辅助生殖技术对单胎妊娠不良围产期结局的影响

庞亚勇 郑梅玲

山西医科大学第一临床医学院(太原，030000)

辅助生殖技术(ART)是指对精子和(或)卵细胞进行的一系列体外或体内操作，包括人工授精、体外受精-胚胎移植(IVF-ET)、卵胞浆内单精子注射(ICSI)、胚胎植入前遗传学诊断和筛查(PGD)、配子移植等。尽管ART已成功治疗不孕症，且大多数都能分娩出健康活产儿，但人们也开始越来越关注ART治疗的安全性及其对母婴健康的影响。本文就ART常规技术与单胎妊娠不良围产期结局进行综述，以便更好的为患者提供咨询及治疗。

1 控制性超促排卵(COH)与不良围产期结局

IVF-ET技术的适用人群主要为子宫内膜异位症、输卵管不孕症、原因不明的不孕症及排卵异常的不孕症患者。在IVF-ET治疗中，获得卵子是关键。COH作为IVF-ET治疗过程中一个重要环节，对提高IVF-ET成功率发挥了重要作用。孕产妇及其子代的围产期结局和远期安全至关重要。大量研究证实了IVF-ET中常规应用COH的有效性及合理性，在其提高获卵数及妊娠率的同时确可增加卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生率，OHSS是COH治疗中发生的一种严重的医源性自限性疾病。研究表明，COH的不同治疗方案、不同促排药物的使用及其并发症OHSS，均可能影响单胎妊娠孕产妇及子代健康[1-2],导致试管婴儿代谢异常和出生缺陷等的风险增加。有研究发现，COH治疗后并发OHSS的单胎妊娠孕产妇由于OHSS已影响卵子质量，致胚胎发育不良从而出现胎膜早破，进一步造成早产(PTB，妊娠<37周)，而PTB儿往往导致低出生体重(LBW)[3]。考虑通过使用促性腺激素释放激素(GnRH)拮抗剂代替GnRH激动剂抑制垂体，以及使用GnRH激动剂触发人绒毛膜促性腺激素(hCG)促进卵母细胞成熟可降低OHSS发生率，从而减少不良妊娠结局[1]。

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近年一项meta分析结果显示，与未经卵巢刺激的IVF-ET妊娠相比，通过COH的IVF-ET妊娠，发生PTB(OR=1.27，95%CI 1.03～1.58)及 LBW(OR=1.95，95%CI 1.03～3.67)的风险都较高[4]。而另一项关于COH对PTB和LBW风险影响的大型研究,除了证明COH在IVF治疗中的有效性外，发现在调整潜在混杂因素后，PTB(aOR=1.43, 95%CI 0.91～2.26)和LBW(aOR=1.58, 95%CI 0.96～2.58)的风险在促排卵和未促排IVF周期之间无显著差异，而与COH的获卵数存在关联，与拥有10、15个卵母细胞的女性相比，拥有20个卵母细胞的女性患PTB和LBW的风险明显更高，而拥有3个(卵巢反应差)和4个、9个卵母细胞的女性不良妊娠结局的风险没有增加[5]。相似研究发现，只有在卵母细胞数量非常多时(>20个)才可能增加PTB和LBW儿的风险[6]。可能与多个排卵影响卵子质量相关，导致卵母细胞形态及发育潜能异常，使染色体数目等遗传学改变导致子代出生缺陷(如21三体综合征)发生率增高有关[2]。还有研究发现，COH可导致卵母细胞的甲基化和基因印记表达模式的异常等表观遗传学改变，损伤卵母细胞发育能力和(或)子宫环境[7]。在ART治疗中，COH常规应用的超排卵激素在体内产生超生理剂量，干扰内源性类固醇激素，子宫内膜发育与胚胎发育无法协调，在影响卵泡形成和成熟的同时干扰子宫内膜的容受性，影响胚胎的正常着床,进而导致IVF-ET胎盘异常，引起PTB等不良围产结局[8-30]。使用安全的COH方案、避免卵巢过度反应及监测并控制排卵数量是非常重要的，可减少围产期不良妊娠结局的发生。与上述研究不同的是，Magnusson等[9]的一项针对促排后卵母细胞数作为连续变量进行分析的回顾性队列研究发现，PTB、LBW、出生缺陷及围产儿死亡等不良新生儿结局与IVF中COH的获卵数无关，即使获卵数达到20个，但与前置胎盘(aOR=1.021, 95%CI 1.005～1.037)的发生显著相关，并认为一种可能的解释是，之前的研究[6]由于数据缺乏而未对重要的混杂因素如吸烟等进行调整，吸烟是众所周知的PTB和LBW的风险因素，这可能影响了他们的结果。该研究还发现获卵数与严重OHSS发生率成正相关，严重的OHSS、不孕病因(多囊卵巢综合征)与PTB、极早产(VPTB)以及小于胎龄儿(SGA)之间存在独立联系。关于COH获卵数对PTB和LBW风险的影响仍需要进一步验证。

