基层医院采用快速康复外科理念在胃癌围手术期中的研究

张昕，丁勇兴，王鹤仙，牛春申，李毅，王世杰，柏立山，张飞，李世邦

胃癌是全世界很关注的一个疾病，目前是中国肿瘤死亡率排名第二。快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是基于一些围手术期的相关技术措施，以此来有效控制、缓解患者的心理压力和手术后的应激状态，可以缩短完全康复的时间，减少相关并发症。现今ERAS在全世界范围内非常流行，尤其在结直肠手术中应用比较广泛，安全性、可靠性和效果是有目共睹。但是这些经验目前还是比较有所局限性，中国、韩国、日本一些较大的医学中心开展了相关的研究，然而在我们基层医院由于很多条件限制，腹腔镜胃癌手术开展较困难，开腹手术在胃癌方面并没有相关基层医院应用ERAS的数据，而且我们入组的患者也是以进展期胃癌为多，选择开腹手术可以使淋巴结清扫数目有所增加。因此本次研究就是在这样的背景条件下开展并实施。本研究描述的患者基本情况和临床结果完全严格遵循、遵守多种多样的ERAS的操作和技术协定。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月—2019年10月在我院收治的胃癌患者50例，将其随机分为2组，ERAS组采用快速康复外科方案，传统组采用传统方案，2组均严格采用固定的主刀医师和护理团队。其中ERAS组为24，传统组为26。纳入标准：(1)年龄30～80岁；(2)术前病理诊断明确；(3)术前分期为Ⅰb-Ⅲb 接受开腹胃癌根治手术者(D2)；(4)肿瘤无远处转移；(5)ASA评分 I～II级，心功能l～2级。排除标准：(1)既往有上腹部手术史；(2)营养不良或某器官、系统有感染；(3)糖尿病患者；(4)院前已禁食、胃肠减压、营养支持治疗；(5)腹腔镜手术。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。全组术前均签署受试同意书并经过专科医师评估，医院伦理委员会同意。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 传统组：术前常规宣教，12 h禁饮食，清醒状态下留置胃管、营养管、尿管；术中常规麻醉，镇痛，不进行控制性输液，胃管、腹腔引流管、营养管等应用；术后传统方式补液、患者需要时再进行镇痛，胃肠道通气后拔出胃管，营养管给予肠内营养，术后3 d拔出尿管。ERAS组：术前(1)告知手术的时间安排；(2)告知相关ERAS的处理途径和相关信息；(3)帮助患者评估围手术期风险；(4)术前6 h禁食;(5)手术前2 h口服10%葡萄糖水500 mL。术中(1)预防性应用抗生素(头孢呋辛3 g);(2)手术当天硬膜外镇痛直至术后第三天;(3)复合全身麻醉；(4)术中进行控制性液体输入胶体500 mL，晶体1 500 mL；(5)首选血管升压药控制平均血压不得减低20%；(6)预防性应用昂丹司琼防止术后恶心、呕吐；(7)术中保暖；(8)不常规使用腹腔引流管、胃管、营养管；(9)可吸收缝线皮内缝合。术后(1)术后第一天应用ICU护理常规；(2)连续硬膜外镇痛(3 d)和口服曲马多100 mg每12 h。(多模式镇痛)；(3)气管插管拔出后2 h口服葡萄糖100～150 mL，然后有计划逐步开始饮温水、碳水化合物、肠内营养然后过渡到半流质饮水、正常饮食。(4)少食多餐；(5)进食前均采目标导向性输液策略；(6)手术后鼓励患者早期活动并配合良好的护理项目；(7)术后第1天清晨拔出导尿管；(8)门诊随访，病理组织学讨论，如果需要辅助治疗制定计划。

