“互联网+”医疗服务纳入医保支付后的风险及管控建议

■ 崔文彬 顾松涛 寸待丽 张 胜 于广军

近年来，我国出台了一系列政策措施促进互联网与医疗健康深度融合发展。2018年4月28日，国务院办公厅印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，鼓励医疗机构运用“互联网+”优化现有医疗服务，并鼓励发展互联网医院，拓展实体医疗机构业务范围和服务半径。但作为新事物，参与主体多、涉及领域广，隐私安全风险高[1]，缺乏相应的界限划分和行业准入规定。因此，我国在2018年9月出台了《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》和《远程医疗服务管理规范（试行）》文件，来规范互联网诊疗活动，推动互联网医疗服务健康快速发展，保障医疗质量和医疗安全。

1 “互联网+”医疗服务纳入医保支付后的益处

“互联网+”医疗服务因自身具有很多特点和优势，如方便快捷、服务广泛，跨时空均衡配置医疗资源，提高医疗服务供给与需求匹配度，线上积累的医疗大数据又可用来更好地支撑临床决策等，所以国家层面大力提倡发展互联网医疗。最近几年，我国宁夏、贵州、四川、江苏等省份积极探索互联网医疗服务，先后推出了一系列政策措施来促进互联网医疗服务的开展，也在全国范围内率先出台了互联网医疗服务的价格收费标准，个别省市还将互联网医疗服务纳入了医保支付范围。2019年8月30日，国家医保局发布了《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》，明确提出符合条件的“互联网+”医疗服务，按照线上线下公平原则配套医保支付政策。“互联网+”医疗服务纳入医保支付后，将会在很大程度上促进线上诊疗服务的开展，推动医疗服务模式从“以医生为主导”向“以患者为中心”转变[2]，无论医生还是患者，无论医院还是企业，都能从中受益。

首先，对医生来说，在不离开体制的情况下，可以在互联网医院上灵活执业，医疗服务效率会得到提升、诊疗工作环境也将得到改善。其次，对患者来说，足不出户就可以方便地通过互联网医院进行远程问诊，不仅能够提升就医的便捷性和感受度，而且能够促进优质医疗资源下沉到基层[3]，使身处偏远地区的患者也有机会享受到北上广等大城市优质医疗资源，看得上知名专家。再次，对医院来说，“互联网+”医疗能够有效发挥实体医疗的补充作用，可以扩大患者来源，做优存量同时做大体量，使医疗服务更加惠民,解决医疗资源总量不足、分布不均衡的难题。此外，对企业来说，“互联网+”医疗服务纳入医保支付后将会带来非常可观的市场前景，特别是为互联网医院和互联网医疗提供技术和基础设施的公司、连锁药店及批零一体化分销企业、市场化终端业务流通企业、以及医疗第三方服务机构等，都将从中获得回报。

2 “互联网+”医疗服务纳入医保支付后的风险

“互联网+”医疗服务很好地契合了国家医改中分级诊疗、紧密型医联体、优质资源下沉等相关政策。将符合条件的“互联网+”医疗服务项目纳入医保报销范围，会更好地实现优质医疗资源跨区域流动、促进医疗服务降本增效和公平可及、改善患者就医体验、重构医疗市场竞争关系[4]。“互联网+”医疗服务纳入医保支付，将成为现有医疗体制的有效补充，有利于智慧化解决老百姓看病难问题，使优质医疗资源有效下沉，推动构建有序的分级诊疗格局，还有助于构建医疗大数据应用模型，通过服务模式的创新来拉动整个医疗服务产业的发展，推动“智慧医疗”以及“智慧城市”建设。“互联网+”医疗服务在发挥积极作用的同时也存在一定的风险和挑战，所以必须要进行有效防控和应对，从而促进“互联网+”医疗健康可持续发展。

