下腹部腹膜皱襞在儿童腹股沟疝手术治疗中的应用现状及技术要点

任成云，翟佳琪，尚培中，刘 冰

(中国人民解放军陆军第八十一集团军医院普通外科，河北 张家口 075000)

儿童腹股沟疝的治疗有传统开放手术和腹腔镜手术两种方法。由于儿童腹股沟管较短，内环口与外环口距离较近，加之骨盆和腹壁肌肉发育尚不成熟，缺乏手术修补的基础，因而只要求在内环口施行疝囊高位结扎术即可。但长期随访发现，无论采取开放手术或是腹腔镜手术，术后复发率均为3%左右，复发原因与性别、年龄、部位、术式等多种因素有关，其中巨大型腹股沟疝、复发疝及大龄儿童(8～14岁)腹股沟疝等是复发的主要原因[1-5]。由于儿童组织器官生长发育尚未完善，保护生育功能、避免各种并发症、降低术后复发率始终是关键所在，因而多数学者认为不宜采用人工合成不可吸收材料进行修补[6-8]。目前，生物补片的临床应用尚未获得广泛认可，为降低复发率，近年有不少学者尝试采用患儿下腹部脐正中襞、脐内侧襞、脐外侧襞覆盖加强内环口腹壁薄弱区，取得了不少宝贵临床经验[9-10]。实践证明根据患儿实际病情选择适宜的手术方式可切实减少疝复发。但面对各种复发高危因素以及患儿不同型别和级别的腹膜皱襞，如何采取最适当的手术方式尚无统一标准。现对下腹部腹膜皱襞的解剖学基础及其在儿童腹股沟疝手术治疗中的应用现状和技术要点作一综述。

1 脐正中襞、脐内侧襞和脐外侧襞的局部解剖学基础

下腹部壁层腹膜存在5条皱襞，脐正中襞1条，脐内侧襞和脐外侧襞各2条。脐正中襞、脐内侧襞分别是脐尿管、脐动脉闭锁后形成的条索样遗迹，前者由脐部连接于膀胱尖，后者由脐部连接于股环和内环之间的髂内动脉，两者均由壁层腹膜覆盖形成皱壁附着于下腹壁，两层腹膜之间含脂肪结缔组织，具有一定的伸展性及韧性。2条脐内侧襞与脐正中襞形成膀胱上窝，脐内侧襞与脐外侧襞形成腹股沟内侧陷窝(直疝发病部位)，脐外侧襞形成腹股沟外侧陷窝(斜疝发病部位)。上述皱襞和陷窝在下腹部腹腔镜手术中常被作为解剖学标志[11]。

脐正中襞和脐内侧襞与脐部汇合方式可分4型：Ⅰ型，脐正中襞与两侧脐内侧襞分别汇入脐环；Ⅱ型，脐正中襞与一侧脐内侧襞融合后再与另一侧脐内侧襞分别汇入脐环；Ⅲ型，脐正中襞与两侧脐内侧襞融合后再汇入脐环；Ⅳ型，脐正中襞不明显，仅有两侧脐内侧襞汇入脐环。脐正中襞、脐内侧襞在盆壁附着处宽度可分为4级：0级，无明显皱襞结构；1级，宽度<15 mm；2级，宽度15～20 mm；3级，宽度>20 mm[12]。大多数情况下，儿童脐内侧襞相对宽度较成人大，且男性高于女性。多数儿童脐内侧襞较脐正中襞宽，长度约3～35 mm，距内环口约3～15 mm。脐正中襞、脐内侧襞周围无重要神经、血管毗邻，可以将其作为一个独立解剖结构加以利用[13-15]。