1.3 出院标准 (1)体温正常；(2)经口进普通饮食，无须静脉补液；(3)可自由行走；(4)正常排便1次；(5)口服镇痛药物止痛效果满意；(6)患者同意出院。

1.4 观察指标 (1)临床指标: 肛门排气时间、进半流质饮食时间、术后住院时间、住院费用等。(2)感染性并发症，肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染、切口感染等。(3)非感染性并发症：心、肺、肝、肾等器官功能不全、腹胀、恶心、呕吐、吻合口瘘、应激性溃疡、肠梗阻、下肢深静脉血栓形成等。(4)应激性指标：术晨及术后1、5 d C反应蛋白、皮质醇、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR指数)。(5)营养性指标：术晨、术后1、3、5 d血清前白蛋白、白蛋白。

2 结果

2.1 2组患者临床相关指标比较 ERSA组患者肛门排气时间、进半流质时间、术后住院时间、住院费用均少于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者临床指标比较

2.2 2组患者应激指标比较 2组患者术晨、术后第1天、术后第5天C反应蛋白水平、血皮质醇水平、术晨胰岛素抵抗指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，2组患者术后第1天和术后第5天胰岛素抵抗指数比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 2组患者营养性指标比较 2组患者前白蛋白术后第1天均较术晨有所下降，术后第3天仍处于下降趋势，术后第5天前白蛋白有所增加，但仍低于术晨水平。2组白蛋白术后均有上升趋势，但术后第5天仍较术晨低，2组患者前白蛋白和白蛋白水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.4 2组患者并发症比较 传统组术后整体并发症发生率为2/26，1例术后发生恶心、呕吐, 考虑为术后麻醉药物反应，给予相关治疗并停用镇痛泵后缓解。术后发生切口感染1例, 给予清洁换药后伤口愈合良好，ERAS组术后术后整体并发症发生率为1/24，1例术后进食营养液后发生腹胀、恶心、呕吐, 给予胃肠减压，营养支持等传统处理, 于术后5 d排气，于术后第10 d出院；2组并发症比较，差异无统计学意义(P=0.685)。

表3 2组患者应激指标比较

表4 2组患者营养性指标比较

3 讨论

加速康复外科ERAS是一个多模式的在围手术期采取一系列处理措施和技术，患者从入院后就按此临床路径进行相关管理，以促进患者快速康复。在这期间需要外科、护理、麻醉、营养、心理学等多学科之间协助共同管理患者。目前处理的所有措施均有一定的循证学依据，例如：对患者的健康教育、合理的麻醉和镇痛应用、目标体液控制性输液、术后不常规放置引流管、营养管，术中温度监测，早期肠内营养和早期下床活动[1-2]。所有的这些处理技术可以帮助患者缓解心理压力、减少手术应激、减少身体能量损耗、改善脏器功能紊乱、促进早期康复。

本资料是在单一中心开展，并且所有入组患者均是开腹胃癌根治术，在术后住院时间方面可以看出，ERAS组术后住院时间为(6.2±1.2)较传统组明显缩短(8.9±2.6)，差异有统计学意义(P<0.05)。但是我们的术后住院时间长于一些其他学者的研究[3-4]，笔者认为这很大程度上是因为手术方式的不同而导致的，后者主要采取腹腔镜手术方式，这很大程度上比开腹对患者的应激要小的很多。在术后肛门排气时间、进半流质时间、住院费用方面ERAS组也显现出其优势。尤其是术后2 h嘱患者经口饮水，然后逐步过渡到流质、半流质饮食对于减少术后并发症、加快肛门排气、减轻患者应激反应均有很大帮助。传统观念认为术后很快进食有可能引起肠梗阻和吻合口瘘的发生，胃肠道手术中最根深蒂固的教条之一就是早期禁食水，这意味着术后最初几天患者完全不能经口进任何东西，患者的营养支持完全依赖肠外营养，其实这在很大程度上影响患者的胃肠道功能的恢复。我们的研究就是一个很好的证明，目前也有很多研究证明，胃癌术后早期经口进食是安全的，有效的，患者可以耐受的[5-6]。在研究应激反应方面，笔者选取了3个指标进行描述，其中胰岛素抵抗指数(HOMA-IR指数)得出有意义的结果。ERAS组C反应蛋白在术后第1天有大幅度上升，术后第5天明显下降，这基本符合生理应激反应，可以分析出ERAS组CRP术后第5天下降趋势较传统组明显，但是没有统计学意义。CRP是一种急性期蛋白，它是一个测量浓度的非特异性参数在血清中产生的特定类型的蛋白质。它在免疫防御中起着重要作用机制和倾向于反映组织损伤后的程度手术。CRP是一个应激性指标，并没有用于术后炎性活动的预测因素，其实CRP术后有所增高有研究表明与隐匿性感染或吻合漏有关，但是我们的研究术后并没出现吻合口瘘的病例，笔者分析认为有很多复杂的原因，但CRP做为一个预测因子还是需要进一步研究确定的[7-8]。并发症方面传统组有2例，1例是术后恶心、呕吐，1例是术后伤口感染，ERAS组仅有1例，术后给予进食营养液导致腹胀、恶心、呕吐，本资料结果可以看出，没有比较严重的并发症，术后吻合口瘘没有发生。根据以往经验来说，术后恶心、呕吐比疼痛更麻烦，术后患者频繁恶心、呕吐甚至可以导致手术伤口裂开，有的甚至影响吻合口的生长。