2.1 医疗质量和患者安全风险

“互联网+”医疗服务和传统医疗服务一样需要把医疗质量和患者安全置于首位。传统医疗服务是在医疗机构内由医务人员当面调查了解患者病史、亲自对患者进行检查，然后对病情做出诊断并实施治疗，而互联网诊疗服务是将线下医疗服务转到线上开展，医务人员在互联网平台上不可能亲自检查患者，只能通过问诊来做出诊断和治疗建议，诊疗的准确性势必会受到影响，可能增加患者误诊风险。在通过互联网平台进行远程会诊时，不同医疗机构医务人员的业务水平和认知能力存在差异，看问题的角度也不一样，所以对患者诊疗方案的理解可能不一致，将直接影响到诊疗方案的执行质量和效果。另外提供互联网医疗服务的执业人员是否具有资质、诊疗行为是否规范、处方是否合理等，都会对医疗服务质量和患者人身安全带来较大影响，如果监管不到位，在互联网诊疗活动中会很容易发生医疗损害责任风险。

2.2 医疗信息和隐私泄露风险

“互联网+”医疗服务纳入医保后，伴随着越来越多的患者接受互联网诊疗服务，网络上将会积累大量的医疗数据，而数据安全和隐私保护是急待解决的问题。在互联网医疗环境中，患者的个人隐私全是以信息的形式呈现，信息化和数字化的痕迹能够暴露个人隐私，在现有法律制度中，国家对数据的保护、对医疗信息的保护、对个人隐私的保护，都是碎片化的规定[5]，只有实质性的立法而没有形式上的立法。医疗大数据安全主要包含数据本身的安全、个人信息的安全和隐私的安全，其中隐私泄漏问题尤其严重[6]。医务人员和信息技术人员是最容易获取医疗数据的两类人群，他们的数据安全和隐私保护意识比较薄弱。一方面，医务人员往往看重医疗技术进步和学术交流，却忽略了患者医疗信息隐私泄漏的风险；另一方面，信息技术人员具备很高的信息操作水平，并且对虚拟空间有着强烈的好奇心和探索兴趣，加上互联网所承载的信息又是开放性的，如果行为边界感和道德感不强，则很容易发生越界甚至做出违规违法的行为，造成患者个人隐私泄露。

2.3 医患道德和医保基金风险

“互联网+”医疗服务将看病过程简化，提高了医疗服务的可及性和便利性。纳入医保报销政策后将给予更大的支持和引导，医疗机构可以拓宽服务范围、扩大患者来源，患者不仅就医更加方便，而且有了医保报销个人负担也减轻了，但是在信息不对称的环境下，医患双方容易发生道德风险[7]，很有可能引发更多的无效医疗服务，造成资源滥用，降低医疗服务效率。一方面，对于互联网医疗服务提供方来说，容易出于经济利益而为患者提供过多甚至不必要的服务，发生强制服务、分解服务、重复收费、加收费用等过度医疗甚至欺诈骗保行为；另一方面，对于互联网医疗服务需求方来说，由于纳入医疗报销,个人实际承担的医疗费用明显下降，患者就诊时自己付费很少，增加了个人过度利用医疗服务的动机，这样容易发生过度消费，增加医疗卫生费用支出，导致资源配置效率低下。无论医方道德风险还是患方道德风险，有时医患双方道德风险具有叠加效应，致使医疗费用发生不合理过快增长，严重影响医保机构的成本控制，给医保基金带来巨大的安全风险。

3 “互联网+”医疗服务风险管控措施与建议

3.1 通过制度标准建设规范“互联网+”医疗服务开展

目前国家尽管已经出台了互联网诊疗服务管理办法，但需要尽快制定互联网医疗服务质量标准、业务规范和安全标准，建议发挥行业协会作用,制订互联网医疗管理制度和质量控制标准[8],严格落实质量管理责任和要求,对互联网诊疗行为的规范性、合理性进行质量控制,促进互联网医疗质量持续改进,保证患者人身安全。同时，互联网医疗数据的采集、传输、储存、获取、应用、转让等一系列问题也需要尽快立法加以规范，明确数据权属，确保数据安全，防止患者医疗信息和个人隐私泄漏。为规范“互联网+”医疗服务持续健康发展，建议将互联网医疗服务纳入当地医疗质量控制体系，并将互联网医疗相关服务成效纳入卫生管理部门对实体医疗机构的绩效考核和医疗机构等级评审中，开展线上线下一体化监管。还可以依托医疗机构、医学科研院所、企业联合建立“互联网+”医疗服务质量控制中心，加强互联网医疗服务全流程监管。此外推进网络可信体系建设，对开展互联网医疗工作提出高要求、设置高门槛，这样有利于确保医疗质量和医疗安全，维护患者的合法利益。

