基于电子病历系统的病历质量管理探讨

庄碧波

病历管理质量指的是对病历质量的控制和指导，对医院的发展有重要作用，现如今随着医疗技术的不断发展，传统纸质病历已经淡出视野，各级医院逐渐开始使用电子病历系统，所以基于电子病历系统实现对病历质量的有效控制变得尤为重要[1]。并且病案信息是医院的重要组成部分，对医院的医学技术记录、疑难杂症的治疗及疾病研究的最新进展有重要作用[2]。现如今随着我国医院现代化发展步伐的逐渐加快，医院自动化、信息化、数字化病例系统对于医院的发展有重要作用。将病案信息技术应用于医院工作中可有效提高医院工作效率及工作质量，基于此，本文对病案信息技术在医院工作中的应用进行分析。

1 传统纸质病案的不足之处

在信息化技术没有得到广泛应用之前，医院病案室中的档案主要为纸质档案，对纸质档案进行分类、汇总、管理和建档的环节，因为工作人员的工作量较大以及疏忽大意等因素，导致病案室病历管理具有较高的难度系数，在这一环节中，全部病历信息都需要工作人员通过手动录入的方式进行分类、归纳、记录和建档，不仅会为工作人员增加较大的工作量，还会耗费大量的时间及财力，进而导致很多工作无法有序开展，有效进行[3]。并且一些患者的病历资料存在较多的病情检验报告，在进行归纳和分类的过程中极可能发生漏贴、错贴等不良情况[4]，或者在归类整合的过程中因为纸质档案中报告具有一定的差异性，导致病理检查报告储存具有一定的难度，所以进一步导致病案室管理病历档案出现一系列问题。

2 电子信息化病案的应用

2.1 模板的应用

医院的信息科都具有相应的模板，与科室特点结合建立模板，通过病案室审核后应用于临床。模板的应用可实现书写病历的规范性，减少错误的滋生，并且节约了大量的时间[5]。医护人员也可以将更多的时间和精力放在门诊和手术上，病案的归档及时性得到了提高。

2.2 组套的引用

医生可以与患者情况相结合自行设计组套，因为同一病历的反复出现，所以不需书写相同病历，不仅能够规避错误的滋生，又能够减少工作量，提高了医护人员的主动性[6]。

2.3 未完成工作提醒

如果医生某项工作还未完成，那么提示窗口任务颜色为红色，如果完成则为蓝色。通常医生工作量较大，有时会忘记事情，这样的提示能够帮助医生进行避免错误。例如病程记录书写超时、手术记录未在当天完成等。

2.4 控制必填项

使用不同颜色的模板将必填项标出，例如过敏史，如果未填写则无法保存，这样可有效避免漏填问题的发生[7]。

2.5 病案的修改

医生每对病案修改一次，系统都会生成相应记录，主要内容为修改时间、修改人，并且有效保存修改前的病历，这样能够有效避免医生对病历乱改乱填的现象。

2.6 病案的检查

在电子病历系统的帮助下管理人员能够高效管理病历质量，通过系统的多种信息化功能，如数据分析、数据统计和系统预警等，能够了解医护人员是否按时按量完成相关工作。同传统的抽查方法相比，病案信息技术的使用具有更高的时效性[8]。

2.7 在线提醒

病案信息技术还具有在线提醒的功能，从系统中自动弹出窗口，提醒医护人员患者用药情况等，确保了临床治疗的安全性和有效性。

2.8 专用编辑器的应用

实现录入格式的专业化、标准化和系统化，能够使病历书写更加规范和全面，为医生书写病历提供了极大的便利，有效降低了其错误率，提高病历的质量。

3 讨论

随着科学技术的不断进步，现如今社会已经进入了信息化时代，信息技术被广泛应用于各行各业，医学行业对于信息技术的应用也变得愈发广泛，并且发挥着十分重要的作用。病案信息技术能够实现对医学资源的充分利用。将病案信息化技术应用于医院并建立相应的电子病历系统，工作人员只需通过对相关信息检索便能够迅速、便捷地查询到所需要的医案资料，大大提高了病案信息的使用有效率，并且该项技术能够为医学科研提供更加完整、准确的资料。随着病案信息技术的日益完善，各级医疗机构对病案信息进行查阅和检索也变得愈发便利，工作人员完全能够依据相关研究内容在系统中选择性搜索所诉病案信息详细资料，具有全面性和完整性。并且病案信息技术使医院的信息管理向着规范化、科学化、现代化的方向发展，不仅切实提高了病案信息管理能力，更是增强了相关信息资料的准确性和完整性。

病案信息技术的另一作用便是跟踪及随访医疗科研项目。传统模式下工作人员跟踪医疗科研项目的主要形式为信访、电话、家访等，耗费时间与精力，可能还得不到正确的结果[9]。但是病案信息技术的广泛应用改善了这一情形，它可以通过患者后续康复指导及复诊信息将医案结果直观、全面地显示出来。工作人员能够通过病案信息技术加强对患者病情的了解，并展开跟踪随访，及时得到准确的信息，省时省力[10]。除此之外，病案信息技术还能够实现对医疗质量的监督和评估，将业务能力及服务水平直观、全面地展现出来。因为病案信息的主要内容包括患者疾病出现情况、治疗具体情况，是一种全纪录档案。能够将业务能力直观体现出来，除此之外，通过对病案信息技术能够了解医护人员在治疗过程中对相关医疗规定及政策的执行状况，并且医院开展质量监管工作时也能够通过病案信息技术完成。该项技术能够详细、全面地检查病案内容，及时、有效地对医院工作中存在的问题进行分析，并制定相关的解决措施，为医疗质量提供强有力的保障[11]。最后，还需要提高工作人员的综合组织，任何技术都需要人员实现，并且对人员具有较高的要求，特别是如信息技术这样的先进技术。因此要想切实提高医院病案资料质量，加强专业化人才队伍建设十分重要。首先要即强队工作人员的培训，通过理论学习使其了解和掌握信息技术的特点及使用防范；其次应进行实践训练，强化工作人员的操作能力，使其能够全面掌握技术的使用方法[12]。

综上所述，将信息技术应用于病历质量管理中能够为资料的分类、存储、总结、查询提供便捷，并且大大提高了医院工作效率，保证了医院的质量，推动医院的良性发展。