从湿论治新诊断2型糖尿病的思路和方法

晏蔚田，董广通，肖瑶，李俊，魏军平

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

新诊断2型糖尿病是指明确诊断为2型糖尿病(T2DM)不超过1年且未口服降糖药或注射胰岛素治疗。一项发表在JournaloftheAmericanMedicalAssociation的研究结果显示，中国成年人群中糖尿病的患病率约为11.6%，而糖尿病前期患病率则高达50.1%[1]。长期高血糖不仅会导致胰岛细胞功能的退化及衰竭，还会引起高血糖高渗性的毒性损伤，产生诸如视网膜或神经等病变，从而明显危及患者的生命安全[2-3]。近年来研究显示，T2DM的发病机制中除胰岛β细胞凋亡外，还与胰岛β细胞“去分化”过程有关，这个发现意味着胰岛β细胞功能可通过合理的治疗得到逆转[4]。曾有学者提出，较短期高血糖仅影响β细胞胰岛素的胞吐功能或胰岛素储存，所导致的β细胞对葡萄糖的感知能力受损是暂时的、生理的且可逆的[5]。故在短期内降低患者的血糖水平对病情进程的延缓、生命质量的改善都大有裨益。

1 病因病机

1.1 甘肥之物滋生痰湿 只有脾胃健运才能保证摄入的食物化作精微而被转输以营养周身。由于生活水平的提高，现代人饮食结构发生了很大变化，过多摄入肥甘厚味会损伤脾的运化功能，导致水谷不归正化而滋生痰湿。《黄帝内经》云：“此五气之溢也，名曰脾瘅……此肥美之所发也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”便详细论述了过食肥甘损伤脾胃，致消渴发生的过程。

1.2 好逸恶劳伤脾酿痰 脾胃相因，为气机升降的枢纽，脾主肌肉及四肢。适量的运动能够使全身气血流通，肌肉滑利，从而使脾胃健运。“久坐伤肉，久卧伤气”，贪图安逸会导致气机滞涩，无力推动水液运行，脾胃升降失和则无力运化，水液停聚局部故化作痰湿。加强锻炼是现代糖尿病治疗的重要方式之一，这也与中医对脾胃生理功能的认识相一致。

1.3 久处湿地脾胃受困 “诸湿肿满，皆属于脾”，湿浊的产生与脾胃功能失调密切相关，同时湿邪往往也更容易伤及脾胃。脾作为运化水谷的“阴土”，喜燥而恶湿，若久居湿地致使湿邪入里侵犯脾土，湿邪易困遏气机，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，气机升降失常又会影响脾胃运化功能，进一步加重痰湿。

1.4 湿邪上窜肺卫受累 湿性属阴，重浊而易侵袭人体阴位。然其病位往往并不局限于下部而变化多端。正如仲景所言：“湿气为病，内外上下，四处流行，随邪变化，各具病形。”[6]

1.5 痰湿久蕴热邪尤生 痰湿虽属于阴邪，但因其性质粘滞容易阻滞气机，导致气郁而化热，湿与热交结难解，王冰对《黄帝内经》有注：“瘅，湿热也。”肯定了湿热在脾瘅发生发展中的重要地位[7]。此外，流行病学研究也显示，糖尿病湿热证候具有高发、早发、久发及并发症多的特点[8]。

2 辨证论治

2.1 三焦湿热 多项中医证型临床分析研究显示，新诊断T2DM中湿热证占比较高[9-10]。根据湿热邪气侵犯的脏腑大致可分为以下四种证型：

2.1.1 上焦肺卫湿热 湿邪侵及人体卫表及上部，多因感受雾露清阳之邪。湿性重滞黏腻可表现为身体困重，甚则头重如裹，湿蕴肌表化热可见身热不扬，面色淡黄，湿热走窜入里，阻滞中焦气机则有胸闷脘痞，纳呆不饥。治以宣化肺卫，清利三焦，方用三仁汤加减。吴鞠通谓之“轻推上焦肺气”，杏仁、白蔻仁、薏苡仁分别宣化上、中、下三焦气机，竹叶淡渗利尿，通草、滑石能清热利湿，给湿邪以出路，湿热速从小便而解。亦可加入藿香、青蒿、豆卷等芳香透表之品来加强其宣化之功。