2 脐正中襞在治疗儿童腹股沟疝中的应用

脐正中襞在上述3种皱襞中应用最早。一般先经腹壁小切口穿刺体外打结关闭内环口腹膜实施腹腔镜经皮腹膜外疝囊高位结扎术，再将脐正中襞直接缝合于内环口前外侧腹壁。术中可先用操作钳将脐正中襞拉向内环口前外侧壁，初步估计缝合位点，再用带线针自腹壁外穿入腹腔，在内环口外侧部位出针，缝合3～4针即可完全覆盖内环口区域[16-18]。进针时可缝合部分腹横筋膜，结扎束大小要适度，以防撕裂腹膜导致缝线脱位。此法优点：①无须解剖腹股沟管，不损伤提睾肌、精索血管和神经等，可保障术后顺利恢复；②手术操作简便快捷，时间短，完成疝囊高位结扎后，缝合覆盖单侧脐正中襞的时间仅需延长5～8 min；③高位结扎和脐正中襞的双重加固可使内环口生理薄弱区更加牢靠。在腹腔镜监视下进行操作，安全性高、并发症少，不仅适用于原发性巨大疝的治疗，也可用于复发疝的治疗。但该术式在脐正中襞较窄小、或较大患儿内环口巨大时，强力牵拉难免存在一定的局部张力，部分患儿术后可有下腹壁牵拉感或出现伸腿不适、疼痛等症状。

3 脐内侧襞在治疗儿童腹股沟疝中的应用

由于脐内侧襞左右各有一个，距离肌耻骨孔较近，多数比较宽大，因而在上述3种皱襞中应用最多。

3.1 将脐内侧襞直接缝合于内环口治疗腹股沟斜疝

将脐内侧襞直接缝合于内环口治疗腹股沟斜疝主要有2种方法：①经腹壁穿刺体外缝合法：可采用单孔疝气针、雪橇针、双钩疝针、钳式针、硬膜外穿刺针等施行多种穿刺方式[19-21]。先经腹壁穿刺体外缝合打结完成疝囊高位结扎术，再从原穿刺点将穿刺针线经内环口前外侧腹壁进入腹腔，向内穿过同侧脐内侧襞后预置结扎线于腹腔内，疝针原路返回至内环口前外侧壁腹膜外潜行，于输精管(或子宫圆韧带)及生殖血管前方穿透侧后腹膜进入腹腔内，钩挂脐内侧襞预置线带出体外结扎，使脐内侧襞覆盖加强已经结扎的内环口区域[22-23]。也可在原穿刺点上方偏外侧再做一小切口，第二次穿刺向内下方潜行至内环口内侧缘穿过脐内侧襞预留U形线头，再沿内环口外半圈自外上穿过部分腹横筋膜、髂耻束浅部，在内环口下方刺破腹膜将U形线头拉出体外，将脐内侧襞、腹横筋膜、髂耻束、腹膜一并结扎，修补缩窄内环口[24]。②经腹腔体内缝合法：经腹壁或穿刺套管置入无损伤针线，自内环口中点下方腹膜外潜行缝合内环口腹膜，针尖在输精管(或子宫圆韧带)及生殖血管浅面越过完成荷包缝合，收紧缝线后腹腔内打结关闭内环口腹膜。再次置入无损伤针线，将脐内侧襞边缘拉向内环口以外2～3 cm，缝合于内环口外侧周径2/3，腹腔内打结，便可将脐内侧襞覆盖在内环口及其周围[25-26]。

在疝囊高位结扎基础上应用脐内侧襞覆盖加强内环口治疗巨大型疝，操作难度小，不破坏腹股沟区解剖结构，通过牵引作用将松弛的脐内侧襞牵拉覆盖到已闭合的内环口表面，与腹膜黏着融合后相当于在内环口上覆盖了“自体组织补片”，使该薄弱区域得到加强，与高位结扎形成双保险，有助于缓冲腹腔内压力，降低腹腔内容物对内环口的冲击作用，从而有效降低或避免复发风险。有研究人员[13-15,24-27]对比分析了单纯疝囊高位结扎与高位结扎联合脐内侧襞覆盖加强两种手术方法的临床效果，证实脐内侧襞加强的患儿组术后疝复发率明显低于单纯疝囊高位结扎组。

