眼表综合分析仪对头颈部肿瘤放疗后眼表损伤的评估

李肖春 张俐娜 吕志刚* 叶晓芳 孙苗苗

干眼是一种多因素导致的泪膜及眼表疾病，患者常伴有眼部干涩、异物感等不适，可引起泪液渗透压增高、眼表炎症，甚至视功能损害。既往有研究证实，患者于放疗中及放疗后会出现不同程度的眼红、眼部干涩等情况［1-2］。但以往的研究多采用侵入性的方法，其结果受主观因素影响较大。本资料采用Keratograph非侵入性眼表综合分析仪（德国Oculus 公司）进行泪河高度（NITMH）、平均泪膜破裂时间（NITBUTav）、首次泪膜破裂时间（NITBUTf）、结膜充血程度分析等测定，为头颈部放疗患者干眼的诊断和治疗提供了更充分的客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016 年1 月至2017 年12 月期间因头颈部肿瘤在本院放疗科接受首次放射治疗的患者，符合入选要求并纳入研究的共122例，其中男97例，女25 例，平均年龄56.5 岁。入选标准：临床诊断明确的头颈部肿瘤，在本院放疗科接受放射治疗，同意入组的成年患者，能定期参与随访。排除标准：有眼部手术或激光史；有眼外伤史；有角结膜炎、翼状胬肉、青光眼等其他眼部疾病史；有其他影响泪液分泌的全身疾病如干燥综合征、红斑狼疮、糖尿病等；1 个月内使用过人工泪液、抗青光眼药物、新斯的明等影响眼表功能的药物；1 个月内曾配戴角膜接触镜史；2 周内有感冒史；既往放化疗病史等。被检者入组前均签署知情同意书。

1.2 方法 放疗0、1、3、6 个月时，入组患者完善常规裂隙灯检查、眼前段照相，并使用非侵入性Keratograph 5M 眼表综合分析仪（德国Oculus 公司）进行相关眼表检查，检查指标有非侵入式泪膜破裂时间（NITBUT，包括NITBUTf 及NITBUTav）、非侵入式泪河高度的测量（NITMH）以及结膜充血程度的定量分析。全部检查由同一位技术娴熟的眼科专科技师操作，所有患者在同一房间内接受检查，灯光照明亮度一致。检查时，将位置调整合适后，嘱受检者盯牢中央的红色指示灯，眨眼2～3 次后嘱眼睛睁开同时快速进行检查。分别测定左右眼，每次检查时连续测量3次后取其平均值。

1.3 评价指标 （1）根据NITBUT 划分干眼严重程度，标准如下［3］：正常（0 级）：NITBUTf ≥10s 且 NITBUTav ≥14s；可疑干眼（1 级）：NITBUTf 为6～9s且NITBUTav 为7～13s；干眼（2 级）：NITBUTf＜5s 且NIT-BUTav ≤7s。（2）泪河高度的测量：测量6 点方位，测量3 次的结果取平均值，0.2mm 为临界值。（3）结膜充血程度分析（即眼红程度）：使用眼表综合分析仪评估结膜充血的程度，调焦至结膜血管最清晰后嘱咐受试者正常眨眼并充分暴露结膜（如暴露困难，可辅助睁开上眼睑），采集数据，经系统分析后可自动显示量化评分值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件。计量资料以（）表示，采用重复测量方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本资料结果显示，泪膜破裂时间（NITBUTf、NITBUTav）在放疗1 个月、3 个月较放疗前缩短，差异有统计学意义。放疗6 个月的指标与放疗前比较，无明显统计学差异。放疗后1 个月、3 个月，眼红程度较放疗前加重，差异有统计学意义，放疗后6 个月与放疗前比较，差异无统计学意义。各时间点，泪河高度指标的比较均无统计学差异（见表1）。

表1 放疗前后不同时间点泪膜破裂时间、泪河高度及眼红程度的比较（）

表1 放疗前后不同时间点泪膜破裂时间、泪河高度及眼红程度的比较（）

注：与放疗前比较，*P＜0.05，#P＜0.01

测量指标 放疗前 放疗后 F值 P值1个月 3个月 6个月NITBUTf（s） 6.76±5.66 4.46±3.18* 4.16±2.41* 5.96±3.91 11.196 ＜0.001 NITBUTav（s） 9.28±5.91 6.07±4.58# 6.28±4.05# 8.38±4.68 18.734 ＜0.001泪河高度（mm） 0.19±0.05 0.20±0.06 0.22±0.10 0.21±0.06 0.848 0.472眼红程度 1.3±0.4 2.0±0.8# 2.0±0.7# 1.6±0.6 20.898 ＜0.001

3 讨论

既往的研究多是采用侵入性的操作，常规用荧光素染色评估泪膜破裂时间，shirmer 试纸检测评估泪液情况，这些传统方法受主观因素影响较大。Keratograph 5M 眼表综合分析仪是目前客观全面的非侵入性干眼诊断设备，由于其受人为因素干扰较小，在干眼诊断及治疗评估中越来越受欢迎。近年来，Keratograph 5M 被应用于监测不同人群的眼表问题［4-5］，如糖尿病患者、近视激光手术、斜视及小梁切除术等。本资料中采用Keratograph 非侵入性眼表综合分析仪观察放疗对头颈部肿瘤患者眼表的影响，为头颈部放疗患者眼表的改变及干眼的诊断和治疗提供了更客观的依据。

本资料结果显示，头颈部放疗可对患者眼表产生影响，但患者自觉症状不明显，考虑可能与角膜视觉神经损害有关。放疗后1 个月、3 个月，泪膜破裂时间（NITBUTf、NITBUTav）较放疗前缩短，差异有统计学意义。放疗后6 个月与放疗前比较无明显统计学差异。但各时间点，泪河高度指标比较无明显差异。研究提示，放疗后1、3 个月干眼程度较放疗前明显，放疗后6 个月恢复至放疗前水平，主要表现在泪膜质量上，而非泪液量上。考虑放疗不影响患者泪液的分泌，但是对结膜可产生一定的影响，作者认为放疗可能在一定程度上破坏了角膜结膜上皮细胞和结膜杯状细胞，进而导致眼表黏蛋白（泪膜的重要组成成分）的生成减少，最终造成患者泪膜成分的破坏，但这些影响在放疗后半年左右便可恢复正常。另外，作者观察到，放疗剂量大的患者，眼部直接照射导致角结膜的损伤是不可逆的，而泪液的量无明显减少反而增多。

另一方面结膜充血（眼红程度）在一定程度上是眼表疾病诊断的重要指标之一，准确地对其进行临床评估是诊断和治疗眼表疾病的关键。是否存在结膜充血是诊断眼科疾病的重要体征之一。非侵入性眼表综合分析仪可自动将患者的结膜充血程度进行量化分级，更客观地观察结膜充血程度与眼表疾病之间的相关性以及观察临床用药后患者眼表的变化［6］。祁媛媛等［3］研究认为NITBUTav 的时间越长，眼球结膜充血程度越轻微，两者呈负相关；而干眼越重，结膜充血越明显。本资料显示放疗后1 个月、3 个月，眼红程度指标明显较放疗前高，差异有统计学意义，放疗后6 个月与放疗前比较则无统计学差异，与NITBUT 的结果相符。结膜充血情况的加重一方面提示干眼的存在，另一方面也考虑因放疗对结膜细胞有一定的影响。