甲状腺癌术后中医诊治的适应证及其治疗原则

李黎靖，刘昕怡，彭婧，夏仲元

(1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院)

近年来甲状腺癌发病率显著增高，成为我国女性第三大肿瘤[1]。虽然大部分甲状腺癌预后良好，但仍有转移复发的风险。随着手术的增加，手术并发症也在增加:促甲状腺激素(TSH)抑制治疗容易引起的心血管不良反应和增加骨质疏松的风险；131I治疗可损伤腮腺和生殖系统等[2]。其中有的问题尚无很好的解决方法。在现代医学规范化治疗基础上，配合中医药治疗，对甲状腺癌术后患者的康复和改善生活质量都很有益处。在长期临床实践基础上，针对目前甲状腺癌术后存在的常见问题，夏仲元教授提出了中医药诊治甲状腺癌术后患者的主要适应证、治疗原则和治疗思路与方法。

1 甲状腺癌术后中医药诊治的适应证

1.1 甲状腺癌手术并发症 甲状腺癌手术容易损伤甲状腺旁腺，导致甲状腺旁腺功能低下。一项多中心纵向研究统计显示：甲状腺术后甲状旁腺功能减退发生率达28.8%，而甲状腺癌与淋巴清扫为其独立的危险因素[3]。甲状腺术后甲状旁腺功能减退的主要原因有血运障碍、甲状旁腺的切除、腺体损伤及局部血肿形成等，以手抽搐、手麻木等低血钙和高血磷两大症候群为主要临床表现。目前西医治疗以补充骨化三醇、维生素D为主，缺乏直接补充甲状腺旁腺激素的药物。甲状腺癌术后出现手足抽搐、麻木、关节疼痛等甲状腺旁腺功能低下症，可参考中医“痉证”论治，辨证多属肝肾亏虚、肝风内动，治疗以补益肝肾，平肝熄风为治则，多选用地黄饮子等加减；药物如当归、何首乌、阿胶珠、龟板、僵蚕、蝉衣、天麻、赤芍、菖蒲、远志、生龙骨、生牡蛎等药。枳椇子具有补钙作用，在辨证基础上可作为专药配伍使用。在口服中药的同时，夏教授还采用舒经通络的中药外洗泡脚，常用药物如伸筋草、姜黄、艾叶、巴戟天、木瓜等。日常生活中，鼓励患者多晒太阳，促进维生素D转化和钙质的吸收。手术初期，可嘱患者自己用菊花、银花、胖大海、麦冬等泡水代茶饮，对加速缓解患者手术气管插管和轻度神经损伤引起的咽喉不利、声音沙哑有帮助。

喉返神经损伤也是较为常见的甲状腺手术并发症。一项临床观察发现，甲状腺癌术后喉返神经损伤的发生率为23.28%[4]，喉返神经损伤主要表现为短暂性甚至永久性声音沙哑。目前临床上西医治疗甲状腺癌术后声音嘶哑用营养神经药如甲钴胺，但疗效欠佳。中医认为颈前为任脉所主，肝肺经支脉绕行甲状腺部位；术后喉返神经水肿或损伤，患者声音沙哑，以肺阴不足导致的金破不鸣为主，治疗以百合固金汤加减，加青果榄、木蝴蝶、蝉蜕、桔梗等利咽开音之品。部分患者同时伴有乏力、说话后声音嘶哑加重等情况，则属于气虚之证，治疗宜益气健脾为主，宜加用太子参、西洋参等药物。手术损伤常有经络瘀滞之证，可配合僵蚕、姜黄等品，僵蚕既有化痰软坚散结之效，又有祛风止痛的作用；而姜黄有活血通络之功。

1.2 TSH抑制治疗的不良反应 分化型甲状腺癌术后需要终生服用大剂量的甲状腺激素,将TSH抑制在亚临床甲亢水平，以补充缺失的甲状腺素和抑制甲状腺癌的复发和转移，但存在心血管不良反应和骨质疏松的风险。

患者服用大剂量左甲状腺素钠，可出现如心动过速、心律失常、心脏增大、甚至心力衰竭、心绞痛、心肌梗死以及失眠、烦躁等症状，对患者生存质量及生命健康有不利影响[5-7]，特别是年龄大、原有基础心血管病的患者，更容易出现药物不耐受的情况。此类患者，中医辨证多属心气不足、心血亏虚，我们团队对甲状腺癌术后患者的300余例中医证候调查显示，气阴两虚证占60%～70%[8]。故而夏教授在治疗本症时选用生脉饮加红景天、丹参、薤白、当归等益气养心药物，常能有效的改善患者症状，改善心肌缺血。此外，我们团队还通过承担的首都特色医疗项目“益养丸”正在开展进一步相关研究。

