冠脉CTA评估慢性完全闭塞型病变患者介入疗效的预测价值

吴清武，陈杰，岳军艳，窦文广

新乡医学院第一附属医院影像科，河南 新乡 453100

慢性完全闭塞型病变(chronic total occlusion，CTO)是冠状动脉介入技术的一项难题。在冠心病的临床诊断中，经冠状动脉CT血管造影(coronary CT angiography，CTA)检查可见约30%的患者存在有至少1支冠脉为CTO[1-3]。由于CTO介入治疗的成功率较低，临床上仅8%～15%的患者愿意接受介入治疗[4-6]。随着介入技术的不断发展、完善，其对于CTO的治疗成功率也在提高。于介入术对CTO患者的具体情况给予全面准确的评估，有助于具体介入治疗与后续治疗方案的制定，从而提高介入术的率。因此，术前预测性评估对于提高CTO患者生活质量、延长生存周期具有重要的促进作用。冠脉CTA在CTO的诊断与病情评估等方面展现出独特优势。CTA能够详细观察CTO患者病变血管的近端、远端形状，血管的扭曲程度、钙化程度及完全闭塞长度等具体情况，从而对介入治疗CTO的成功率作出较为准确的预测性评估。本文旨在分析冠脉CTA对CTO介入治疗结果的预测价值，为介入治疗及介入术前预测性评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析新乡医学院第一附属医院2015年1月至2018年1月间接受介入术治疗的98例CTO患者介入术前CTA资料，将其中49例介入治疗成功的患者纳入成功组，49例介入治疗失败的患者纳入失败组。成功组中男性38例，女性11例；年龄51～82岁，平均(66.78±6.32)岁；冠心病史1～9年，平均(5.32±1.49)年；体质量指数(BMI)为23～31 kg/m2，平均(26.49±2.17)kg/m2；合并高血压34例，糖尿病17例；有吸烟史21例；CTO位于左前降支(LAD)20例，左回旋支(LCX)8例，右冠状动脉(RCA)21例。失败组患者中男性37例，女性12例；年龄50～83岁，平均(66.82±6.39)岁；冠心病史1～10年，平均(5.36±1.51)年；BMI 23～32 kg/m2，平均(26.51±2.19)kg/m2；合并高血压35例，糖尿病19例；有吸烟史22例；CTO位于LAD 13例，LCX 12例，RCA24例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 ①明确诊断为冠心病并准备接受介入治疗者；②经冠脉CTA检查后明确至少有1支血管为完全闭塞，前向TIMI血流分级为0级，闭塞时间＞3个月者；③介入术前在本院接受冠脉CTA检查且资料完整者；④冠脉CTA检查前均向患者说明检查、技术特点以及碘对比剂等相关内容后患者自愿接受并签署知情同意文件。

1.2.2 排除标准 ①有三级运动伪影冠脉CTA图像者；②CTA资料不全者；③闭塞血管有冠脉旁路移植治疗史者，支架处有血栓形成者；⑤频发室性早搏、频发心房颤动等相关重症心律失常者；⑥对碘对比剂有过敏史者；⑦血肌酸酐＞132 μmol/L的肾功能严重不全者；⑧有活动性出血或出血倾向及凝血功能障碍者。

1.3 冠脉CTA方法 全部入选患者均于介入治疗前7 d内在本院接受冠脉CTA检查，并留存完整资料。CTA检查使用Toshiba牌Aquilion型64层螺旋CT扫描仪，对患者冠状动脉、病变血管进行详细观察获取相应图像；于肘静脉处快速推注60～100 mL的非离子碘型对比剂，扫描范围为：气管分叉下缘至左膈肌下缘2 cm处，扫描管电流为900 mAs，螺距为0.2，层厚为0.75 mm，管电压为120 kV、准直为64×0.625 mm，扫描时间为10～12 s，球管旋转时间为0.33 s/周，重建间隔为0.4 mm。采集模式为64层×0.5 mm/层；嘱患者憋气后，行延迟扫描。获取冠脉逐层图像，使用配套软件对获取的图像进行后期重建、分析，包括多平面重建、曲面重建、最大密度投影、容积再现等，并于最佳时相完成全部数据的重建及相关测量评估。

1.4 介入疗效标准 依据冠脉CTA检查、患者的临床表现、超声心动图等相关资料由主管医师确定具体介入术式；术中于30 min内完成导丝完全导入病变血管闭塞段。介入治疗后患者病变血管的前向TIMI血流达Ⅲ级，残余狭窄低于25%为病变闭塞段成功再通，作为介入术成功标准。介入术中经反复尝试后导丝均无法完全导入病变血管的闭塞段，冠脉出现夹层或者穿孔等症状，血流动力学无法稳定，患者无法耐受手术等情况下，于未能完成病变血管完全闭塞段开通而终止手术的为介入术治疗失败。介入术均由5年及以上冠脉介入术经验的心血管内科主治及以上年资的医师操作。

1.5 研究方法 以日本CTO评分(Japan CTO score，J-CTO)及电子计算机x射线断层扫描技术CTO评分(Computerized tomography-CTO，CT-CTO)标准对术前CTA资料进行评估[7-8]。具体评分标准，①CT-CTO：观察闭塞段远端纤维帽的形态清晰度、闭塞段近端的分叉情况、闭塞段的总长度，分别计1～4分，得分越高表示该项症状越严重。②J-CTO评分，观察观察闭塞段近端纤维帽的平齐程度、钙化程度、闭塞段的总长度、闭塞段血管的扭曲程度，分别计1～4分，得分越高表示该项症状越差；附加患者既往有闭塞段开通失败史计1分、无计0分。比较两组患者的J-CTO、CT-CTO、闭塞段总长度、钙化程度等指标。根据J-CTO、CT-CTO评估结果作出介入治疗结果预测，以介入术实际疗效为金标准。分析术前CTA预测结果与金标准间的一致性，计算各项CTA预测效能指标。