3.2 借助信息化手段加强对“互联网+”医疗服务监管

建立省级“互联网+”医疗服务监管平台，用信息化手段加强对互联网医疗服务的监管，保证医疗质量和医疗安全底线。医疗机构开展互联网医疗服务，要求必须全程留痕、可查询、可追溯，同时保证访问、处理数据的行为可管、可控，开放数据接口，与省级互联网医疗服务监管平台对接，使医疗监管部门可以通过监管平台在互联网诊疗的事前、事中、事后3个阶段对医疗机构、执业人员、处方、诊疗行为、患者隐私保护和信息安全等内容进行监管，实现实时、全过程、全方位防护。患者在网上接受诊疗服务前，监管平台对提供服务的医疗机构的业务范围进行监管。在诊疗服务过程中，对执业人员资质及其诊疗行为和开具的处方进行全程监管，平台还可以通过预警及时干预违规行为，保障医疗安全。在诊疗服务结束后，监管部门可以通过数据分析，来判断该次互联网医疗服务行为是否符合规范、医疗质量是否达到要求。另外，所有开展互联网医疗服务的医疗机构和互联网医疗服务平台需要及时将诊疗数据向区域医疗信息化平台进行传输和备份，满足行业监管要求。

3.3 设置医保控制总额引导“互联网+”医疗服务发展

通过合理设置医保费用控制总额来支持并正确引导医疗机构开展“互联网+”医疗服务。医保部门对医疗机构监管最主要的手段之一是医保总额预付。既然国家卫生健康委发布的《互联网医院管理办法（试行）》中明确了互联网医院是一所医疗机构，那么对其设置医保总额理所应当。具体监管路径也将一分为二：（一）作为实体医疗机构第二名称的互联网医院，这部分将不会设置单独的医保额度，而应与实体医疗机构医保总额合并处理；（二）依托实体医疗机构独立设置的互联网医院，这部分互联网医院的医保额度设置应由实体医疗机构与独立设置的互联网医院协商解决。这样合理设置医保总额控制目标，可以从全局角度和机制上防止医患双方道德风险导致的过度医疗和医疗费用不合理快速增长，促进互联网医疗服务健康发展的同时，降低了医疗资源过度消耗和医保基金滥用的风险，保障了医保基金安全。

3.4 运用现代信息技术管控“医联网+”医疗服务报销

互联网、大数据、云计算等现代信息技术的快速发展，也助力了医疗保障制度的发展。智能监控、大数据分析、医保移动支付等现代信息技术正在不断应用于医保管理服务中，有效提高了医保的治理能力，加大了医保基金监管力度，也改善了参保人群的就医体验。随着“互联网+”医疗服务纳入医保支付，医保部门可以通过其智能审核系统实时监控互联网医疗服务行为，并对其实施强力监管，将不符合规范以及不合理的医疗服务项目剔除出医保报销范围。如果医疗机构或互联网医疗服务平台发生强制服务、分解服务、价格失信、欺诈骗保等违法违规行为，医保部门将进行约谈训诫教育、给予行政处罚、解除服务协议、移送公安机关等一系列严厉的惩罚措施。如今医疗机构要想保持高质量发展，必须依托“互联网+”提供规范、便捷、优质、高效的医疗服务，同时需要不断优化医疗服务管理，实时管控医保费用报销，确保医疗质量和患者安全，提升卫生资源配置和使用效率。

4 总结

尽管目前我国“互联网+”医疗尚处于探索阶段，互联网医疗服务的应用范围比较有限，基本以复诊等少部分医疗行为为主要服务内容，在开展的过程中也存在一系列的问题。当“互联网+”医疗服务纳入医保支付后会面临很多风险和挑战，但随着不断实践探索，相信很多问题将会迎刃而解。互联网医疗将凭借自身强大的优势特点，优化医疗服务资源配置、提高医疗服务质量水平，改善就医体验和购药方式、重塑医患关系等方面发挥巨大作用。未来必将优化医疗诊治服务模式，推动智慧医疗快速发展,进而重构新的医疗生态圈。