Pierre Robin序列征婴儿下颌骨牵引成骨术后机械通气时间影响因素的回顾性分析

张娜 毛喆 崔颖秋 张欢欢 徐颖怡

广州医科大学附属广州市妇女儿童医中心1麻醉与围术期科，2口腔颌面外科（广州 510623）

Pierre Robin序列征（Pierre Robin sequence，PRS）是一种先天性疾病，其特征是小下颌、舌后垂和由此引起的气道梗阻[1]。许多患有PRS的婴儿出现舌底气道阻塞和喂养不耐受，导致低氧血症、胃食管反流、营养不良，在严重情况下会逐渐减重、消瘦甚至死亡（病死率从1.7%到65%）[2-4]，其中23%的婴儿需要手术治疗[5]。近年来，下颌骨牵引成骨术（mandibular distraction osteogenesis，MDO）作为治疗PRS所致气道阻塞的有效方法得到了广泛的认可[6]，然而，绝大多数患儿MDO术后需要机械通气（mechanical ventilation，MV）辅助呼吸，长时间机械通气会增加并发症发生的风险[7]，如气管狭窄和呼吸机相关肺炎等[8]，病死率和住院费用也随之增加，造成严重后果。分析机械通气时间的影响因素对有效配置医疗资源，合理规划长疗程医疗设施以及早期纠正相关异常指标，改善患者预后具有重要意义。尽管此前曾有对MDO后机械通气的研究[9-12]，但仅是对气管插管持续时间进行简单的临床观察，并未对相关因素进行分析，且样本量也较小。目前对于各种临床和人口统计学因素对术后MV时间的影响，鲜有探讨。因此，本研究是首个分析MDO后与MV持续时间相关因素的临床研究，可以为PRS患儿术后安全撤机提供参考和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象这项非随机、回顾性单中心研究选取2016年11月至2018年8月在广州市妇女儿童医疗中心连续的行MDO的病例为研究对象。纳入标准：（1）确诊重度PRS；（2）年龄 ＜ 1岁。排除标准：病例资料缺失者。在收集数据之前，本研究得到了广州市妇女儿童医疗中心伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 麻醉和手术方法手术由同一组外科医生完成，所有患儿实施双侧下颌骨截骨术，所选牵引装置（10～20 mm；中国，西安，中邦）置于下颌角。牵引方向沿着髁突线到精神点。术后前3天每天牵引2.1 mm（早上1.05 mm，晚上1.05 mm），之后每天牵引1.4 mm（早上0.7 mm，晚上0.7 mm），直到患者出现反颌现象，牵引装置的最大允许长度为10～20 mm。

1.2.2 数据收集由两名观察员独立确定要纳入的受试者并进行数据提取。在本院DoCare麻醉临床信息系统v5.0和医院信息管理系统中收集患儿人口统计学和临床数据，包括：出生日期、性别、年龄、体质量指数百分位数、胎龄、术前存在的肺部感染和心脏疾病、喉软化/气管支气管软化、喉镜暴露分级、麻醉时间、手术时间、牵引情况、术后并发症（包括呼吸机相关性肺炎、气管狭窄、需要二次气管插管和气管造口术）。诊断标准：（1）心脏疾病：心电图和心脏彩超确诊，卵圆孔未闭除外。（2）气管支气管软化：软化气管、支气管软骨在呼气时内陷，致管腔直径缩小超过管径的1/3[13]；喉软化诊断：杓状软骨黏膜脱垂；杓会厌襞缩短；会厌后移[14]；根据纤维支气管镜检查结果确定。（3）早产：胎龄＜37周。（4）喉镜暴露分级：根据麻醉记录中声门暴露的直接喉镜观察结果确定[15]（Ⅰ/Ⅱ级为喉镜暴露正常，Ⅲ/Ⅳ级为喉镜暴露困难）。（5）呼吸机相关性肺炎：气管插管后48～72 h出现的肺炎、新的或晚期的放射性浸润以及以下3个临床特征之一：体温＞38℃、白细胞增加或减少、呼吸道脓性分泌物。

1.3 统计学方法本研究为描述性回顾性分析，因此未进行样本量估计。研究所有数据均采用SPSS 21.0软件分析（SPSS公司，芝加哥，伊利诺斯，美国）。正态分布的计量资料用表示，采用Pearson线性相关分析确定连续变量与MV时间的相关性；计数资料用例（%）表示，不同参数定义的两组间MV时间的比较采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般资料按入组及排除标准，共73例患儿纳入研究，其中男47例、女26例，年龄10～207 d，中位年龄55 d。婴儿术后MV时间平均为138.5 h（范围：41～357 h，标准差：60.9 h）。牵引装置总的牵引距离在12～20 mm之间（平均15 mm）。总的牵引天数为5～11 d（平均7 d）。1例患者术后2 d出现气管插管意外脱离，因自主呼吸可以维持未再进行气管插管；4例患者因拔管后呼吸困难需要行二次气管插管；1例患者因危及生命的上呼吸道阻塞实施了气管切开术；2例患者出现气管狭窄；无患儿死亡。人口统计和其他临床数据见表1。

表1 患者的一般资料Tab.1 General information of patients ±s

表1 患者的一般资料Tab.1 General information of patients ±s

例数91性别（男/女，例）47/26年龄（d）55.1±44.9体质量（kg）3.6±0.8麻醉时间（min）128.0±31.8手术时间（min）52.2±3.7机械通气时间（h）138.5±60.9拔管时牵引距离（mm）9.9±3.4 ICU停留时间（d）7.5±1.1

