胆总管结石的临床治疗与内镜技术应用进展

天津市西青医院普外科 （天津 300380）

内容提要： 胆总管结石是肝胆外科常见疾病，属于复杂性胆结石，临床治疗难度大，内科治疗无法达到清除结石目的。随着医疗技术及微创技术的发展，内镜下胆总管术式不断更新，并得到广大医疗工作者及患者的认可。本研究针对胆总管结石的内镜手术的应用情况及非手术治疗进行综述，分析其临床特点及不足，以为胆总管结石治疗提供参考。

胆总管结石是指发于胆总管内的结石，属于胆结石中复杂类型，且发生后极易引发胰腺炎，治疗难度较高[1]。胆总管结石分为原发性和继发性两种类型，原发性结石与胆汁淤积和胆道感染相关，继发性结石多为胆囊结石降入胆总管引起的，临床需根据不同特点采取合适的治疗方法[2]。因胆总管负责胆汁输送，结石阻塞胆总管会引起胆汁淤积，累及多脏腑系统功能。研究证明，结石体积越大、数量越多造成的肝胆功能及结构循环越严重[3]。临床建议尽早解除结石，疏通胆总管，促进胆汁流通舒畅，减轻疾病对患者的影响。

1.手术治疗

胆总管结石是复杂性胆结石，内科治疗较为困难，手术是治愈胆总管结石的最有效方法。胆总管结石外科治疗原则是解除梗阻、取净结石、改善胆流通畅、预防感染，以在达到治疗目的的同时减轻手术对患者的影响，降低复发风险。随着医疗技术及内镜技术的发展，内镜下手术逐渐呈多样性发展，临床可根据不同患者的特点选择合适术式，以达到更好的治疗效果。

1.1 胆总管探查术

胆总管探查手术是急症术式，在合并化脓性感染、梗阻性黄疸、胆总管巨大结石患者中应用价值较高。胆总管探查手术包括开腹手术及微创手术两种类型，两者在实施效果、安全性方面存在一定差异。姜庆贺[4]等研究发现，在胆总管结石患者中采用腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）治疗后的结石清除率可与开腹胆总管探查取石术相当，但术后镇痛次数、胃肠功能恢复时间、术后住院时间更短，血清血游离三碘甲状腺原氨酸、皮质醇、C-肽等应激指标水平更佳，围术期应激反应小，术后恢复更快，且具有经济效益。

1.2 内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）

EST是用于不宜解释外科手术治疗的胆总管结石，在结石和狭窄引起胆管及胰腺并发症患者中均具有较高的应用效果，能够在内镜指导下及造影剂辅助下，通过高频电发生器切开乳头括约肌，扩大开口进行胆总管结石取出治疗，不仅疗效显著，还具有微创性好、重复性好、恢复快等优点。周华波[5]等经临床研究发现，在术者操作熟练前提下，采用EST术治疗胆总管结石合并胆道良性狭窄及Oddi括约肌狭窄疗效显著，安全性高，能够减轻手术对患者脂肪酶、血淀粉酶的影响，降低术后并发症发生风险。但EST术会在一定程度上破坏乳头括约肌功能，并会增加胆管炎、肝脓肿、乳头瘢痕狭窄、穿孔性急腹症等并发症发生风险。同时EST不适用于胆总管下端狭窄长度为2cm或以上者，以及肝内胆总管接受伴胆管狭窄者，且结石巨大、术后出现胆管狭窄者需慎用该术式。

1.3 内镜下球囊扩张术（EPBD）

EPBD是在EST术式基础上衍生的一种术式，能够在增强治疗效果的前提下保留乳头括约肌功能，减轻手术对患者造成的不良影响，降低术后乳头瘢痕狭窄、胆管炎等发生风险[6]。王国祥[7]等研究发现，在胆总管巨大结石患者中采用大球囊扩张术（EPLBD）治疗的效果与EST+EPLBD治疗相当，且单用EPLBD更可以简化操作，缩短手术时间，并且能够减轻手术对患者的影响，利于患者恢复。但EPBD术所致高淀粉酶血症及胰腺炎发生发现较EST术少高，这是影响患者恢复的潜在危险，需加以注意。此外，EPBD术因不破坏乳头括约肌，在处理较大结石时会在一定程度上增加取石次数，延长操作时间，增加操作难度。

