三种术式治疗高龄高危前列腺增生症的疗效比较

陈晓君 陈婧 叶木石 李卓 柳建军

广东医科大学附属医院泌尿外科（广东湛江524001）

良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）是泌尿外科一种常见疾病，多发于老年人，随着人口老龄化日益严重和生活水平日益提高，高龄高危BPH 发病率呈逐年上升趋势［1-2］。高龄高危BPH 患者因为伴有高血压、糖尿病、心力衰竭等疾病从而使手术耐受力明显下降，意外事件发生率相对增高，因此在治疗中选取一种对患者内环境影响较小、更安全、更有效的术式尤为重要［3］。经尿道前列腺电切术虽然是治疗BPH 的“金标准”，但是严重并发症（尿路狭窄、电切综合征等）时有发生，从而制约其在高龄高危BPH 患者中的应用［4］。近年来，经尿道绿激光前列腺汽化术（photoselective vaporization of the prostate，PVP）、经尿道前列腺等离子剜除术（transurethra plasma kinetic enucleation of the prostate，PKEP）、经尿道前列腺等离子双极电切术（transurethra plasma kinetic resection of the prostate，PKRP）等新型微创术式虽然已被证明在治疗高龄高危BPH 患者中更安全、更有效［5-7］，但是缺乏PVP、PKEP 和PKRP 治疗高龄高危BPH 的优缺点比较的研究。本研究通过对比PVP、PKEP 和PKRP 在高龄高危BPH 中的应用价值，以期为高龄高危BPH 的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象均签署知情同意书。240 例研究对象来自2016年8月至2019年1月在广东医科大学附院医院泌尿外科治疗的高龄高危BPH 患者。高龄高危BPH 的诊断参考文献［8］。纳入标准：（1）年龄＞70 岁；（2）患者合并脑、心、肺等重要脏器一种或多种疾病；（3）无手术麻醉禁忌症。排除标准：（1）术前血清总前列腺特异抗原＞4 ng/mL；（2）合并前列腺癌、膀胱结石、腹股沟斜疝、肾盂肾炎、逼尿肌收缩无力和神经源性膀胱等患者；（3）合并脑、心、肺等重要脏器疾病近3 个月有恶化或急性发作患者；（4）未能按计划完成随访者；（5）术后病理为前列腺癌。采用随机数字表法把患者分为A、B 和C 组，每组80 例。3 组一般情况的差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 3 组一般情况比较Tab.1 Comparison of general data among the three groups（n=80）±s

表1 3 组一般情况比较Tab.1 Comparison of general data among the three groups（n=80）±s

指标年龄（岁）前列腺体积（mL）TPSA（ng/mL）病程（年）冠心病（例）高血压（例）COPD（例）糖尿病（例）脑梗死（例）A 组77.29±4.75 59.95±9.17 2.61±0.85 5.91±1.06 28 50 14 24 14 B 组76.43±4.28 61.03±8.72 2.53±0.92 5.75±1.14 18 40 16 13 12 C 组75.84±3.61 62.88±8.64 2.47±1.10 5.62±0.93 20 36 10 17 11 F 值/χ2值2.367 2.245 0.426 1.54 3.511 5.213 1.68 4.444 0.447 P 值0.096 0.108 0.654 0.217 0.173 0.074 0.432 0.108 0.800

1.2 方法 患者术前必要时请相关科室会诊，并给予相关措施处理心、脑、肺等合并症。3 种术式均有同一组泌尿外科医师完成。A 组采用的是PVP 术式，设备是160 W 绿激光系统（中国瑞尔通公司）和电切镜（日本奥林巴斯）。汽化功率160 W，电凝功率30 W。电切镜的外鞘和内鞘分别为27 F和24 F。术前将绿激光光纤头端剪裁后转变成直出光束，术中采用生理盐水持续灌洗（灌注压力60 ～80 cm）。手术首先自精阜近端推铲式汽化切除大部分前列腺中叶组织至膀胱颈，接着从膀胱颈开始刷状汽化前列腺中叶，前列腺中叶汽化完成后开始从膀胱颈汽化前列腺双侧叶及顶叶，汽化范围自膀胱颈至精阜，修整尖部，平整创面并彻底止血，探查无活动性出血点和残留组织，退镜，留置F22 三腔尿管。

