改良的四孔腹腔镜穿孔修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的临床效果观察

朱四社

近年来人们生活及工作压力增加，且伴随饮食不规律及不科学问题，导致消化科疾病发生率明显增高，其中胃十二指肠溃疡较为常见[1]。该疾病主要受到过度紧张、过量饮食、非类固醇抗炎药等因素影响，继而引起胃酸、胃蛋白酶的攻击力与黏膜的抵抗力失衡，导致患者出现上腹剧痛、冷汗、肢体发冷及恶心呕吐等症状，给患者带来巨大的痛苦，甚至威胁其生命安全，需及时有效治疗[2]。目前针对胃十二指肠溃疡患者多采用手术治疗方式，传统以开腹修补手术为主，虽然可实现腹腔冲洗洁净，并进行穿孔修补，但该术式具有创伤大、恢复慢弊端，尤其术中腹腔暴露时间长，易引发相关并发症，对治疗效果产生较大影响[3]。随着微创技术的进步，如今腹腔镜穿孔修补术受到重视，具有创伤小、恢复快优势。而针对腹腔镜穿孔修补术对腔内缝合打结技术要求高的问题，实施改良的四孔腹腔镜穿孔修补术，可通过辅助微小切口进行直视下修补穿孔，利于降低手术难度，保证治疗效果[4]。为此，本次研究对改良的四孔腹腔镜穿孔修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔患者的临床效果进行了探讨，并选择本院于2015年2月-2019年2月期间收治的胃十二指肠溃疡穿孔患者72例作为研究对象，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择本院于2015年2月-2019年2月期间收治的胃十二指肠溃疡穿孔患者72例作为研究对象，依据随机数字抽取表法分为2组，每组36例，均表现出突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激症，经CT、X线检查确诊，且穿孔时间<24 h[5]。对照组男22例，女14例，年龄25～58岁，平均年龄(36.95±3.12)岁，胃穿孔10例，十二指肠穿孔26例，穿孔时间1～22 h，平均时间(10.03±2.21)h，溃疡病史15例；观察组男20例，女16例，年龄25～56岁，平均年龄(36.89±3.03)岁，胃穿孔9例，十二指肠穿孔27例，穿孔时间1～23 h，平均时间(10.12±2.16)h，溃疡病史13例。排除严重心肝肾等重要脏器功能障碍患者、幽门梗阻及感染性休克患者、既往上腹部手术史患者等[6]。2组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：患者入院后需快速诊断制订手术计划，实施胃肠减压治疗，并于术前及时行水电解质、酸碱平衡紊乱纠正处理。术中协助患者取仰卧位，采用气管插管全身麻醉，选择上腹正中切口，长度为15 cm，探查腹腔及穿孔部位，取穿孔附近组织进行病理检查，并采用2～0强生怡乔线进行缝合修补，采用间断全层2～3针，并利用大网膜将穿孔组织覆盖后固定。采用0.9%氯化钠溶液进行腹腔冲洗，并在切口位置安放冲洗管和硅胶引流管，确保吸出干净，最后再保留引流管，固定引流管，缝合切口。术后加强饮食管理，并给予二代头孢类抗生素抗菌治疗，密切监测术后引流情况，若术后24 h非脓性引流<10 mL则可拔除引流管。术后排气且无腹胀患者可拔除引流管。

1.2.2 观察组：患者入院后需快速诊断制订手术计划，实施胃肠减压治疗，并于术前及时行水电解质、酸碱平衡紊乱纠正处理。术中协助患者取仰卧位，先做好术野消毒处理，常规铺巾，采用气管插管全身麻醉。选择脐孔上缘进行切开，长度为1 cm，置入1 mm的Trocar，充入二氧化碳气体，建立气腹，维持压力为14 mmHg。随后协助患者取头高脚低位，并经切口置入30°腹腔镜作为观察孔，引导下完成左侧肋缘下4 cm位置切口，长度为1 cm，置入1 cm的Trocar，此位置可作为观察孔明确穿孔位置。另选择右侧肋缘下4 cm腹直肌切口，长度0.5 cm，置入0.5 cm的Trocar，剑突下切口置入0.5 cm的Trocar。经腹腔镜详细探查腹腔，分别经腹腔镜屏视，进行溃疡穿孔的详细观察，并进行腹腔渗出液吸除，针对胃穿孔患者，将穿孔附近组织切除进行病理检查。随后选择强生怡乔线进行缝合修补，针对十二指肠穿孔采用纵行缝合方法，针对穿孔直径不足5 cm采取直接缝合处理，若穿孔较大，则利用大网膜覆盖，固定。采用0.9%氯化钠溶液进行腹腔冲洗，解除气腹，拔出穿刺套管，固定引流管，缝合切口。术后处理同对照组。

