量的重要途径。政府应发挥掌舵者作用，一方面积极推进政策体系建设；另一方面加强监督管理；社区要增强运营自主性，积极完善居家养老服务功能，发挥主观能动性；社会企业应该积极响应政策，投资建立居家养老服务中心，多层次满足老年人群需求；非营利组织建立健全专业人员引进及培训等各项制度，促进组织的规范化运营。

4.5 积极建立智慧医养体系

“互联网+ ”的新型行业运作模式通过互联网技术，整合传统行业数据资源，推进传统行业优化升级，打造新型“智慧城市”。如“互联网+公共服务”产生了医院在线挂号等服务平台；“互联网+金融”产生了支付宝、微信移动支付等电子支付方式。因此，这也给医养结合服务模式带来新思路，国家应该紧跟时代潮流，利用“信息数据红利”，积极打造“互联网+医养体系”，产生医养结合全产业链的发展模式，使得“医疗”和“养老”资源的融合发展速度加快，不断向以人为中心的健康管理方向转型升级。