切开间接复位钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折

米占虎，金 云，叶 鹏，何金龙

股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至小转子水平以上部位骨折，是老年人常见的骨折，也是老年人骨质疏松导致多发骨折之一。随着人口老龄化，股骨粗隆间骨折有逐渐增加的趋势，其发病率占全部骨折的3%～4%[1]。这类骨折非手术治疗并发症多，手术早期治疗是一种积极的方法。但因为患者年龄大，骨质条件差，手术治疗疗效差别很大，其中骨不愈合是最棘手的一个并发症。但如果在切开复位时，在有限显露的前提下，进行间接复位钢板内固定，骨不愈合率明显下降。我院就诊的200例股骨粗隆间骨折患者，采用间接复位内固定，疗效满意，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集我科2008年1月-2018年1月复查资料完整的股骨粗隆间骨折患者200例，按照Evans分型[2]，Ⅰ型21例，Ⅱ型123例，Ⅲ型20例，Ⅳ型12例，Ⅴ型24例，平均年龄72.5岁(68～97岁)，术前合并高血压、糖尿病、慢阻肺、陈旧性脑梗、心梗、心律失常等基础病者占72%，积极控制血压、血糖，予以低流量吸氧，停用阿司匹林及氯吡格雷改为低分子肝素钙预防血栓形成。监测血压、血糖调整至要求范围之内，并于术前完善双下肢深静脉彩超，排除下肢静脉血栓。经积极术前准备，无手术禁忌后行手术治疗。

1.2 病例纳入及排除标准：术前经X线片等影像学检查，明确诊断为粗隆间骨折，年龄68～97岁，均为新鲜骨折未做任何特殊处理，术前均积极治疗内科基础病后能耐受手术。排除因严重基础疾病而无法耐受手术及麻醉风险的患者。

1.3 治疗方法：所有患者术前均完善骨盆正位片、患肢髋关节正侧位X线片、髋关节CT平扫及三维重建检查，明确骨折及Evans分型。积极做好术前准备，治疗基础内科疾病。手术采用腰麻或全麻，麻醉成功后，取仰卧位，患侧臀部垫高15°～20°，常规碘酒、酒精消毒铺单，取患肢髋关节外侧手术切口，长约15 cm，依次切开皮肤、皮下、阔筋膜张肌。股外侧肌劈开，严格保护骨折周围软组织不能剥离，术中用大的C形钳复位颈干角、前倾角，纠正股骨近端旋转，并用C形臂或G形臂监测复位效果，复位满意后临时用克氏针固定复位位置，后用钢板固定，近端至少6枚螺钉，长度至股骨头软骨下骨，远端固定3～4枚螺钉。再次透视见骨折复位及固定满意后，冲洗创口，放置引流管，关闭切口。平均出血100～200 mL，手术时间40 min 左右。

1.4 术后处理：术后前5 d 每日复查血常规及生化全套，积极纠正贫血、低蛋白血症及电解质紊乱，雾化吸入并预防肺部感染及深静脉血栓形成，同时严格控制血压、血糖等。术后一般12 h后继续给予抗凝剂预防下肢深静脉血栓、抗生素预防感染、消肿等处理，并积极治疗基础内科疾病。对于老年髋部骨折患者肺部感染、深静脉血栓形成、糖尿病、高血压、贫血、电解质紊乱等，我们的治疗体会是早发现、早纠正、早治疗，如果延误治疗可能会导致不可逆性，或者治疗效果较差，甚至危及生命。术后48 h内拔除引流管，并行功能锻炼。术后1～2 d即开始行双下肢等长训练，每天间断拍背咳痰。循序渐进，依据骨折稳定程度、类型、年龄、骨质疏松等因素实施个体化功能锻炼方案。术后每月复查X线片，根据骨折愈合情况，于术后3～6周后开始扶双拐非负重下地活动，有骨痂生长后则可扶拐下地部分负重活动，直至骨折完全愈合后负重正常活动。若为不稳定型骨折或严重骨质疏松患者，下地拄拐活动时间可推迟至术后6～8周。