1.3 观察指标：术后3个月随访评价手术治疗效果。治愈为未复发，症状完全消失，且溃疡完全愈合；显效为偶尔出现胃肠道不良反应，经药物和饮食得以控制，且溃疡大部分愈合；有效为伴随胃肠道不良反应，经药物可良好控制，但仍存在溃疡活动；无效为症状、溃疡无明显改善。治疗有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。记录2组手术时间、术后排气时间、下床活动时间、抗生素使用时间、引流管拔除时间、住院时间等，并测定术中出血量、冲洗液使用量。采用视觉模拟评分法(VAS)评价术后即刻、术后6 h、术后24 h及术后48 h疼痛程度。观察2组患者穿孔复发情况，并观察切口感染、腹腔脓肿、肠梗阻、胃十二指肠瘘等并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组治疗效果比较：观察组治疗有效率为94.44%，对照组为72.22%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组治疗效果比较[n(%)]

2.2 2组手术时间、恢复时间及出血量比较：观察组手术指标中手术时间、术中出血量及冲洗液使用量均显著低于对照组，而且恢复指标中排气时间、下床活动时间、引流管拔除时间、抗生素使用时间及住院时间均显著短于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组手术时间、恢复时间及出血量比较

2.3 2组术后疼痛程度比较：观察组术后不同时间段疼痛程度与对照组比较评分均明显更低(P<0.05)，见表3。

表3 2组术后疼痛程度比较(分,

2.4 2组复发率及并发症发生率比较：，观察组术后并发症发生率(2.78%)与对照组(19.44%)比较明显更低(P<0.05)；观察组复发率(2.78%)与对照组(5.56%)比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组复发率及并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

3.1 胃十二指肠溃疡穿孔发病机制研究：消化性溃疡属于常见的消化科疾病，依据发生位置分为胃溃疡和十二指肠溃疡。该疾病病因及发病机制较为复杂，当前临床尚未明确，多认为患者胃、十二指肠出现黏膜损害因素及黏膜保护因素失去平衡状态，尤其是损害因素增强、保护因素降低时，易出现溃疡疾病[7]。损害因素包含高浓度胃酸、胃蛋白酶、微生物、胆盐、乙醇、药物及相关有效物质，而健康状态下，机体胃十二指肠黏膜可实现对上述损害因素的有效抵抗，即起到保护作用，确保维护黏膜的完整性[8]。胃十二指肠黏膜具有碳酸氢盐屏障、黏液屏障、黏膜血流量、细胞更新、前列腺素等保护因素，而上述损害因素和保护因素可能失去平衡[9]。其中幽门螺杆菌感染属于常见因素，其对黏膜侵袭因素与防御因素平衡产生较大的影响，主要由于在毒力因子的作用下，在胃黏膜定制，继而诱发局部炎症和免疫反应，严重影响防御机制，而且会促进胃液素和胃酸分泌，增加侵袭因素，进一步促进胃十二指肠溃疡的形成[10]。胃酸和胃蛋白酶也属于常见影响因素，胃蛋白酶作为胃蛋白酶原经盐酸激活转变，具有降解蛋白质分子作用，具有侵袭黏膜作用，同时其生物活性与胃液pH密切相关，因此胃酸浓度升高，则加重危害性，而治疗中采用抑酸治疗，利于促进溃疡愈合[11]。如今临床对非甾体抗炎药物的应用较为普遍，如阿司匹林、吲哚美辛等，该类药物对十二指肠黏膜可能造成损伤，若长期使用则会诱发消化性溃疡，也是导致溃疡复发、出血及穿孔的常见因素，因此治疗中需明确病因，确保去除危险因素，保证疗效。此外，遗传因素、心理因素也较为常见，尤其如今人们工作压力大，在日常生活工作中很可能长期处于精神紧张、焦虑等状态中，继而促进迷走神经反射，促使胃酸分泌增多或促使皮质酮释放，导致胃黏膜分泌减少[12]。