2.2 各种二元分类变量对术后MV时间的影响患者性别、早产史、体质量指数百分位数＜50、术前肺部感染、心脏疾病、喉软化/气管支气管软化、术前气管插管、喉镜暴露困难、呼吸机相关性肺炎对术后MV时间无显著影响（P＞0.05）。见表2。

表2 二元分类变量对术后机械通气时间的影响Tab.2 Effect of binary classification variables on postoperative mechanical ventilation time ±s

表2 二元分类变量对术后机械通气时间的影响Tab.2 Effect of binary classification variables on postoperative mechanical ventilation time ±s

变量 例数 机械通气时间（h）性别t值-1.249 P值0.216男 女47 26 131.9±55.9 150.5±66.5早产0.1070.915是 否11 62 140.4±42.3 138.2±63.2体质量指数百分位数P50以上P50以下喉镜暴露困难0.1250.450 43 30 141.5±45.8 140.1±48.6 1.0780.285是 否41 32 145.3±69.9 129.8±44.3术前气管插管0.9920.168是 否9 64 119.67±36.3 141.19±63.4术前肺部感染-0.0070.994是 否57 16 138.6±60.8 138.4±59.7呼吸机相关性肺炎1.9750.052是 否30 43 155.1±73.0 127.0±46.7心脏疾病1.0830.150是 否10 63 152.3±63.8 130.5±58.4喉软化/气管支气管软化-1.2270.224是否未查30 38 5 125.7±40.0 141.8±65.5

2.3 连续变量对术后MV时间的影响年龄、麻醉时间、手术时间和拔管时牵引距离与术后MV时间的散点图见图1；年龄、麻醉时间、手术时间与术后MV时间的相关性低，拔管时牵引距离与术后MV时间的相关性高（r＝0.951），相关系数的t检验显示二者呈直线正相关（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

在本研究中，机械通气时间范围为2～15 d，平均5～6 d，与以往的研究结果一致[16-17]，FRAWLEY等[18]认为，考虑到患儿年龄、术前上呼吸道阻塞病史和已知的困难插管，至少5 d的呼吸机支持治疗可能是相对安全的，同时，术后气道水肿也限制了早期拔管的可能性。

本研究发现，拔管时牵引距离是与MDO术后MV时间相关的唯一因素。术前存在的困难气道和气道阻塞是导致PRS患儿无法撤机的根本原因，而下颌骨牵引成骨术可以延长下颌骨，附着其上的舌前肌位置随之向前移动，使舌头更加靠前，从而缓解舌下垂[19-20]，气道阻塞和插管困难情况逐渐得到改善。对先天性小颌畸形进行下颌牵引前后的头影测量分析显示上颌-下颌关系正常化，气道横截面积和咽后壁至舌根的距离均增加[21-22]。计算机断层扫描结果则显示舌后的口咽横截面积增加了200%[23]，此外，气道变得更加趋向于球形[24]。所有这些变化都减轻了由气道阻塞引起的呼吸困难。另一方面，在小下颌婴儿的MDO后发现，困难气管插管的发生率从71%降低到8.3%[18]。因此，当PRS患儿实施MDO后，困难气道和气道阻塞不再成为制约拔管的因素，但由于不同医疗单位牵引装置以及牵引方法的不同，对下颌骨的牵引结果也会不同[25]，如何通过牵引距离准确判断下颌骨牵拉的程度以及计算改善困难气道和气道阻塞所需的牵引距离，从而使机械通气的管理更加精确和个性化，还需要进一步的研究。

胃食管反流、气道异常、心血管并发症、术前气管插管、30 d以上的牵引是造成MDO失败的潜在危险因素[26-27]，患儿可能因呼吸道梗阻情况无法解除而需长时间机械通气，但本研究并没有发现这些因素对机械通气时间的影响。可能是因为本研究绝大多数患儿只有心房/心室间隔缺损、动脉导管未闭这些轻度心脏疾病，对血流动力学影响较小。此外，术前纤维支气管镜检查排除了可能出现的其他气道畸形，也没有进行30 d以上的牵引，因此，以上问题并没有影响患儿的机械通气时间。

本研究中体重指数百分位数＜50、喉镜暴露困难、呼吸机相关性肺炎对MV时间的影响不大。NING等[28]发现，与PRS相关的术前临床症状，如严重呼吸困难、低体质量和术前喉镜暴露困难与术后呼吸困难或血氧饱和度降低有关，进而导致术后气管拔管失败，MV时间延长。造成不同结果的原因可能是因为他们选取的患者手术部分在复苏室进行拔管，拔管时还没有开始下颌牵引，呼吸困难和困难气道问题没有得到解决。与此相反，拔管时本研究婴儿已经开始牵引。另外，年龄、早产史、术前肺部感染和呼吸机相关性肺炎在本研究中也未对MV时间造成显著影响。

图1 连续变量与术后MV时间的散点图Fig.1 Scatter plot of continuous variables and postoperative MV time

表3 连续变量与术后机械通气时间的相关性Tab.3 Correlation between continuous variables and postoperative mechanical ventilation time

这项研究有两个局限性。首先，PRS是一种相对罕见的疾病，因此很难在一个医疗中心收集大量患者。需要多中心、大样本研究来验证这些结果，特别是关于各种罕见的术前条件和术后并发症的影响。第二，回顾性研究设计依赖于准确的医疗记录，例如根据麻醉医生的经验，确定气道困难的方式较为主观。

综上所述，对于Pierre Robin序列征患儿，术后机械通气时间与拔管时牵引距离高度相关，而牵引距离是可以控制的指标，当患儿接受适当的牵引后即可以考虑停止机械通气。通过进一步的前瞻性研究来验证牵引距离和气道改变之间的关系可以明确撤机指征，缩短机械通气的时间，有益于合理使用医疗资源。