B 组采用的是PKEP 术式，设备是30°等离子电切镜（英国司迈）和电切镜（日本奥林巴斯）。电切功率160 W，电凝功率80 W。电切镜的内外鞘、术中灌洗方法、术中体位均与A 组相同。手术以精阜为标志，在该处以点切结合电切逆推方式找到增生腺体与外科包膜界限，采用电切镜鞘模拟开放性前列腺切除术中的手指动作，经尿道将增生的前列腺腺体组织沿外科包膜向膀胱颈方向剥离，边剥离边电凝血管及出血点，前列腺下半部剥离可以贯通至膀胱，仅留下上半部腺体与膀胱颈有部分相连，然后于12 点部自上而下将已剥离的腺体行收获性切割，切割完毕后修整尖部，退镜，灌吸出切除的组织。再入镜，修整尖部，平整创面并彻底止血，探查无活动性出血点和残留组织，退镜，留置F22 三腔尿管。

C 组采用的是PKRP 术式，设备、术中灌洗方法和术中体位均与B 组相同。手术依次对前列腺中叶、两侧叶及顶叶进行电切至外科包膜，切除范围自膀胱颈至精阜。退镜，灌吸出切除的组织。再入镜，随后的操作与B 组相同。

1.3 观察指标 比较3 组患者的围手术期指标（手术时间、术中失血量、留置尿管时间、膀胱冲洗时间、术后住院时间）、国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）、最大尿流率（peak urinary flow rate，Qmax）、残余尿量（residual urine volume，RUV）和生活质量（quality of life，QOL）评分。在术前和术后第1 天早晨抽取空腹静脉血，检测3 组的应激反应指标［皮质醇（cortiso，Cor）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、肾上腺素（eepinephrin，E）和空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）］和炎症因子浓度［白细胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-2（Interleukin-2，IL-2）、白细胞介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）］。统计3组术后6 个月内的并发症。IL-6、IL-2、IL-1β和TNF-α检测试剂盒均购自上海易利生物科技有限公司，严格按照说明书进行操作。

1.4 统计学方法 处理数据的软件为SPSS 24.0。计量资料用均数±标准差表示，采用方差分析及q检验分析数据。计数资料采用频数和百分比表示，采用行×列表χ2检验及其分割法分析数据。以α = 0.05 为检验水准，采用行×列表χ2检验的分割法时，以α′=0.0125 为检验水准。

2 结果

2.1 3 组围手术期指标比较 与B、C 组相比，A 组的术中失血量明显少，手术时间、留置尿管时间、膀胱冲洗时间、术后住院时间均明显短（P＜0.05）。与C 组相比，B 组的术中失血量明显少，手术时间、留置尿管时间、膀胱冲洗时间、术后住院时间均明显短（P＜0.05）。见表2。

表2 3 组围手术期指标比较Tab.2 Comparison of perioperative indicators among the three groups ±s

表2 3 组围手术期指标比较Tab.2 Comparison of perioperative indicators among the three groups ±s

注：与A 组比较，aP＜0.05；与B 组比较，bP＜0.05

组别A 组B 组C 组F 值P 值例数80 80 80手术时间（min）48.35±8.87 51.93±11.07a 56.29±10.36ab 12.299＜0.001术中失血量（mL）60.58±9.33 65.35±10.51a 76.60±12.07ab 47.315＜0.001留置尿管时间（d）1.72±0.79 3.41±0.75a 4.03±0.86ab 178.104＜0.001膀胱冲洗时间（d）1.14±0.45 1.77±0.48a 2.10±0.51ab 82.390＜0.001术后住院时间（d）2.62±0.92 4.44±1.07a 5.37±1.15ab 141.708＜0.001

2.2 3 组患者的应激反应指标比较 3组术后1 d的Cor、NE、E、FBG 浓度均明显高于术前（P＜0.05）。A 组术后1 d 的Cor、NE、E、FBG 浓度均明显低于B组和C 组（P＜0.05）。B 组术后1 d 的Cor、NE、E、FBG浓度明显低于C组（P＜0.05）。见表3。

表3 3 组患者的应激反应指标比较Tab.3 Comparison of stress response indices among three groups（n=80）±s

表3 3 组患者的应激反应指标比较Tab.3 Comparison of stress response indices among three groups（n=80）±s

注：与A 组比较，aP＜0.05；与B 组比较，bP＜0.05；与术前比较，cP＜0.05

指标Cor（nmol/L）NE（pg/mL）E（pg/mL）FBG（mmol/L）术前术后1 d术前术后1 d术前术后1 d术前术后1 d A 组440.15±38.38 527.54±45.89c 123.68±16.13 169.24±20.07c 81.25±8.76 102.04±10.32c 5.81±1.12 6.81±1.33c B 组436.47±42.76 543.67±47.15ac 121.43±14.32 176.33±16.64ac 80.37±10.19 106.31±11.2ac 5.75±1.14 7.64±1.36ac C 组429.26±49.51 559.42±51.43abc 120.95±13.78 181.28±17.16abc 79.50±9.93 110.40±12.00abc 5.75±1.14 7.64±1.36ac F 值1.28 8.744 0.778 12.141 0.658 11.156 0.508 11.858 P 值0.28＜0.001 0.46＜0.001 0.519＜0.001 0.603＜0.001