2.1.2 中焦脾胃湿热 胃为“水谷之海”，主受纳腐熟，“脾为胃行其津液”，脾胃作为饮食物摄入并输送到全身脏腑经络的枢纽，当过食膏粱厚味时必然受邪。湿邪阻滞中焦气机，脾胃失其正常升降可见脘腹痞闷，胃热则多食易饥，脾不升清可见口渴而不欲饮，脾运化无力致气血生化乏源，水湿内停，可见倦怠乏力、舌淡胖，湿热互结，热邪灼津炼痰，故有苔黄腻、脉滑数。治以恢复升降，运脾燥湿。可选用葛根芩连汤、黄连温胆汤加减。葛根善清阳明之热，升脾胃清阳以止渴，清阳得升则浊阴自降，黄芩、黄连清热燥湿，黄连尤善清胃火；黄连温胆汤中陈皮、半夏、茯苓调整升降、健运脾胃，竹茹、枳实能够行气畅中，清热化痰。若纳滞明显，不思饮食，则用苍术、佩兰等芳香醒脾化湿之类；亦可加入辛温之干姜，与苦寒清热药相配，顺应脾胃生理特性,调理脏腑阴阳气机,以此延缓因脾虚胃热而导致的气郁、痰浊、瘀血等发生,减缓糖尿病进展,预防慢性并发症发生[11]。

2.1.3 下焦肝胆湿热和湿热下注 有现代研究显示，湿热证在新诊断T2DM合并非酒精性脂肪肝人群中占有很大比例[12]，新诊断T2DM患者多有口干口苦、烦躁易怒、胸胁疼痛、夜寐不佳、脉弦滑数等表现，伴随转氨酶等反映肝脏功能指标的异常，符合肝胆湿热辨证。治以清泄肝胆湿热为法，方用龙胆泻肝汤加减。方中龙胆草为清肝除湿之要药，辅以车前子、泽泻、栀子、黄芩清热利湿，柴胡可疏肝行气，生地、当归滋阴和营，与柴胡共起柔肝解郁的作用。在生物学上抑郁可抑制胰岛细胞的分泌,降低患者糖代谢的调节能力[13]，情志抑郁突出者可通过丹栀逍遥散疏肝解郁、条畅情志，从而减少情绪对血糖波动的负面影响。

2型糖尿病被认为是遗传和环境之间相互作用所导致的复杂遗传病[14]，五脏之中，肾为先天之本，内寄元阴元阳，消渴病往往多累及于肾。再湿为阴邪，其性趋下，湿热下注于肾和膀胱可见小便短黄浑浊或有膏脂；若湿热累及大肠，大肠传化失司则大便色黄臭秽、粘滞不爽；湿热若侵袭下肢可见双腿酸沉无力，甚则难以行走，亦可见二阴瘙痒、阳痿等表现。治疗上以滋阴降火的的知柏地黄丸为主，可根据病邪所在的具体部位而采用葛根芩连汤、四妙散等加减。

2.2 寒湿内蕴 寒湿的产生可因寒气郁闭机体后导致津液失于鼓动与温煦，不能很好被输布周身，停蓄局部化作寒湿，或因湿为阴邪，易折损人体阳气，加之素体阳气不充致虚寒内生。水液失于蒸腾气化，在上可见口渴饮水不甚或渴不欲饮，在下为小便清长，阳气虚弱可见畏寒、神疲乏力等表现，其舌多淡暗苔滑腻，脉沉细。治以温阳益气化湿为法。可选用金匮肾气丸加减。金匮肾气丸具有阴阳同治之效，其中附子温补脾肾，桂枝辛温通脉，助水液气化，再有熟地黄、山茱萸、山药滋补阴津，令“阳得阴助则生化无穷”。