2 ICSI、IVF与不良围产期结局

ICSI是在阴道超声介导下取出卵子，再将单精子注射至卵母细胞质内的技术，该技术在全球范围内的使用不断增长，且已成为治疗男性不育最有效的方式，其最初用于治疗严重的男性因素不育，但现在也用于治疗轻度男性因素不育、混合不育、原因不明的不育和受精失败等。与此同时，ICSI的广泛使用是否带来子代围产期风险也引起了越来越多的关注。丹麦的一项全国性队列研究显示：采用睾丸或附睾穿刺获得精子的ICSI与通过自然射精获得精子的ICSI、常规IVF及自然妊娠(NC)单胎相比，发生PTB、LBW儿、围产儿死亡等子代不良围产期结局和总先天性畸形(包括收集的所有相关畸形、染色体畸变、印记相关疾病等)发生率均无显著差异；例外的是男性子代的先天性心脏畸形率、隐睾率显著增加(P<0.001)，且与男性因素不育的严重程度相关[10]。一个可能的解释是父亲(精液质量下降)和其男性子代(隐睾)具有相同的生殖功能障碍易感基因，精子来源或男性不育的原因与新生儿出生缺陷没有显著相关性。也有研究显示ART，尤其ISCI与单胎妊娠新生儿出生缺陷相关，有3个因素与可能导致出生缺陷的ICSI相关：所选配子中的染色体异常；促排药物的使用；体外操作应激等过程中配子遗传学及表观遗传学的改变[11-12]。因避开某些自然选择屏障，可能会破坏卵细胞并将外来物质(如培养基)引入细胞内等。有研究认为将这种高风险完全归咎于ICSI本身似乎有些牵强，因为在体外和模拟程序中，患者疾病和ICSI的适应证也可能与出生缺陷高风险相关[12]。在研究出生缺陷时存在一些定义、数据来源等及方法上的局限性，且大多数早期研究的样本量较小，不足以评估出生缺陷率的差异，有待深入研究。一项最新的包括了来自世界各地52项队列研究的18万多例ART单胎妊娠的meta分析显示：相较于自然妊娠单胎，ART中IVF单胎PTB 10.8%(95%CI 9.0～12.8)和LBW 10.3%(95%CI 7.8～13.5)与ISCI单胎PTB 9.2%(95%CI 7.7～11.0) 和LBW 7.7%(95%CI 6.4～9.2)的发生风险均较高，当将ICSI与常规IVF单胎妊娠比较时，同大量研究发现，ICSI单胎PTB、LBW及围产儿死亡率风险相似[13]。

对于卵巢无反应、反应差及卵巢早衰等患者，选择卵母细胞捐赠(OD)助孕是有效且必然的趋势，获得卵母细胞的数量、质量、胚胎质量很大程度上决定了ART治疗的成功与否，即生出一个健康的活产儿[23-24]。一般情况下年轻的女性，其卵母细胞的质量也相对较高。OD已成为高龄女性自体胚胎移植的一种替代治疗方法且成功率较高。有研究显示，与自体胚胎移植(IVF-AO/ICSI-AO)单胎妊娠相比，不管供卵胚胎移植(IVF-OD/ICSI-OD)的受体孕产妇是否为相对年轻且处于最佳健康状况，其妊娠期高血压疾病的患病率都较高[25-26]。考虑导致此结果的原因除了受体女性的年龄因素，还可能与胎儿产生的外源性抗原的免疫适应不良相关[27]。而妊娠期高血压疾病也往往会造成孕产妇及其子代更多围产期不良结局(如胎盘早剥、早产等)的发生。

覆盖前的竹林管理，施肥量与冬笋型竹林相同。第2年覆盖的竹林，在覆盖物清理时，施入有机肥3 000～3 500 kg/667 m2，竹笋专用配方肥50 kg/667 m2。于7月中旬至8月中旬底，每月追施竹笋专用配方肥1次，每次的施肥量为25 kg/667 m2。在第2次翻耕时，施配方肥100 kg/667 m2。

