感音神经性聋患儿伴分泌性中耳炎同期人工耳蜗植入效果分析

朱润泽 邱建新

人工耳蜗植入术是治疗重度和极重度感音神经性聋的有效措施。随着人工耳蜗植入技术的进步，其安全性越来越高，接受人工耳蜗植入术的患者的年龄也越来越小，3岁以下儿童接受人工耳蜗植入可以有效避免语言发育延迟和听觉剥夺[1]。但是，人工耳蜗植入的最佳年龄也是儿童分泌性中耳炎的高发年龄，分泌性中耳炎多见于 6个月到4岁患儿[2]，其中1岁以内儿童分泌性中耳炎的患病率高达1/3[3]。虽然目前伴分泌性中耳炎患儿同期植入人工耳蜗在我国已经常规进行，但分泌性中耳炎对植入术后的听觉言语康复效果究竟有无影响值得研究。因此，本研究选取30例感音神经性聋伴分泌性中耳炎同期植入人工耳蜗的患儿，通过听觉行为分级(categories of auditory performance-Ⅱ，CAP-II)及言语可懂度分级(speech intelligibility rating,SIR)两种量表评估其听觉言语康复效果，并与同期不伴分泌性中耳炎植入人工耳蜗的患儿相比较，以探讨分泌性中耳炎对人工耳蜗植入术后听觉言语康复效果的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 以安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科2015年1月至2017年12月期间行人工耳蜗植入、资料完整的伴分泌性中耳炎同期植入人工耳蜗的患儿(A组)和不伴分泌性中耳炎植入人工耳蜗的患儿(B组)各30例为研究对象，所有患儿年龄均在0～5岁。 A组男20例，女10例；左耳植入6例，右耳植入24例，平均植入年龄25.60±14.14月；B组男17例，女13例；左耳植入4例，右耳植入26例，平均植入年龄28.87±14.87月。

A组纳入标准为：①影像学资料提示中耳炎性病变；②术前声导抗提示为B型或C型鼓室导抗图；排除标准为：①术前资料显示患者为中耳炎，而术中发现患者并无中耳炎的表现；②术前进行过如鼓膜置管等外科干预的患者。

1.2人工耳蜗植入方法 ①耳后作2.5～3 cm的小切口；②单纯乳突切开，暴露乳突皮质骨，显露砧骨窝、外半规管、鼓索神经、面神经乳突段，保持外耳道后壁的完整性；③暴露面隐窝，进入后鼓室，将面神经骨管轮廓化，避免面神经鞘膜裸露；④准备移植床，磨出一骨槽通向乳突腔，容纳电极线；⑤暴露圆窗龛，磨除圆窗龛骨质，暴露圆窗膜，挑开圆窗膜，植入人工耳蜗电极；⑥筋膜填塞圆窗膜，固定电极，逐层关闭切口，加压包扎。

A组术前常规静脉滴注抗生素，术前CT提示有鼻窦炎者，要求在家长监护下使用糖皮质激素鼻喷剂。术中注意清除鼓室内的积液、肥厚的粘膜或胶冻状分泌物(图1、2)，必要时取出砧骨(图3)(A组有8例患儿取出砧骨)，通畅引流。两组患儿术中均注意保护外耳道后壁完整，植入电极前均要冲洗术腔，电极在地塞米松的浸润下植入耳蜗鼓阶，植入电极后均常规检测NRT；术后静脉滴注抗生素、粘液促排剂(如氨溴索)和地塞米松3～5天，术前检查发现有鼻窦炎者继续使用糖皮质激素鼻喷剂。

图1 乳突腔内见大量胶冻样分泌物 图2 见术腔粘膜水肿肥厚 图3 术中取除砧骨

1.3听觉言语康复效果评估方法 两组患儿术前、术后24个月均采用听觉行为分级(CAP-II)和言语可懂度分级(SIR)两种量表对听觉和言语康复效果进行评估，CAP-Ⅱ主要通过询问患儿对外界声音的反应，是否需要借助唇读以及不同环境下与他人的交流情况进行评分，分为0～9级；SIR主要根据患儿言语可被他人理解的程度进行评分，分为5级[4～6]。

1.4统计学方法 使用的统计软件为Graphpad prism 7.0，用配对样本t检验对A、B两组术前和术后24个月CAP-II和SIR得分进行比较。

2 结果

所有患儿术中NRT均反应良好，术后通过电话随访和门诊检查，均未出现术耳流脓、电极裸露等相关术后并发症，经过语言康复训练一段时间后，听觉言语能力均有显著进步，术后24个月与术前相比，两组患儿CAP-II和SIR评分均明显提高，差异有显著统计学意义(P<0.01)。术前A组和B组CAP-II和SIR评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后24个月有A组患儿CAP-II和SIR评分与B组患儿相比较虽然略低，但差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 A组和B组患儿术前及术后24个月CAP-II和SIR评分比较(分，