3 祛湿法在糖尿病治疗中的应用

3.1 芳香化湿 对于消渴或脾瘅的治疗，《黄帝内经》提出“治之以兰”，主张用芳香辛散的药物来祛除陈湿秽浊；清代医家叶天士在《温热论》中记载：“再舌上白苔黏腻，吐出浊厚涎沫，口必甜味也，为脾瘅病。乃湿热气聚与谷气相搏，土有余也，盈满则上泛，当用省头草芳香辛散以逐之则退。”省头草即佩兰，味辛性平，具有芳香化湿，醒脾调中等功效，叶桂用其治疗脾瘅。临床中，常用于纳滞明显、不思饮食的糖尿病患者。

3.2 苦燥除湿 苦既能燥湿，还能“坚阴”，重点是肾阴，即“肾欲坚，急食苦以坚之”，指用苦寒药物泻火达到去火存津的效果[15]，这既能有效针对湿热这一关键性病理因素，同时也符合消渴病“阴虚燥热”的发病机制。作为一味苦寒药，黄连治疗糖尿病由来已久，《名医别录》首先记载黄连“止消渴”[16]，此后，《新修本草》《本草经集注》《本草纲目》等著作都有黄连治疗消渴的记载[17]，黄连能清热燥湿，泻火解毒，仝小林教授曾提出糖尿病发展过程大致分郁、热、虚、损四个阶段，认为郁、热阶段火热偏盛，黄连用量宜大；虚、损阶段火热不甚，黄连可少量运用[18]，可见，黄连的运用能够贯穿糖尿病的始终。除此之外，黄连解毒汤、葛根芩连汤等清热燥湿类方剂同样降糖效果显著[19-20]。

3.3 温化寒湿 金匮肾气丸为仲景治疗“男子消渴”的经方，宋代许叔微将其治疗作用形象比喻为“如釜中有水，以火暖之，其釜若以板覆之，则暖气上腾，故板能润也，若无火力，水气则不能上，此板则终不得润也”[21]，由此可见，温化肾气使津液得以蒸腾而不致形成寒湿，对糖尿病的治疗十分重要。温阳化湿类药物多与它药配合治疗糖尿病。例如以“辛开苦降”之法恢复脾升胃降的半夏泻心汤，临床研究发现其治疗肥胖T2DM，降糖调脂效果优于玉女煎滋阴清热治疗[22]。其中，黄连、黄芩为苦寒之品，搭配的便是味辛性热的干姜。

3.4 淡渗利湿 淡渗利湿指通利水道，渗泄水湿的作用，本法主要用于水湿内停所致水肿、泄泻、呕吐、小便不利等病证的治疗。糖尿病由于多会累及自主神经，患者常有神经源性尿储留、尿失禁、腹泻等表现。五苓散重用泽泻为君药，配合茯苓、猪苓，共同起到利水渗湿的作用。有学者在控制饮食、口服降糖药或注射胰岛素等基础上采用五苓散加味，对中药治疗糖尿病神经源性膀胱功能障碍的疗效进行观察，参照《中医病证诊断疗效标准》中癃闭有关标准进行判定，结果显示中药治疗组的疗效优于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)[23]。苓桂术甘汤主治脾胃阳虚之中焦水饮证，有学者提出用该方治疗糖尿病胃轻瘫临床多见痞满、呕吐、便秘等，其中茯苓为君，性平味甘淡，能健脾升清阳,清阳得升,则浊阴得降,使水饮从小便而出,是以“茯苓松根气所结,故降逆气,虚者尤宜也”[24]。