2.3 3 组患者的炎症因子指标比较 3 组术后1 d的IL-6、IL-2、IL-1β、TNF-α 浓度均明显高于术前（P＜0.05）。A组术后1d的IL-6、IL-2、IL-1β、TNF-α浓度均明显低于B 组和C 组（P＜0.05）。B 组术后1 d 的IL-6、IL-2、IL-1β、TNF-α 浓度均明显低于C组（P＜0.05）。见表4。

2.4 3 组并发症比较 术后3 组患者均无电切综合征、严重恶性心率失常、无心肌梗死、、器官衰竭等严重并发症发生。A 组的短暂性尿失禁发生率明显低于B 组（P＜0.0125）。见表5。

2.5 3 组的IPSS、QOL、Qmax和RUV 比较 与术前相比，3 组术后6 个月的IPSS 和QOL 均明显低，Qmax均明显高，RUV 均明显少（P＜0.05）。术后6个月的IPSS、QOL、Qmax和RUV 在3 组间的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表4 3 组患者的炎症因子指标比较Tab.4 Comparison of inflammatory factors among three groups（n=80） ±s

表4 3 组患者的炎症因子指标比较Tab.4 Comparison of inflammatory factors among three groups（n=80） ±s

注：与A 组比较，aP＜0.05；与B 组比较，bP＜0.05；与术前比较，cP＜0.05

指标IL-6（pg/mL）IL-2（pg/mL）IL-1β（pg/mL）TNF-α（ng/mL）术前术后1 d术前术后1 d术前术后1 d术前术后1 d A 组5.68±1.36 7.95±1.62c 7.41±0.95 10.04±1.16c 10.58±2.03 15.15±2.41c 1.36±0.41 1.62±0.50c B 组5.72±1.68 8.60±1.81ac 7.63±1.04 10.45±1.12ac 11.04±1.82 16.04±2.27ac 1.41±0.45 1.79±0.52ac C 组5.25±1.50 9.16±1.84abc 7.38±0.89 10.80±1.07abc 11.16±1.66 16.76±2.10abc 1.50±0.49 1.98±0.56abc F 值2.354 9.477 1.611 9.273 2.208 10.156 1.978 9.333 P 值0.097＜0.001 0.202＜0.001 0.112＜0.001 0.141＜0.001

表5 3 组并发症比较Tab.5 Comparison ofcomplicationamong three groupsn（n=80） 例（%）

表6 3 组的IPSS、QOL、Qmax 和RUV 比较Tab.6 Comparison of IPSS，QOL，Qmax and RUV among three groups（n=80） ±s

表6 3 组的IPSS、QOL、Qmax 和RUV 比较Tab.6 Comparison of IPSS，QOL，Qmax and RUV among three groups（n=80） ±s

注：与术前比较，aP＜0.05

指标IPSS（分）QOL（分）Qmax（mL/s）RUV（mL）术前术后6 个月术前术后6 个月术前术后6 个月术前术后6 个月A 组20.86±2.74 4.01±2.52a 4.14±0.95 1.54±0.87a 6.68±2.55 17.22±3.08a 162.69±13.01 24.59±12.45a B 组21.35±3.06 3.85±2.49a 4.45±1.01 1.45±0.93a 7.50±2.83 18.05±3.18a 160.43±11.95 21.62±11.62a C 组21.44±2.48 3.70±2.65a 4.36±0.82 1.39±0.84a 7.47±2.74 17.63±3.46a 164.24±15.43 20.87±12.88a F 值1.016 0.295 2.352 0.588 2.357 1.309 1.602 2.037 P 值0.364 0.745 0.097 0.556 0.097 0.272 0.204 0.133