3.2 制作脐内侧襞带蒂腹膜瓣片覆盖加强内环口治疗腹股沟斜疝

为避免将脐内侧襞直接缝合覆盖内环口存在的牵张力，可将其制作成脐内侧襞带蒂腹膜瓣片覆盖加强内环口。先用软标尺或线段测量脐内侧襞在盆壁附着处宽度予以定位，再利用超声刀将其从脐下紧贴腹壁自头侧向尾侧整块分离至盆壁附着处，制成大体上呈矩形、梯形或三角形的带蒂腹膜瓣片，向外侧翻转大约90°覆盖于内环口周围，先将远侧游离缘上下角固定于内环口外侧，再用适宜粗细的针带线或倒刺线将其边缘与对应腹膜缝合固定。将脐内侧襞制作成带蒂腹膜瓣片增加了游离度，翻转覆盖缝合后局部无牵张力，不影响患儿下床活动，被覆的两层腹膜加强了内环口局部的腹壁厚度和韧度，能有效发挥支撑屏障作用，效果较直接牵拉缝合更佳[12,28-29]。较宽大的脐内侧襞(2～3级)瓣片可全面覆盖肌耻骨孔区域，不仅有利于减少或避免斜疝术后复发，还可预防再发直疝、股疝。由于局部无牵张力，避免了患儿术后伸腿不适及疼痛，并发症少、恢复快[29-32]。

3.3 制作脐内侧襞带蒂腹膜瓣片填塞股环口治疗腹股沟股疝

Ikossi等[33]对1例开放手术后疝复发的11岁男童，第2次手术采用腹腔镜探查发现为股疝，将脐内侧襞制作成带蒂腹膜瓣片填塞股环口，在无张力情况下进行荷包缝合，取得满意效果，随访2年无复发。

4 脐外侧襞在治疗儿童腹股沟疝中的应用

脐外侧襞也称腹壁下动脉襞，内含腹壁下动脉和静脉，在上述3种皱襞中应用最少。脐外侧襞治疗儿童腹股沟疝主要有2种方法：①将脐外侧壁直接缝合于腹腔前外侧壁：对较小患儿不剥离疝囊，腹腔镜监视下先行腹壁穿刺实施经皮腹膜外疝囊高位结扎关闭内环口，再经穿刺针或腹壁缝合器将脐外侧壁直接缝合于腹腔前外侧壁，覆盖已闭合的内环口，形成双层加强，以避免复发[34]。该法无需解剖腹股沟管，保持了正常解剖结构，局部创伤小，可避免损伤提睾肌、精索动静脉、输精管及神经。术后康复快，不易发生阴囊血肿、水肿、睾丸萎缩、医源性隐睾等并发症。②脐外侧襞与前外侧壁层腹膜叠瓦状缝合加固疝环口：对较大患儿经腹腔内剥离、离断疝囊颈，对腹股沟斜疝，先缝合内环口周围腹横筋膜，使其缩小或完全封闭，再潜行分离内环口前外侧壁层腹膜，将脐外侧襞向前外侧牵引覆盖内环口，在分离的腹膜瓣深面将脐外侧襞与腹膜及腹壁组织间断褥式缝合固定，再将腹膜瓣向内侧牵引覆盖于脐外侧襞之上，并与之间断缝合固定，形成叠瓦状加固内环口。对腹股沟直疝及股疝，则需分离修补疝环口内侧腹膜，将脐外侧襞向内侧牵引，覆盖疝环口。此法优点[34-35]：①以脐外侧襞加强腹股沟后壁，张力小，术后6 h即可下床活动，无明显痛感；②手术操作简单，解剖范围小，节约手术时间；③保持腹股沟结构完整性，术后如有复发需再次手术，也易于经腹股沟区操作；④缩短住院时间，复发率低，并发症少。体形较瘦的患儿脐外侧襞明显者可满足手术要求，但在肥胖患儿脐外侧襞不明显者中则难以有效利用。

5 小结与展望

为减少或避免儿童腹股沟巨大疝术后复发，以及复发疝术后再复发，可将脐正中襞、脐内侧襞、脐外侧襞作为独立解剖结构覆盖加强疝环口腹膜。由于下腹部腹膜皱襞位置、大小各不相同，术中可根据具体情况进行选择，一般首选脐内侧襞，次选脐正中襞，少选脐外侧襞。如果患儿年龄及疝环口较小，脐内侧襞、脐正中襞宽度在2级以上，可将其直接缝合于内环口前外侧腹壁；如果患儿年龄及内环口较大，则需制作带蒂脐内侧襞腹膜瓣片覆盖加强内环口薄弱区，以避免局部牵张力。恰当的手术方式可有效减少或避免儿童腹股沟疝术后复发，其实用价值已被越来越多的临床实践证实，值得进一步推广应用。期待尽早通过大数据获得疝环口大小等各种复发因素与下腹部腹膜皱襞各类别、型别、级别的适配关系，从而实现零复发、零并发症的理想目标。