长期服用大剂量的左甲状腺素钠可导致骨质疏松。一项长期随访研究发现，行TSH抑制治疗的94例韩国甲状腺癌术后女性患者(绝经后)的骨质减少和骨质疏松的发病率达30%～46%[9]。临床上在予TSH抑制治疗的同时及时补充足够的钙和维生素D以减少术后早期阶段的骨质流失，但有些患者在以上治疗后仍然表现为骨关节疼痛不解，此时配合中药淫羊藿、巴戟天等温肾助阳，强筋健骨有利于改善症状。有研究发现淫羊藿可促进成骨细胞的增殖，从而改善骨质疏松[10]。

1.3131I治疗引起的腮腺损伤 甲状腺癌患者在接受131I治疗时，唾液腺也会浓聚131I，如果唾液腺接受的辐射总剂量过多，患者会表现为口干、讲话和吞咽困难、龋齿发生及味觉减退等，使生活质量严重下降。因此在131I治疗的过程中积极预防唾液腺损伤十分重要。在治疗上，现代医学会使用催涎剂、氨磷汀，甚至预防性的使用抗炎药物等。此类表现，中医辨证多为火毒伤阴、气阴两虚证，治宜养阴生津，可用沙参麦冬汤加减，或含有乌梅、麦冬、沙参、五味子等酸甘化阴、生津润燥的方药等。

1.4 甲状腺癌术后非特异性症状 虽然分化型甲状腺癌是一种惰性肿瘤，预后良好，生存周期长，但这一疾病仍然会给不少患者带来了很大的心理负担和精神压力，因此术后常见焦虑和抑郁等情绪异常。患者有闷闷不乐或烦躁易怒、心悸易惊、颈部不适、咽部异物感等表现，属于肝气郁结不舒之证，团队前期的甲状腺癌术后患者中医证候调查显示，肝郁气滞证占第二位[8]。可采用中医疏肝解郁等方药治疗，并辨证加用郁金、合欢皮、香附、远志等。

甲状腺癌多见于年轻女性，手术及TSH抑制治疗引起的亚临床甲亢等，可引起患者月经异常。有研究发现，甲状腺功能紊乱和月经失调有密切的关系，约1/5的女性甲状腺功能亢进患者出现月经紊乱的症状[11]，表现为经量过少和月经频发、稀发、闭经，甚至不孕等。这种月经紊乱对女性患者尤其是育龄期女性患者的生理和心理均造成不良影响，降低了患者的生活质量。甲状腺癌术后伴有月经异常，中医辨证多为肝肾阴虚，冲任不调之证，治疗宜补益肝肾，滋阴清热，夏教授常用四物汤加女贞子、旱莲草、山萸肉、黄精、益母草等。

1.5131I治疗空窗期甲减的探索治疗 目前“手术+131I放射治疗+促甲状腺激素替代治疗”是治疗甲状腺癌的常见模式，131I在清除残留甲状腺的同时清除了微小的癌灶，有效地降低了甲状腺癌的复发和转移率。清甲治疗前忌碘，需停止补充左旋甲状腺素(L-T4)3～4周。多个国外研究表明：停用L-T4 3周时患者有明显不适；停用L-T4 4周时，患者抑郁、焦虑症状明显增加[12-14]。停服L-T4期间，患者可能会出现甲减的一系列症状，此外抑郁焦虑症状也可能会更突出，此期间能否服用中药来改善症状尚无定论，在临床上也尚无131I治疗空窗期服用中药的报道，在该领域中医药治疗尚处于探索的阶段，需要做更多的临床试验佐证。

2 甲状腺癌术后中医药治疗的三大治则

2.1 权衡瘀毒邪之轻重，散结消瘿祛邪为正治 肿瘤为有形之积，痰凝、血瘀、毒聚是其主要中医病机，化痰、活血、解毒有直攻病所拮抗肿瘤的作用，是中医治疗肿瘤的基本原则和正治之法。这些原则和方法运用于甲状腺癌诊治时，应在明辨其征象、权衡其轻重基础上，合理配伍选择。

