抓主症辨疑难

张光斌

【摘 要】目的：疑难杂症是临床中少见罕见或者因为个人水平的原因而诊疗起来比较困难的一类疾病。其病情往往因为疑难而导致我们面对它时显得束手无策。任何问题都有解决之道，我们要如何找到打开疑难杂症大门的钥匙呢？那就是我们要具备透过现象看本质，透过表象看到核心病机的能力，方能方从法出，法随证立。笔者粗浅的谈谈我诊治过的一个病案以飧读者。

【关键词】辨证论治;疑难杂症;病机

【中图分类号】R249【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）01-03--02

一、病情介绍

某女，18岁，因患淋巴瘤化疗一次无效，而就诊于中医。患者目前全身浅表及腹腔多发肿大淋巴结，腹胀但无腹痛及腹泻（考虑与腹腔内包块及腹水相关）;气紧（大量胸水），胸腹腔内灼热喜冷饮，饮后则舒;时有自汗出;面色无华，舌淡白苔薄白，脉细数而就诊。

中医诊断：脏结证，证属阳虚水停，饮停中焦。治疗当予以温中散寒，行气消胀，佐以清热。方选厚朴温中汤合小陷胸汤和附子理中汤加味。方药如下：厚朴20陈皮15干姜10茯苓15木香15党参15炮附子15（先煎半小时）瓜蒌仁15小茴香20肉桂10黄连10大枣20，，单位都是克。上诸药煎汤取汁900ml，每服150ml，每天三次。

二、方义分析

方中附子配肉桂，温肾助阳，一者斩关夺隘，一者固守真阳，离照当空，以消阴翳，厚朴木香行气消胀，降气除满以顺应六腑以通为用以降为和的生理特点。干姜配黄连温脾阳清胃热标本皆治。茯苓瓜蒌健脾利水除痰湿。諸药相配，各司其职，直达病所。体现了病痰饮者，当以温药和之的治疗思想。

三、病机分析

可以想像患者病情较重！患者身体衰弱，症状较多，病机复杂。感觉无处着手，但综合观之此人应是寒热虚实错杂，虚，正气不足，实，乃邪气涌盛。我们把患者的临床表现作一个系统的分析和归纳可以发现患者的主要特点有（1）腹胀胸腹烧灼感;（2）气紧;（3）自汗出。按照《伤寒论》六经辨证法，辨为脏结证。经云：脏寒生满病，脾主大腹，内脏虚寒，阳气不足，故腹胀满。又云，阳化气，阴成形，阳气不足，气血津液运行不畅，津液停聚，聚而成饮，中焦脾胃为气血津液运行的枢纽，痰饮停聚，中焦气机痞塞，肺气不肃降肾气不升提故气紧，呼吸难以接续。痰饮为阴邪，可以郁而化热，或者由于脾不为胃行其津液，胃阴亏虚故心下及胸烧灼感。自汗出乃气虚，表卫不固，津液外泄。此汗应当与结胸证之汗相鉴别，结胸证之成因乃因邪气内陷，与有形之痰水搏结于心下胸腹所致。结胸之汗，乃因邪热欲从汗解或小便而解却不得正常作解。因热为阳邪，欲外越而从汗出，但因与湿邪纠结复因湿之粘腻纠缠而不得宣泄故“但头汗出剂颈而还”。又湿为阴邪，欲下泄而从小便出，但又被热邪牵引而不能下行故小便不利。舌脉皆虚之外候。此证要注意几点，与结胸证相鉴别，什么是结胸证呢？《伤寒论》云：“问曰：病有结胸，有脏结，其状如何？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。”从病因病机来说，结胸是邪（邪热与寒邪）与水饮搏结于胸膈;而脏结是脏气虚衰，阴寒凝结。从临床表现来说，结胸是以心下硬满而痛，甚则从心下至少腹硬满疼痛而拒按，不能正常饮食和大便;而脏结是心下硬满而痛，可波及少腹，疼痛拒按不甚明显，饮食如故。从病性病位来说，结胸病在胸腹，在腑，脏结病位在脏。结胸证愈后尚可，脏结愈后不良，如果服药后脏邪还腑，说明病退，可能有向愈的转机，如果没有转机则愈后不佳。

结语：

面对纷繁复杂的临床表现，我们怎么解决患者的实际问题，怎么样透过临床表象看到疾病的本质呢？那就要求我们要独具慧眼，紧抓问题的主要矛盾和次要矛盾，只有抓住疾病的本质和核心的病机方能把复杂的问题简单化，尽可能用一元化简单化的病机来解释疾病认识疾病。只要我们准确的抓住了病机，那么治疗方法则迎刃而解了，所谓方随法出法以方成，此之谓也。其次，工欲善其事，必先利其器，知识在于总结，只有善于总结，勤于积累，方能让疑难杂症处理起来得心应手，不再疑难。