右美托咪定对全麻择期腹部手术高血压患者苏醒期躁动及血流动力学的影响

宋振宇

高血压是影响手术患者麻醉及手术安全性的常见合并症，主要是由于高血压患者常伴有体内儿茶酚胺水平及外周血管阻力升高，在手术刺激、疼痛及失血应激等情况下可加速心率(HR)，而高血压的存在又将导致手术应激反应增强，增加手术风险[1]。尤其是全麻苏醒期患者的血流动力学波动较为剧烈，容易发生躁动、心血管事件等，故对高血压患者而言加强麻醉管理，维持围手术期学流动力学及循环功能稳定非常重要[2]。新型的α2肾上腺素能受体激动剂(DEX)已被证实具有良好的镇静、镇痛及抑制去甲肾上腺素(NE)释放效应，对改善麻醉复苏质量具有积极作用[3]。本资料在择期全麻腹部手术高血压患者中应用DEX，观察其对患者围手术期血流动力学及麻醉苏醒期躁动的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年1月—2019年5月在我院择期行全麻下腹部手术且伴高血压患者82例。纳入标准：(1)美国麻醉医师协会(ASA)分级分级为Ⅰ～Ⅲ级；(2)具有明确高血压病史，术前规律使用降压药物控制血压理想(<150/90 mmHg)。排除标准：(1)严重心功能不全、心律失常、肝肾功能障碍、内分泌系统疾病者；(2)预计手术时间>120 min者；(3)对DEX过敏或有明确禁忌证者。患者按随机数字表法分为观察组与对照组，每组41例，2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 2组患者术前均规律使用降压药至术日，维持血压<150/90 mmHg。入室后建立上肢静脉通道，完善心电监护及生命体征监护。观察组予以DEX静脉泵注，负荷剂量为1 μg/kg，于15 min内完成泵注，再改为0.5 μg/(kg·h)维持静脉泵注，手术结束前20 min停用。对照组予以相同容量生理盐水按相同方法泵注。DEX(或生理盐水)负荷剂量泵注完成后开始麻醉诱导：丙泊酚静脉注射，1.0～1.5 mg/kg；芬太尼静脉住宿和，3～4 μg/kg；脑电双频指数(BIS)<60时予以顺阿曲库铵静脉注射，0.15 mg/kg，维持麻醉平面3 min后开始气管插管进行机械通气。麻醉维持：术中予以丙泊酚持续静脉泵注，剂量3～5 mg/(kg·h)；间断性追加芬太尼，剂量0.025～0.05 mg；按需追加顺阿曲库铵，剂量0.05 mg/kg。术中维持BIS值为40～49，缝合皮肤切口时停用丙泊酚、芬太尼。

1.3 观察指标 统计2组患者手术时间、麻醉时间、术中出血量、术后拔管时间及麻醉苏醒时间，统计麻醉苏醒期躁动发生情况。分别于给药前(T0)、气管插管前1 min(T1)、插管时(T2)、插管后1 min(T3)、拔管前1 min(T4)及术毕(T5)时心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和Ramsay 评分。

2 结果

2.1 2组患者手术及麻醉情况比较 2组患者手术时间、麻醉时间、术中出血量及术后拔管时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组麻醉苏醒期短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术及麻醉情况比较

2.2 2组患者不同时间点血流动力学指标及Ransay评分比较 2组患者T0时HR、SBP、DBP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T1～T5时，观察组HR、SBP及DBP均较T0时明显降低(P<0.05)；对照组T1时HR、SBP及DBP均较T0时明显降低(P<0.05)，但T2开始呈升高趋势，且T2～T5各时间点对照组始终高于观察组(P<0.05)。T1～T5时，观察组的Ransay评分均高于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 2组患者苏醒期躁动发生率比较 麻醉苏醒期观察组2例(4.88%)躁动，对照组10例(24.39%)躁动，观察组苏醒期躁动发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.248，P<0.05)。

3 讨论

高血压患者由于交感神经活动亢进，普遍存在儿茶酚胺、醛固酮等分泌增加，且长期高血压容易引起血管内皮功能损伤及血管重构等，在出现血流动力学波动时往往风险更大且不易控制。对于合并高血压的腹部手术患者，术前使用抗胆碱药物、全麻用药及术中疼痛刺激等，均可引起围手术期血流动力学波动及麻醉苏醒期躁动，增加麻醉及手术风险性[4]。虽然合理降压、降HR、使用镇静镇痛作用有利于避免血压及HR过度波动，降低苏醒期躁动发生风险，但多效果有限，且可能引起麻醉苏醒延迟或呼吸抑制等[5]。

表3 2组患者不同时间点血流动力学指标及Ransay评分比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

DEX对蛋白激酶 A及腺苷酸环化酶均有抑制作用，并可通过抑制钙离子通道、激活钾离子通道等而抑制交感神经系统过度激活，有效下调机体儿茶酚胺水平，以稳定血流动力学参数[6]。同时，DEX能够刺激突触前膜内α2受体，抑制NE的释放，进而阻止疼痛信号传导，发挥镇痛作用；还可激活中枢蓝斑核中的α2受体而发挥镇静、抗焦虑效应[7]。已有诸多研究显示，在全麻手术中使用DEX有利于减少静脉麻醉用药剂量，从而降低气管插管与拔管期间患者的应激反应，降低心血管事件及麻醉苏醒期躁动发生风险[8-9]。本资料中，观察组的麻醉苏醒期短于对照组(P<0.05)，且麻醉苏醒期躁动发生率明显降低(4.88% vs 24.39%，P<0.05)。提示在伴有高血压的全麻腹部手术患者中应用仍可发挥降低苏醒期躁动发生风险的作用。同时，血流动力学参数监测显示，观察组在气管插管至术后拔管全程，HR、SBP和DBP水平明显低于未用DEX的对照组(P<0.05)，围手术期血流动力学稳定性更好，这与陆群英等[10]报道相符。手术期间，观察组始终维持更好的Ransay评分(P<0.05)，这可能也是观察组苏醒期躁动发生率更低的主要原因。但2组的手术时间、麻醉时间、术中出血量及术后拔管时间与对照组相比差异不明显(P>0.05)，提示使用DEX可能并不影响呼吸功能，不会导致拔管时间延长，安全性较好。

综上所述，对择期全麻腹部手术伴高血压患者使用DEX有利于维持围手术期血流动力学稳定，降低麻醉苏醒期躁动发生风险，提高麻醉有效性及安全性，值得临床推广。