1.6 统计学方法 应用SPSS21.0软件统计分析数据。计量资料呈正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；一致性以Kappa检验，评估标准：高度一致0.8＜Kappa≤1.0，较高一致0.6＜Kappa≤0.8，中度一致 0.4≤Kappa≤0.6，基本不一致Kappa＜0.4。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的冠脉CTA指标比较 两组患者的J-CTO、CT-CTO、闭塞段总长度、钙化程度比较，成功组明显少于或短于失败组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的冠脉CTA指标比较(±s)

表1 两组患者的冠脉CTA指标比较(±s)

组别成功组失败组t值P值例数49 49 J-CTO(分)11.86±2.15 15.31±1.4 9.403＜0.05 CT-CTO(分)8.43±2.35 10.78±1.05 6.398＜0.05闭塞长度(mm)16.73±4.97 26.96±6.04 9.155＜0.05钙化程度(°)126.02±50.29 153.27±43.61 2.865＜0.05

2.2 一致性分析 冠脉CTA预测CTO患者介入术结果与金标准间具有高度一致性，0.8＜Kappa≤1.0，P＜0.05，见表2。

2.3 预测效能 冠脉CTA预测CTO患者介入术结果准确率为93.88%，单纯以CT-CTO预测准确率为85.71%，单纯以J-CTO预测准确率为89.80%；见表3。

表2 预测结果与金标准间的一致性(例)

表3 预测效能结果(%)

3 讨论

冠状动脉阻塞性病变是临床上十分常见的心血管系统疾病。随着我国人民生活水平的提高，日常糖、脂类饮食摄入量骤增，加之遗传因素、环境因素等的共同作用下，使我国冠脉病变的发生率呈现出上升趋势。CTO是指冠脉狭窄程度接近或达到100%的冠脉病变。冠脉介入治疗是治疗冠脉阻塞性疾病的主要手段，但其对于CTO的治疗难度较高，成功率较低。临床上对于非CTO患者的介入治疗成功率可达90%以上，而CTO患者的介入治疗成功率则仅为55%～80%[9-11]。随着介入技术、介入术器材的不断完善与发展，CTO介入治疗的成功率也在不断提高，操作水平高的术者可将CTO介入治疗的成功率提高至80%以上。但这一疗效显然依赖于术者的个人操作水平，难以在临床介入治疗中推广。并且CTO患者进行介入治疗过程中医师与患者所接受到的射线曝光时间均更长，对于医师与患者的安全性均有不利影响，对比剂的应用量也会上升，导致对比剂性肾病的发生风险加大[12-13]。

近年来，医学影像学技术取得长足进展，冠脉CTA的图像质量、后处理水平与诊断成功率均取得重大进展。因此，于介入术前对CTO患者进行冠脉CTA检查，详细了解患者病变血管的具体情况，对于具体介入术式的选择、术中难点处理、术后后续治疗方案的制定等均具有重要的指导作用。64层、128层螺旋CT在冠脉CTA检查中的应用能够获取更为精准的冠脉信息[14-15]。其具有更高的分辨率，能够降低心律不齐对于扫描的干扰，更好的避免非螺旋扫描所产生的阶梯伪影与带状伪影。术前冠脉CTA检查能够详细的观察患者闭塞段近端与远端的纤维帽形态清晰度、近端的分叉情况、钙化的程度，可精准测量闭塞段的总长度。闭塞段的近、远端纤维帽形态如模糊不清，可使介入术中导丝难以判断血管走向，从而加大导丝通过闭塞段的用时，是导致介入术失败的一项重要因素。闭塞段的钙化程度过高时可导致导丝难以通过，或在通过的过程中发生冠脉壁穿孔等并发症而迫使手术终止。闭塞段过长可增加导丝通过的时间，而手术时间是介入术成功与否的关键，时间过长则可使患者难以耐受而终止手术，或者因闭塞段过长而使导丝难以完全通过直接导致手术失败。CT-CTO、J-CTO是综合了冠脉CTA各项指标的前提下，以量化标准对各项指标做出精准评估，其中J-CTO还考虑了既往闭塞段疏通失败史因素，评估范围全面，两种评估相结合可极大提高冠脉CTA对于CTO患者介入术疗效的预测准确性。

本研究对比了两组患者的J-CTO、CT-CTO、闭塞段长度和钙化程度，结果表明，介入术成功组各项指标均优于失败组，为冠脉CTA预测CTO介入治疗的疗效提供了可行性支持。通过回顾本组资料发现，冠脉CTA对于CTO介入治疗结果的预测与金标准间具有高度一致性，其预测准确率可达93.88%，灵敏度为95.92%，特异度为91.84%。并且分析数据表明，J-CTO预测一致性与CT-CTO预测一致性均低于冠脉CTA，提示两种评估方法联合应用可提高预测水平。

综上所述，冠脉CTA及J-CTO、CT-CTO联合评估可对慢性完全闭塞型病变患者的介入治疗疗效作为较为准确的预测，具有较高的预测价值。对于CTO于介入术前经冠脉CTA检测分析可提高介入术的应用范围，并可对术中难点、介入治疗具体术式的选择、介入术后治疗方案及应急预案的制定等提供较为准确的指导。