3 囊胚、卵裂胚移植与不良围产期结局

对于新鲜或冷冻胚胎移植哪种方式更能提高妊娠成功率、降低对孕产妇围产期及子代近远期不良影响已成为近来最有争议的话题。最近的一项系统评价和累计荟萃分析结果证实，与新鲜胚胎移植相比，冷冻胚胎移植后的单胎婴儿PTB(RR=0.90; 95%CI 0.84～0.97)、LBW(RR=1 0.72; 95%CI 0.67～0.77)、SGA(RR=0.61;95%CI 0.56～0.67)的风险较低较小，但妊娠期高血压疾病(RR=1.29; 95%CI 1.07～1.56)、大于胎龄儿(RR=1.54;95%CI 1.48～1.61)及巨大儿(RR=1.85;95%CI 1.46～2.33)的风险增加,两组在先天畸形和围产期死亡率方面无差异[19]。同大量研究结果证实，冷冻胚胎相较于新鲜胚胎移植似乎有更好的妊娠结局[14-15]。然而很多研究发现，冷冻胚胎移植降低PTB率的同时还增加单胎新生儿出生体重或巨大儿(出生体重>4000g)的风险[20-21]，这可能与冷冻胚胎形态学评价、卵裂球复苏、发育速度及胚胎的损伤情况相关，但仍需开展大样本的实验提高论证强度[22]。除了玻璃化冷冻技术导致新生儿出生体重增加，也不排除其他潜在因素，如潜在的母性特征、精神心理状况及生活方式等引起。对于冻胚移植导致巨大儿风险增加的原因尚不清楚，仍需进一步研究。总之，与鲜胚移植相比，冻胚移植总体而言具有更好的围产期结局，其机制尚不清楚，可能的原因有：①新鲜胚胎移植的周期中卵巢刺激超过生理激素水平；②冷冻胚胎移植对卵巢刺激甚微或没有刺激，对胚胎植入、胎盘形成及胎儿的生长发育具有积极影响；③胚胎冷冻保存和解冻过程已清除了质量差的胚胎，留下了高质量的胚胎，从而围产期结局相对较好。

综上，相较于卵裂胚移植，囊胚单胚胎移植可能增加PTB及MZT等风险，对于新生儿出生缺陷的风险尚存争议。在进行单胚移植时，囊胚移植的优势包括胚胎与子宫内膜之间有更好的同步状态，更有效地选择具有更好发展潜力的胚胎，更高的着床率和妊娠率，以及更少的多胎妊娠率等。随着选择囊胚移植的增加，在胚胎培养时可以鼓励选择性单胚胎移植，从而减少多胎妊娠率，降低妊娠期不良围产结局。

以上结果提示，下调他莫昔芬耐药细胞中PGRN的表达可以抑制细胞增殖和凋亡相关蛋白的表达，并增强耐药细胞对他莫昔芬的敏感性。

4 新鲜、冻融胚胎移植与不良围产期结局

囊胚移植是指试管婴儿中将培养至囊胚期阶段的胚胎植入宫腔的过程。为了筛选出更优质的胚胎及降低多胎率，囊胚移植在近10年来得到了广泛应用。这也意味着临床医生及不孕不育症患者会越来越关注经囊胚移植妊娠后的子代围产期结局及近远期影响。最近Wang等[14]的荟萃分析显示，囊胚移植后单胎妊娠发生PTB风险高于卵裂期移植(RR=1.11, 95%CI 1.01～1.22)，且先天性畸形的风险是经卵裂期胚胎移植的1.29倍(aOR=1.29，95%CI 1.03～1.62)，与冻胚移植相比，接受新鲜胚胎移植的患者有很高的PTB风险(RR=1.16, 95%CI 1.02～1.31)。另一项荟萃分析也显示同样的结果，囊胚移植后单胎妊娠发生PTB的风险较高，且出生缺陷的风险(aOR=1.29, 95%CI 1.03～1.62)也可能增高了[15]，但需要进一步的研究来证实这一发现，并确定出生缺陷风险增高的原因。而另一项回顾性研究发现卵裂胚移植发生PTB的风险高于囊胚移植，考虑可能与卵裂期移植的胚胎数多有关[16]，这一结论值得进一步深究。还有研究发现，与卵裂期移植相比，经囊胚移植单胎的围产期死亡率和胎盘并发症的风险更高[17]。但有学者认为囊胚移植在移植胚胎数较少的情况下不增加胎儿畸形的风险及围产儿死亡率[16]。最新的一项对2001—2017年5月的研究进行的荟萃分析证实，与卵裂期胚胎移植相比，囊胚移植与较高的单卵双生子(MZT)(OR=0.37, 95% CI 0.22～0.60,I2=75.2%)风险相关[18]。MZT的危险因素包括受精方式、是否使用卵巢刺激、辅助孵化及培养基成分等。而 MZT与PTB、胎儿死亡和宫内生长受限的高风险有关。

5 卵母细胞捐赠(OD)与不良围产期结局

综上，与自然妊娠相比，ART治疗后单胎妊娠发生PTB和LBW的风险更高，父母的年龄、潜在的低生育能力等特征，以及ART技术本身都可能对ART的子代造成不良结局。而与常规IVF相比，ICSI治疗后有更好围产期结果的，一个可能解释是，在ICSI治疗中的女性通常可能比接受常规IVF治疗的女性具有更良好的生殖健康状况。