1.4 内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）

ERCP是微创治疗胆胰疾病的主要手段之一，在胆管、胰腺疾病微创治疗中应用广泛，复杂性胆总管结石镶嵌至胰腺炎中也可适用，并能够保持胆管的生理功能及结构完整性，被临床誉为“二十世纪微创外科的典范”[8]。但造影技术需要应用造影剂，对此类药物不耐受者无法接受此疗法治疗。王安琪[9,10]等临床研究结果显示，ERCP+EST治疗胆总管结石疗效与开腹取石治疗相当，但微创性更好，术中出血量、手术时间、术后黄疸消失时间、肛门排气时间、下床时间、抗感染治疗时间及住院时间均更短，能够减少手术对患者影响，促进患者术后恢复，改善出院前生活质量，且不会增加医疗支出，且更具有经济性。

1.5 经内镜鼻胆管引流术（ENBD）

ENBD是在ERCP技术基础上建立气道的内镜胆道引流法，可有效建立胆汁体位引流途径，从而达到消炎、减压、解除胆道梗阻的目的，且临床操作简便，安全性高。王安琪等研究发现，在老年肝外胆管结石中采用三镜联合经腹置入鼻胆管引流术治疗效果好于LCBDE配合T管引流，两种治疗方法虽然术后胆汁引流量、术后恢复时间、住院时间及并发症发生率基本相当，但会缩短引流管留置时间，减轻手术导致的电解质紊乱，在老年患者中实用性及耐受性更好。

1.6 内镜下机械碎石术（EML）

EML术主要适用于巨大结石、乳头周围憩室，或者结石远端狭窄等取石困难患者，行EST、EPBD等难度较大，极易导致取石失败或结石残留，需二次手术，增加患者痛苦。因此，若出现此情况先行EML术，碎石后再进行取石治疗，降低手术难度，提高结石清除效果。但对于结石质地坚硬或者结石直径过大者，易引起网篮镶嵌或断裂，此时需要采用激光碎石、液点碎石、体外碎石等方法处理，以保障治疗效果。付忠[11]等研究结果显示，在结石直径大于2cm的胆总管结石患者中采用十二指肠乳头小切开术配合EML术治疗能够提高1次取石成功率，减少术后并发症发生率，减轻患者术后痛苦。

1.7 三镜联合治疗

胆总管结石的微创治疗主要基于内镜技术的发展，腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜是用于胆总管结石手术治疗的三种内镜。腹腔镜适用范围最广，基本可用于所有腹腔外科手术；胆道镜主要用于胆管、胰腺等处疾病的诊断及手术治疗；十二指肠镜可用于肝胆、胰腺、十二指肠等处的病变诊断。三种内镜适用范围、成像效果、窥察视野各有特点，联合则可扩大手术视野，全面贯彻病变与周围组织之间的关系。在胆囊结石结合胆总管结石患者中采用三镜联合下LC+LCBDE+ERCP术治疗效果分别好于、开腹手术、腹腔镜联合胆道镜手术、腹腔镜联合十二指肠镜下L手术，并且能够减少失血量、手术时间、引流管留置时间，降低近期并发症发生率、结石残留率，缩短平均住院时间，促进患者恢复。

2.非手术治疗

胆总管结石属于复杂型胆结石疾病，非药物疗法难以促使结石排出。随着医疗技术及微创术式的发展与革新，胆总管结石治疗有效性及安全性得以提升，但不论何种术式均存在结石残留及复发风险，需在术后配合药物持续治疗，以改善胆囊环境，促使参与微小结石排出，降低胆结石复发风险。研究结果显示，在胆总管结石患者外科术后采用胆宁片口服治疗能够改善患者术后胆汁中的菌群紊乱及胆固醇含量，降低结石成石趋势，预防胆结石复发。这也证明在胆总管结石术后联合药物辅助治疗的必要性及有效性。

胆总管结石的发生与胆囊功能具有相关性，而中医疗法的辨证施治理论在各类脏腑疾病、慢性疾病治疗中起到独特作用。经临床研究发现，在胆总管切开取石联合T管引流术后口服疏肝利胆汤能够增强患者肝功能，调节胆汁成分，增加胆汁流量，改善胆道环境，促进结石排出，降低成石风险，提升患者生活质量。

3.小结

胆总管结石是常见胆道系统疾病，临床治疗方法较多，本文诊断胆总管开放术式、内镜下微创术式的有效性、安全性等进行综述，发现其各有优缺点及适应证，临床可根据患者具体需求选择合适术式。胆总管结石患者多因出现疼痛、黄疸或发热等症状就诊，但在急性期明确结石数目、位置较困难、胆道系统病理改变较困难，此阶段不宜进行手术处理，需进行内科保守治疗，待控制症状后再进一步明确诊断，全面掌握手术适应证，从而选择最佳术式，减轻疾病及治疗对患者的影响。此外，内镜下手术是目前治疗胆总管结石的主要手术类型，也是胆总管结石微创治疗的基础，临床还需不断发展内镜技术，以为提高手术有效性及安全性提供更好的技术支持。