3.2 手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的方法：胃十二指肠溃疡穿孔会导致患者出现诸多危险症状，其中以出血较为常见且严重，患者会表现出黑便、呕血等症状，若出血量超过1 000 mL还会引起循环障碍，严重威胁患者生命安全，针对此症状患者需注重及时止血治疗[13]。而且急性穿孔还会导致溃破，如腹腔，易引发弥漫性腹膜炎，同时入空腔器官形成瘘管，少数患者还可能引起癌变，因此需提高警惕，确保快速可靠治疗。为确保快速帮助患者解除危险，可开展手术治疗，其中传统以胃大部分切除术、穿孔修补术及合并内科抗溃疡治疗为主，可起到根治溃疡的作用，但存在创伤大、并发症多等弊端，术后恢复速度较慢，对患者正常生活产生一定的影响，因此需加强对其他治疗方案的研究[14]。而随着医疗技术的进步，如今腹腔镜手术方式受到重视，尤其是改良的四孔腹腔镜修补术治疗方案可充分发挥微创优势，利于穿孔修补、溃疡清除，且术中损害小，术后恢复快，更易于被患者接受。但该术式存在相对禁忌症，如血流动力学不稳定患者、合并主要脏器功能不全患者等。腹腔镜应用于胃十二指肠溃疡穿孔治疗还起到诊断作用，如置入腹腔镜后若观察到右侧结肠旁沟及盆腔黄绿色混浊积液、阑尾正常且无穿孔，腹盆腔内未观察到其他部位包块等，可初步判断存在胃十二指肠溃疡穿孔，随后置入相关器械进行进一步探查，以明确穿孔的位置、大小，尤其是可观察到一些较小的穿孔[15]。虽然腹腔镜手术治疗具有明显优势，但与开腹手术相比仍存在不足的地方，如在修补和缝合中，开腹手术可在直视下完成，且操作更加便捷，而腹腔镜手术则需要通过套管在体外操作，虽然精细度更高，但操作难度也相应增大。虽然腹腔镜创伤小，机体功能影响小，但术后仍需注重相关并发症的预防，如切口感染预防、抗溃疡治疗等，尽早协助患者进行活动，利于尽快恢复机体功能。

3.3 改良的四孔腹腔镜修补术治疗优势及结果：本次研究结果显示观察组治疗有效率为94.44%，对照组为72.22%，比较差异显著(P<0.05)；观察组术后不同时间段疼痛程度与对照组比较评分均明显更低(P<0.05)；观察组术后并发症发生率(2.78%)与对照组(19.44%)比较明显更低(P<0.05)。这表明采用改良的四孔腹腔镜穿孔修补术治疗具有良好的效果，利于促使患者症状消失，且手术疼痛程度轻，可减少术后恢复期间不适感。患者术后溃疡愈合快，利于避免穿孔复发，并减少并发症的发生，属于安全可靠的治疗方案。观察组手术指标中手术时间、术中出血量及冲洗液使用量均显著低于对照组，而且恢复指标中排气时间、下床活动时间、引流管拔除时间、抗生素使用时间及住院时间均显著短于对照组(P<0.05)，表明采用改良的四孔腹腔镜穿孔修补术治疗具有创伤小、出血量少等优势，尤其术后恢复速度快，利于尽快改善胃肠道功能、活动功能，缩短住院时间。本次研究结果与贺卫锋[12]研究结果基本一致，均提示腹腔镜修补术的微创及恢复快优势。

综上所述，胃十二指肠溃疡作为严重消化科疾病，需尽快采用手术治疗，而改良的四孔腹腔镜穿孔修补术具有疗效好、安全性高、恢复快及并发症少等优势，利于帮助患者快速减轻疾病侵袭，降低手术损害影响，尤其是优化腹腔镜修补术操作，进一步保证手术过程的安全性，值得推广应用。但考虑到本次研究样本量小及术后随访时间短问题，研究价值仍存在不足，需加以改善，深入研究。