注：* 分别与同组术前相同指标比较，P<0.01

3 讨论

传统观点认为伴分泌性中耳炎的感音神经性聋患者同期人工耳蜗植入术后可能会出现较多并发症，因中耳感染可通过人工耳蜗电极进入迷路或颅内，罹患迷路炎和脑膜炎的风险会有所增加[7, 8]，不建议同期行人工耳蜗植入术[9]，原则上应先进行鼓膜切开置管术，治愈分泌性中耳炎后，择期行人工耳蜗植入术[10]。但分期手术可能会使患儿错过人工耳蜗植入的最适年龄，不利于听力言语的发展。有学者提出，伴分泌性中耳炎患儿同期植入人工耳蜗并不会增加人工耳蜗植入术后的并发症[11]；同期植入与分期植入术后并发症的发生率无差异[12]，且术后言语和语言能力发育情况亦无差异[13]，感音神经性聋伴分泌性中耳炎患儿同期植入人工耳蜗安全可行[11,14]，彻底清除病灶并定期随访可以避免不必要的手术分期[15～17]。故目前我国伴分泌性中耳炎的感音神经性聋患儿已常同期规行人工耳蜗植入术。

本研究A组30例感音神经性聋伴分泌性中耳炎患儿同期人工耳蜗植入术后均未见手术相关并发症，该组患儿分泌性中耳炎的病变程度并不一致，部分患者病变程度较轻，术中仅发现少许积液或粘膜水肿增厚[9,17]，术中要清除病变粘膜，对于遮住圆窗龛的增厚水肿的炎性粘膜一定要去除[17]，这部分患者在术中观察无病灶残留、引流通畅后即可植入人工耳蜗。而部分病变程度较重的患儿，经过术前对症处理后，术中要充分清除术腔内的积液、胶冻状分泌物等组织，探查鼓室隐窝中有无病灶残留，降低术后复发风险。对于引流不通畅者，需要磨除后拱柱，取出砧骨，使鼓窦、上鼓室、中鼓室之间可以通畅引流，尽可能保留正常的粘膜等结构，并保证外耳道后壁的完整性，使外耳道与鼓窦、鼓室、乳突气房分隔。有文献报道，术中去除砧骨，可以增大鼓室的容积，改善中耳通气功能，从而减少伴分泌性中耳炎的耳聋患儿人工耳蜗植入术后的并发症[18]。本文伴分泌性中耳炎的A组患儿中有8例根据病变情况去除砧骨，未发生并发症。但炎性病变可能对手术造成的困难要充分考虑，如术中出血量会增加，造成解剖结构、定位标志难以识别，延长手术时间等[19]。有文献提出了避免伴分泌性中耳炎感音神经性聋患儿同期人工耳蜗植入术后并发症的方法，如圆窗植入[20]、扩大鼓峡入口[18]等。本文A组患儿均按面隐窝入路行人工耳蜗植入术，为减少并发症主要靠围手术期的一系列处理：①术前常规应用抗生素，目的是为了减轻术腔炎性病变，减少术中出血量及其对术野的影响，减少术中辨认解剖标志的难度；②术中彻底清除炎性病灶，引流不通畅者可取出砧骨以利于通畅引流，植入电极前反复冲洗术腔，植入电极时可在地塞米松的浸润下植入，以保护内耳功能；③术后常规静脉滴注抗生素和粘液促排剂，如：氨溴索，并全身应用地塞米松3～5天，减少术后相关并发症的发生。

本研究在保证伴分泌性中耳炎的感音神经性聋患儿同期人工耳蜗植入的安全性后，观察其术后2年听觉言语康复效果，结果发现，该组所有患儿CAP-II和SIR评分均较术前明显提高，且与不伴分泌性中耳炎的B组患儿无显著差异，说明分泌性中耳炎对感音神经性聋患儿人工耳蜗植入术后听觉言语康复效果无明显影响。分析可能的原因有: ①术中清除炎性病变，鼓室通畅引流，减少了炎性病变侵犯腐蚀耳蜗电极的可能，减少了术后复发风险；②植入电极前冲洗术腔，用抗生素生理盐水浸泡术腔，起到抗炎作用，减轻圆窗龛周围的炎性病变，避免了病变随电极进入内耳影响电极正常工作的可能；③随着电极进入内耳的地塞米松对内耳起着一定的保护和抗炎作用。

综上所述，经过一系列围术期处理，如合理使用抗生素、类固醇激素、氨溴索以及术中保证乳突、鼓窦、鼓室和咽鼓管引流通畅，保护外耳道后壁的正常解剖结构等，可以最大程度的减少术后并发症，可保证伴分泌性中耳炎的感音神经性聋患儿同期植入人工耳蜗的安全性，且分泌性中耳炎对其术后听觉言语的康复效果无明显影响。