3 讨论

绿激光汽化前列腺的速度和手术时间与汽化功率成正比，近年来高功率的PVP 被广泛使用，使手术时间明显缩短［9-10］。A 组的手术时间明显短于B 组和C 组，这与其他地区报道不一致［5］，分析原因可能如下：（1）本研究采用的绿激光功率是160 W，而目前大多数报道采用的绿激光功率是120 W，甚至是80 W 和60 W。以往PVP 的手术时间之所以相对长的主要原因是组织汽化效率低，而160 W 绿激光除了兼具小功率绿激光的优点外，其汽化的效率和稳定性也得到明显提高，因此切割速度明显提高，光纤消耗也大幅度降低，进而有效缩短手术时间［11］。（2）PVP 手术时间的研究受到当前研究方法学质量不高和样本量不大、以及研究论文滞后于临床实践的影响，因此得出的结果有可能有偏差［5］。A 组的术中失血量明显少于B 组和C 组，分析原因可能如下：组织中血红蛋白对绿激光吸收具有高度特异性（绿激光在水中不被吸收），而前列腺腺体组织富含血红蛋白，绿激光在腺体组织中可被特异性吸收，从而发挥显著的汽化和凝固效应，进而迅速封闭腺体组织内的血管，同时形成1 ～2 mm 的凝固带，特别是160 W绿激光强大汽化和凝固能力致使组织的清除效率更高、止血效果更显著，因此PVP 的止血效果比PKRP 和PKEP 显著［2，9，12］。A 组的留置尿管时间、膀胱冲洗时间和术后住院时间明显短于B 组和C组，这可能与PVP 止血彻底，对患者的内环境干扰小，以此同时，PVP 术后前列腺组织水肿、脱落和坏死的程度均轻，患者恢复快有关［13-14］。

与C 组相比，B 组的术中失血量明显少，手术时间明显短，分析原因可能如下：PKEP 是在PKRP 的基础上发展而来的微创术式，其同时具有PKRP 和开放性前列腺摘除术的优点，手术时以电切镜镜鞘沿外科包膜处潜在的间隙在前列腺窝处逆行剥除完整的增生腺体，由于PKEP 沿着外科包膜进行剥离，解剖标志清晰，包膜血管纹理清晰，有利于精确手术操作和减少误伤周围组织，而且PKEP 术中采用高频电流释放射频能量于患者前列腺表面产生电极高聚集，从而使小动脉、静脉、毛细血管迅速被电凝，因此手术时无需反复止血，当完成腺体剥离后，前列腺大部分血液供应已经切断，手术视野清晰和视觉干扰小，切除前列腺腺体的速度更快，因此术中出血更少，手术时间更短［15-16］。反观PKRP，其在手术操作过程中需要反复切割和止血，从而导致术中出血量增加和手术视野不清晰，也使手术时间延长［17］。B 组的留置尿管时间、膀胱冲洗时间、术后住院时间均明显短于C 组，分析原因可能如下：与C 组相比，B 组的术中及术后失血量明显少，术中的局部热损伤明显轻（组织切除创面的厚度为0.5 mm），患者的排尿状况和储尿期症状改善明显，术后恢复快［17-18］。

3 组术后1 d 的Cor、NE、E、FBG、IL-6、IL-2、IL-1β 和TNF-α 浓度均明显高于术前，这可能与手术创伤刺激、麻醉、出血和术后疼痛均可导致患者出现不同程度的应激反应和全身炎症反应有关［19］。手术后机体应激反应和全身炎症反应与手术创伤程度关系密切［19-20］。术后1 d 的Cor、NE、E、FBG、IL-6、IL-2、IL-1β和TNF-α浓度在3 组之间的差异均有统计学意义，其中以A 组最低，B 组次之，C 组最高，这可能与A 组的手术时间最短，术中失血量最少，手术创伤最轻，而B 组次之有关。

A 组的短暂性尿失禁发生率明显低于B 组，分析原因可能如下：B 组在术中剜除前列腺时要牵拉尿道外括约肌，因此容易损伤外括约肌，而A 组在术中没有热传导效应，近乎无血切割，能够精准汽化，同时绿激光穿透能力浅，很难损伤尿道外括约肌［14］。与术前相比，3 组术后6 个月的IPSS 和QOL 均明显低，Qmax 均明显高，RUV 均明显少，提示3 种术式均有显著效果。在术后6 个月时，IPSS、QOL、Qmax 和RUV 在3 组间的差异无统计学意义，说明3 种术式的近期疗效基本相同，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会的研究结果也得出类似的结果［5］。

综上所述，就手术时间、术中失血量、留置尿管时间、膀胱冲洗时间、术后住院时间、应激反应和全身炎症反应而言，PVP 最优，PKEP 次之，PKRP 最差，但3 中术式的近期效果无差别，还需注意因为PVP 强大的汽化效果从而导致没有组织标本可以保留用于病理检查，从而导致偶然前列腺癌漏诊，因此对于怀疑前列腺癌的患者，应对前列腺进行术前活检［15，21］。PKEP 的短暂性尿失禁发生率较高，也需注意。