甲状腺癌术后虽然肿物已切除，但部分单侧甲状腺癌腺叶切除的患者往往另一侧还伴有桥本甲状腺炎和良性甲状腺结节，患者常有颈部不适、咽喉痰多症状。治疗可配合选用白芥子、半夏、陈皮、土贝母、瓜蒌、山慈菇、僵蚕等化痰散结之品。术后颈部瘢痕增生明显，颈部淋巴结清扫范围较大患者，舌质常黯或伴有瘀点，治疗时宜配合化瘀散结药物，如三棱、莪术、元参、赤芍、桃仁、三七等。若甲状腺癌复发转移，或恶性程度较高的髓样癌、未分化癌、或不能手术的患者等，单用上述药物，其力不足，可佐以穿山甲、土鳖虫等破血消积、走窜剔透之品以增活血消积之功，或随证配伍露蜂房、全蝎、蜈蚣、蟾蜍等解毒散结之品“以毒攻毒”。清热解毒散结也是中医治疗肿瘤在祛邪方面的重要治则，此外还可选用夏枯草、黄药子、白花蛇舌草、石见穿、蒲公英、连翘等药物。夏枯草、黄药子二味药物，无论从中医传统认识，还是现代药理研究对甲状腺恶性肿瘤都有一定的治疗和抑制作用。无论是化痰散结还是消瘀解毒多配合疏肝理气之品如柴胡、八月札、郁金、香附、皂角刺等，以气行为先导，促进血运和津液气化。

2.2 明辨正虚体弱之所在，扶正固本调养为辅佐 肿瘤的发生和发展无不与正气不足有关。如李士材《医宗必读·卷之七·积聚》所言：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。甲状腺癌术后耗伤元气，放射性核素治疗等火热伤阴，也是耗伤人体正气的原因之一。肿瘤晚期、复发转移、年老体弱合并其他慢性病的甲状腺癌患者，以虚损为主要病理改变。此时治疗应明辨脏腑亏虚、气血阴阳失调之所在，扶正固本以祛邪。甲状腺癌术后尤其气阴两虚证较为多见，病位所在涉及心肝脾三脏为主。

2.3 辨体辨证辨病相结合，轻药愈病治在缓图 辨体辨证辨病相结合是中医诊疗疾病的新模式，也是提高甲状腺癌治疗效果，实现个体化治疗的有效方法。甲状腺癌的患者，不少有甲状腺疾病家族史，中医体质常见血瘀质和痰湿质。甲状腺癌的辨证治疗根据患者的不同临床表现而异，早期以邪实为主，后期以正虚常见，更多的是虚实夹杂，需抓住其主要病机，灵活掌握。

辨病论治主要是根据甲状腺癌的疾病特点和不同病变阶段、不同病理类型等采用对应的治疗方法。如甲状腺乳头状癌容易发生淋巴结转移，宜配合化痰散瘀药物。滤泡状癌易发生血行转移和肺转移可配合解毒、养肺的药物。甲状腺癌骨转移配合补肾健骨中药如补骨脂、透骨草、骨碎补等。甲状腺癌合并桥本甲状腺炎的比例较高，两者有共同的免疫失调背景，治疗宜加以改善免疫功能的中药如黄芪、灵芝、首乌等。蜂房是古代疡科要药，具有攻毒疗疮、散结消肿等作用。露蜂房具有一定的抗肿瘤作用，且温和副作用小，其内空质轻清上浮，与蝉蜕、僵蚕配伍起协同作用头颈部癌肿如甲状腺癌、鼻咽癌等尤为适宜。

3 结语

规范化治疗和功能保护是现代医学治疗甲状腺癌的趋势，喉返神经、甲状旁腺受损更加受到关注，但迄今为止甲状腺癌术后TSH抑制治疗的心血管不良反应、骨质疏松、育龄期女性月经生育情况、术后患者心理健康、生活质量的研究较少，西医药缺乏很好的治疗手段，这些正是中医药治疗的优势所在。中医药治疗甲状腺癌干预的重点：一是术后调理，增强体质预防复发；二是特殊阶段用药，缓解其他治疗的不良反应；三是针对复发转移病灶的治疗。中西医结合治疗可发挥更好的优势，提高患者的生存周期和生活质量。我们认为，把握好中医药治疗甲状腺癌的适应证，选择合适的切入点，避免单一的辨证分型论治，实现更加精准、合理的治疗，才能更好的体现中医治疗的疗效和和优势，更有利于中医加入到甲状腺癌综合治疗的行列。