1.5 观察指标：骨折愈合标准[3]：①髋部无异常活动；②无纵向叩击痛，局部无压痛；③下肢不扶拐能平地连续行走3 min或30步；④X线片示骨折处有连续性骨痂形成。髋关节Harris功能评分标准：从功能、疼痛、下肢畸形、髋关节活动范围4个方面进行综合评估，满分100分(疼痛44分、下肢畸形4分、功能47分、髋关节活动5分)。得分：90～100分，优；80～89分，良；70～79分，可；<70分，差。[4]

2 结果

通过定期复查发现有2例患者出现髋内翻，但最终骨性愈合，有1例患者出院后脑梗死亡，有5例患者出院后深静脉血栓形成并肺栓塞，经内科积极治疗后均治愈。患者下地时间8～16周(平均12.5周)。患者愈合时间8～16周(平均12.5周)。Harris评分优良率92.5%。全部200例患者均固定愈合未出现骨不连，2例患者出现髋内翻(1.0%)。

表1 老年粗隆间骨折疗效观察[n(%)]

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人的常见多发病，是老年四肢骨折常见的类型，严重影响老年人的生活质量，非手术治疗并发症多且重，1年内的死亡率高达60%[5]。随着围手术期治疗水平的提高及内固定技术的进步，目前多数医生主张在患者身体条件允许的情况下采用有效内固定技术治疗老年股骨粗隆间骨折，以获得稳定的固定，恢复患者的活动，减少卧床造成的相关并发症，改善患者的预后，降低死亡率和病残率，提高患者的生活质量[6]。手术早期治疗是一种较有效、安全、积极的方法。近年来由于设备的发展及技术的进步，临床上股骨粗隆间骨折的治疗方法和固定材料较多，目前关于老年股骨粗隆间骨折的术式选择尚无定论。现有的治疗方法包含股骨近端髓内钉(PFNA)、动力髋螺钉(DHS)、Gamma钉、股骨近端解剖型锁定钢板(ALP)、倒置LISS钢板固定。相比DHS，钢板内固定的优势在于钢板近端扩展部有多枚松质骨螺钉孔，其中至少有两枚松质骨螺钉固定于股骨颈内，且不要求螺钉穿入至股骨头骨皮质下或位于股骨颈中轴线上，能有效地防旋转，具有良好的稳定性。对于一些股骨粗隆外侧壁不稳定的骨折，且伴有严重骨质疏松性骨折的患者，特别是髓腔狭小、闭合复位困难的难于用PFNA固定的患者，选用切开间接复位钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折是不错的选择，尤其是对于一些基层医院、设备较差的医院[7]。但钢板固定是偏心固定，不应过早负重，过早负重易发生内固定物切出、松动，髋内翻畸形等并发症。本研究发现切开间接复位钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折可以实现解剖复位，而且能有效地防旋转，具有良好的稳定性，可以降低术后发生髋内翻、骨不连的概率，尤其为基层医院治疗粗隆间骨折提供了可靠、简单、实用的方法。但复位过程中一定要注意避免刮除骨折断端周围血肿，保护周围软组织血运，不必复位股骨小转子，透视机监测下用大的C形钳间接复位颈干角、前倾角，纠正股骨近端旋转。对于老年髋部骨折患者肺部感染、深静脉血栓形成、既往合并慢性内科疾病、贫血、电解质紊乱等，我们的治疗体会是早发现、早纠正、早治疗，如果延误治疗可能会导致不可逆性，或者治疗效果较差，甚至危及生命。出院后告知患者要严格按照1、2、3、6、9、12、18个月复查，何时下地负重，具体根据门诊复查情况决定。通过随访观察纳入的200例患者，采用髋关节Harris评分于末次随访时评估患者髋关节功能恢复情况，优良率达92.5%，与关长勇等[8-9]报道的优良率接近。