我们的研究具有单中心研究的典型局限性。首先，入组患者的数量有限。此外，ERAS协议的内容目前是我们常规围手术期护理的一部分，与手术类型和手术器官无关。值得指出的我们课题组也遇到很多困难，很多成员早期并不是很理解ERAS其中的内容和涵义，由于遵守ERAS协议内容和临床结果之间的这种相关性，才使得我们提出如何最大限度地提高患者依从性的这一问题。依从性问题是实施ERAS协议是无法回避的一个问题，这就使得我们临床上应该认真的建立审核制度，审核患者的遵守率，并且提出一些可能对协议的修改意见，不断的完善、改良协议的内容。在其他一些研究中也存在相关问题。毫无疑问，早期ERAS团队在一起磨合时，也是患者依从性最不好的时间。根据Pedziwiatr教授等人的说法，一个多学科团队至少需要30个患者和6个月的时间才能达到一个比较满意的遵守ERAS协议的状态[9]。Roulin等人超过8个月的研究时间发现，不愿意配合的原因通常(几乎80%的病例)在医学上均是合理的，并且主要在术后观察方面[10]。在另一项研究中，ERAS的所有多学科成员，从护士到外科医生的团队均接受了访问以便更好地理解ERAS的障碍和促成因素。当问及ERAS成功实施的最大障碍是什么，一些人回答了制度障碍，比如由于缺乏护理人员和财务资源。另一个则是指责缺乏沟通和团队协作[11]。成功的实施ERAS协议需要一个多学科团队，并且团队的成员愿意主动去改变以往的传统观念并清楚地了解如何利用协议。而且在术前充分的和患者及其家属充分沟通病情并告知围手术期的每一个过程是至关重要的。一个成功的多学科团队要使得每个人都理解在团队中的所扮演的角色和ERAS协议内涵，详细记录每日的工作流程，从中找到适合的方案以便提高患者的依从性。尤其是外科医生在受到传统思维的影响对ERAS的协议内容还抱有否定的态度，临床上要真正执行项目还是存在一定困难。

综上所述，我们团队通过研究对ERAS相关内容进行有依据的改良，目前得到的短期结果是令人满意的，但是还是有不尽人意的地方，本资料主要对象是开腹手术，这也使得腹腔镜手术的研究也要提上日程。然而，ERAS协议原则是外科手术团队和护理团队必须严格执行ERAS的相关内容。本资料主要是在基层医院进行，相比国内较大中心实施ERAS相关措施有一定区别，但是结果是令人鼓舞的。我们认为本研究在为同级基层医院实行ERAS措施提供一定帮助和借鉴，同时也希望有更多着眼于ERAS细节方面的研究来修改和补充相关的协议内容。