子宫动脉栓塞联合宫腔镜电切治疗宫颈妊娠失血性休克1例

史慧星 钱雅丽 张永存 任 伟 李立丽

河北省邢台矿业集团总医院妇科(054000)

1 临床资料

患者35岁，孕5产3，末次月经2017年6月24日，月经周期第26天 阴道出血，持续5d，出血量同经量，误认为月经。血止后第10天，突然无痛性间断大量出血，伴血块，于外院门诊就诊2次，按“异常子宫出血”给予止血调经治疗(避孕药、宫血宁等)，效果不佳。因晕厥2次于2017年8月31日急诊入院。血压(BP)90/45mmHg(1mmHg=0.133kPa)，脉搏(P)117次/min，休克指数1.3，神志清楚，表情淡漠，皮肤苍白湿冷，心肺未见异常(-)、腹平软、无压痛。阴道检查：外阴经产型，阴道黏膜苍白，阴道可见少许淡红色血液流出，阴道顶端可见约5cm×4cm紫红色陈旧性组织，完全覆盖宫颈，无法暴露宫颈口，充分暴露阴道顶端时，阴道出血明显增多，阴道穹隆光滑，颈管粗大、质硬，直径约4cm，宫颈阴道部光滑，子宫正常大小，无压痛，双附件(-)。入院超声：子宫体前位，7.1cm×5.3cm×6.3cm大小，表面平，肌壁回声均匀，内膜厚1.4cm，宫颈大小3.5cm×3.4cm，前唇可见一低回声团2.9cm×2.3cm，后唇可见3.4cm×3.4cm低回声团，两者似融合，宫颈低回声团内可见丰富血流信号。尿hCG(+)，血hCG 9641.6U/L。血红蛋白37g/L，红细胞压积11.6%。诊断：.宫颈妊娠 ;失血性休克。开通急救绿色通道，纠正休克同时阴道填塞纱布，立即行双侧子宫动脉栓塞术。常规消毒下按seldinger法穿刺右侧股动脉，注入碘普罗胺造影剂，造影显示双侧子宫动脉增粗。左侧可见子宫颈部供养动脉分支破坏狭窄，造影剂明显外溢，弥漫迅速，以明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，手术顺利，术后阴道出血停止，压迫穿刺口4h，右下肢制动24h，继续纠正贫血、抗炎治疗。术后24h hCG 4452.3U/L，超声提示：宫颈妊娠物周围血流明显减少，于介入术后36h在静脉麻醉下行宫腔镜宫颈妊娠物电切术，术中见：宫颈口附着5cm×4cm紫红色陈旧组织，形状不规则，质糟，该组织与宫颈四周致密粘连，未见宫颈口，颈管膨大，电刀沿宫颈组织小心切除大部分陈旧组织后，暴露宫颈外口，自残留组织中央小心置入探针至宫底，因宫颈口松弛，钳夹宫颈两侧，置入宫腔镜；宫腔形态正常，内膜增厚平坦，宫颈内口以下颈管明显膨大，颈管四壁均可见机化紫红色组织致密附着，以左侧为著。电切环逐次切除机化组织物，恢复颈管形态，以7号吸管顺序吸刮宫腔2周，颈管内填塞碘纺、纱条，手术顺利。术中出血约100ml。术后24h取出阴道纱条，少许出血，术后血hCG 1200.99U/L。病理结果：送检组织可见充血、出血，并伴有小灶性坏死，可见个别可疑胎盘绒毛组织、宫腔蜕膜组织，见少许腺体A-S反应。术后1周血hCG 21.59U/L，出院。术后12天血hCG降为正常。术后1个月月经恢复正常。