4 病例举隅

男，51岁，2019年3月5日因“发现血糖升高1月”就诊。患者就诊前1月因感冒于河北当地医院治疗，查空腹血糖为10.18 mmol/L，餐后2 h血糖为19.07 mmol/L，糖化血红蛋白8.9%，诊断为T2DM。刻下症见：偶有乏力，眼花，腹部大而凸出，无明显口干欲饮，无畏寒怕热，汗出正常，纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄黄腻，脉滑数。既往有高血压、高脂血症、脂肪肝病史，形体肥胖，BMI为30.5 kg/m2。由于明确诊断T2DM的时间不超过1年且未予任何药物治疗，西医诊断：新诊断T2DM；患者无糖尿病典型“三多一少”的症状，而是表现为腹型肥胖，偶尔乏力及眼花，结合舌、脉，中医诊断：脾瘅，辨证为湿热内蕴，兼有血瘀证，中药以清热利湿为原则，方选葛根芩连汤加减，处方组成：葛根30 g，黄芩12 g，黄连10 g，芦根15 g，玉米须30 g，茵陈20 g，知母10 g，丹参30 g，泽兰20 g，醋鸡内金20 g。共14剂，水煎服每日1剂，配合二甲双胍0.5g,3次/d。两周后患者复诊，诉症状同前，体质量、腹围无明显变化，舌质红，苔薄黄腻，脉细滑数，上方加生山楂10 g，地骨皮20 g，共14剂。两周后第3次就诊，自诉大便干而难解，复查血糖示：空腹血糖6.46 mmol/L，餐后2 h血糖5.45 mmol/L，前方加麦冬10 g，五味子9 g，共21剂，减少二甲双胍用量为0.25 g,3次/d。四诊，饮上副药后患者乏力明显改善，每日大便2次，质地不干，测随机血糖6.60 mmol/L，上方去麦冬、五味子、丹参三味药，增加佩兰20 g，改玉米须50 g，共28剂。1个月后复诊，患者自觉无乏力、眼花等明显不适，近来体质量下降3 kg，腹围减小6 cm，舌质偏红，苔薄黄略腻，脉弦滑。查空腹血糖6.60 mmol/L，餐后2 h血糖6.70 mmol/L，嘱患者停用二甲双胍，继服中药汤剂。此后患者单用中药治疗，血糖控制良好，未诉明显不适，体质量保持稳定。

按语：该病为“脾瘅”范畴，证属“湿热内蕴证”，病位主要在中焦脾胃，导师治以葛根芩连汤加减，因其能清中焦湿热，再来能升清阳而降浊阴，恢复脾胃升降，辅以芦根、玉米须、茵陈清热利湿，知母苦寒而润，清热又无苦燥伤津之虞，丹参、泽兰活血利水，鸡内金消积护胃，防止苦寒伤中。二诊时加入生山楂化浊降脂，兼有活血化瘀之力，地骨皮清透虚热。三诊时考虑大便干而难解，予麦冬、五味子补气养阴。四诊见患者乏力改善，大便通畅，血瘀症状不明显，故去麦冬、五味子、丹参，加入佩兰芳香醒脾化湿，加大玉米须用量使湿热速去。五诊时患者症状基本缓解，腹型肥胖明显改善，观其舌、脉，仍为脾胃湿热，故守上方不变。

5 讨论

中医对新诊断T2DM的认识已有千年历史，多数学者将2型糖尿病(包括新诊断T2DM)归属于中医“消渴病”范畴[25]。上至《黄帝内经》就有关于消渴的记载。再到东汉张仲景把“消渴”作为主症而创立了白虎加人参汤、肾气丸、文蛤散等经典名方。下至隋唐，消渴病名渐而明确，宋代始以“上、中、下”三消立论，《证治准绳·消瘅》曰：“渴而多饮为上消，消谷善饥为中消，渴而便数有膏为下消”。纵览古代典籍不难看出，消渴不论作为病名还是症状都离不开消耗的特点，即现代医学强调的糖尿病典型症状——多饮、多食、多尿及消瘦。然而，随着医学检测技术的提高，疾病检出阶段被提前，绝大多数新诊断T2DM的患者缺乏“三多一少”典型症状，临床上多有“脾瘅”之口甘、肥胖、嗜食甘美厚物的特点。一项对5 000余人进行糖尿病筛查的研究报告显示肥胖及超重者占70%[26]。因此，有部分医家提出，现代临床所见初发糖尿病实际上是消渴病的前一阶段“脾瘅”，其基本病机也不能囿于古代消渴之“阴虚燥热”[27]。笔者团队认为新诊断T2DM更加符合消渴前一阶段“脾瘅”，辨证多属实证，以湿热邪气为主，可兼夹“痰”或“瘀”。认为湿邪是新诊断T2DM的重要病理因素，而湿热则是新诊断T2DM发病的关键所在。治疗方面，以清热利湿为基本原则，再根据病情的需要，配合芳化、苦燥、淡渗及温化几种不同的祛湿方法，湿邪速去，热邪失去依附也能稍攻而退，从而达到事半功倍的效果。