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除了导致妊娠期高血压疾病高风险，大量研究证实OD使PTB、LBW等不良围产结局风险也明显增高。来自英国的一项大型的包括4248例IVF-OD和95844例IVF-AO单胎妊娠的队列研究发现，当矫正年龄这一混杂因素后，IVF-OD妊娠发生PTB的风险是IVF-AO的1.56倍(aOR=1.56，99.5%CI=1.34～1.80)，发生LBW儿的风险是IVF-AO后妊娠的1.43倍(aOR=1.43，99.5%CI 1.24～1.66)[28]。最近的一项系统回顾和荟萃分析研究比较了IVF-OD和IVF-AO单胎妊娠围产期和产妇结局，结果显示IVF-OD可导致妊娠期高血压 (OR=2.63, 95%CI 2.17～3.18)、子痫前期(OR=2.64; 95% CI 2.29～3.04)、重度子痫前期 (OR=3.22，95%CI 2.30～4.49)、PTB(OR=1.57; 95%CI 1.33～1.86)、LBW(OR=1.25, 95%CI 1.20～1.30)高风险。但经调整子痫前期后，PTB或LBW的风险没有显著差异[29]。IVF-OD患者被认为是一些不良围产期结局(如妊娠期高血压、子痫前期)的独立危险因素，免疫和激素异常可能导致这种结果，故建议单胎移植，从而降低多胎妊娠不良围产结局的发生率。

综上，与IVF-AO/ICSI-AO相比，IVF-OD/ICSI-OD治疗可增加单胎妊娠妊娠期高血压疾病、PTB、LBW等围产期不良结局风险，而降低妊娠期高血压疾病的发病率，可减少OD治疗后子代围产期不良结局的发生，提示对IVF-OD/ICSI-OD孕产妇需加强对高血压疾病发展的前瞻性咨询和产前密切监测，而且需要将进一步的研究重点放在ART-OD妊娠期高血压疾病发病的病理机制上。

6 PGD与不良围产期结局

PGD是指在IVF/ICSI-ET的基础上进行遗传学筛选或诊断，从而选择一定遗传学特征的胚胎植入母体。胚胎植入前的遗传学诊断包括在卵裂期或囊胚期对胚胎进行活检，已有相关研究探讨了该操作是否会影响围产期结局。其中一项研究发现，与常规IVF/ICSI相比，胚胎植入前的遗传学检测手段并不会增加PTB(aOR=0.66，95%CI 0.45～0.98)及LBW(aOR=0.58，95%CI 0.38～0.88)的风险[30]。ART治疗后出现的不良妊娠结局可能与潜在的不孕因素本身及ART导致的胚胎特异性表观遗传修饰的改变等相关。该研究未对不孕症夫妇的生活方式、体重、吸烟、孕期病史等进行调整，且无论是胚泡活检还是滋养外胚层活检均无关于胚胎活检阶段的信息，PGD中进行的胚胎活组织检查等干预措施是否影响围产期结局值得进一步研究。

7 展望

大量研究得出结论，ART治疗的相关围产期结局是相对安全。单胚移植的使用人数的增多，避免了多胎妊娠导致的不良产科结局，这是近年来出现较好结果的主要原因。在对ART中的胚胎进行选择性冷冻时应谨慎，因为在冻融胚胎移植后妊娠高血压疾病、巨大儿的风险似乎增加了。目前还不清楚其原因，以及对后代未来健康风险的影响。因此，冻融胚胎移植应在特定的情况下使用，如有OHSS高风险、需保留生育能力或在随机实验的背景下使用[19]。对于不必要的ICSI使用越来越多的现象，其导致单胎妊娠子代出生缺陷的风险现仍存争议，在进一步研究能够证明其安全性之前，ICSI应主要用于男性因素不育。此外不同于自然妊娠，ART所涉及的额外的胚胎操作和体内外应激、不孕不育症患者潜在的不孕因素等都有可能造成配子及胚胎遗传学或(和)表观遗传学的改变，从而降低配子及胚胎质量，并影响着床及胎盘功能，进而导致PTB、LBW等围产期不良结局、子代出生缺陷及可能的远期不良影响[31-32]。出于伦理原因，即自然孕育的健康胚胎不能作为人体研究的对照，且第一个试管婴儿40年前才出生，ART对人类的远期影响尚不清楚。

综上，应综合考虑ART常规应用与不孕症孕产妇围产期不良结局的关系，以及应用该技术后绝对风险的增加程度，为患者提供可靠咨询，加强孕期管理，减少妊娠期高血压疾病、PTB等围产期不良结局的发生及患者的心理压力。随着ART的发展、新技术的不断引进，其对于子代的近远期影响仍需更进一步探索研究，对ART治疗后子代进行持续监测、不断改进ART技术水平等提高胚胎质量和后代健康。