2 讨论

2.1 诊断

宫颈妊娠(CP)之出血，血液直接外流不刺激宫缩，故为无痛性出血[1]。而难免流产、不全流产的阴道出血多伴有因宫缩引起的腹坠痛。应用超声检测CP孕囊周围的颈管组织血流丰富，否则为难免或不全流产的胚物脱落至宫颈管内[2]。而且难免流产、不全流产宫颈内口扩张，而CP发生时，宫颈内口紧闭。妊娠相关滋养细胞疾病多继发于葡萄胎、流产等，表现为阴道流血，子宫增大，阴道转移病灶时，病灶为出血性紫蓝色结节，超声提示子宫正常或增大，宫腔内见回声紊乱结构，肌层内可见高回声团块或不均回声区域或团块，边界不清，血流丰富低阻[3]。而宫颈妊娠超声表现为子宫正常或略大，子宫腔内蜕膜增厚，宫颈管增粗膨大，内口紧闭，宫颈管内回声紊乱或可见胚囊。

生育期妇女，发生异常子宫出血应首先排除妊娠，行hCG及超声检查同时细致病史采集及查体。CP有时可以表现为无明显停经史，本例属于此种情况，因此在首诊时未考虑妊娠，致使宫颈胚物组织继续存在。其间多次发生无痛性间歇性大出血，仍未引起医生足够重视，未进行必要的阴道检查及经阴道联合腹部超声，发生失血性休克方转诊治疗。CP时常伴随尿hCG阳性，血hCG升高；宫颈管膨大呈桶状，但宫旁组织无异常变化，宫颈外口扩张，边缘很薄，有时可见陈旧组织及凝血块附着，子宫体大小正常。宫颈癌临床多伴阴道排液、腥臭(晚期多伴阴道流血)，伴腹痛，尿hCG(-)，血hCG正常；妇科检查见宫颈癌外生型呈菜花状、质脆、触血，内生型呈宫颈管膨大，宫旁组织增厚、质硬等。而本例宫颈附着大块陈旧组织，质糟脆，外观似菜花样组织，但阴道无排液，无腥臭味，宫旁组织未触及质硬片状增厚，可排除。

2.2 治疗

由于宫颈黏膜组织薄，妊娠时蜕膜化不良，当受精卵着床宫颈黏膜，增生的绒毛穿透宫颈肌纤维层，造成妊娠胎盘植入肌层，胚胎剥离时引起大出血[2]。

宫颈壁内含15%肌肉组织，收缩差，当胚胎去除后创面血窦开放，使用宫缩剂不能有效收缩，胚物不能及时排出，开放的血管不能闭锁而致出血凶猛，甚至危及生命。因此，临床对可疑CP患者，应避免探查宫腔或清除宫颈组织物，更不能盲目刮宫、吸宫，以免引起难以控制的大出血。

宫颈妊娠血供通常来源于子宫动脉下行支，因此子宫动脉栓塞术对宫颈部位出血可起到很好的止血作用[3]。赵学学[4]报道46例CP患者行子宫动脉化疗栓塞术，术后患者阴道出血状况立即改善。王玉贤[5]报道9例CP行子宫动脉栓塞术，均迅速控制大出血。本例失血性休克，在纠正休克同时急诊行双侧子宫动脉栓塞术，术后阴道出血立即停止，效果明确。子宫动脉栓塞术的作用一是立即阻断大出血，二是防止清除妊娠组织物时再次大出血。清除妊娠物方法有超声监视下清宫术，宫腔镜电切术等，宫腔镜电切术能直视并明确定位，彻底去除妊娠物；术中能有效电凝止血；避免损伤宫颈组织。本例病程大于60d，妊娠物5cm×4cm，机化严重，与宫颈致密粘连，因此选择宫腔镜电切，能有效一次祛除妊娠物，同时避免损伤宫颈。本例栓塞术后血hCG下降>50%，治疗有效，在术后36h超声提示宫颈血流明显减少后，及时选择行宫腔镜电切术，早于祝洪澜[6]报道的宫颈妊娠子宫动脉栓塞术后7d行宫腔镜电切。本例手术顺利，出血约100ml，术中因宫颈松弛无法进行有效膨宫，钳夹宫颈两端上下唇，闭合宫颈外口以达到膨宫后术野清晰。术后阴道点滴出血3d，12d时血hCG下降正常，1个月月经即恢复正常，同国内报道双侧子宫动脉栓塞术后7d行宫腔镜电切，随访结果一致[1,5]。