基层医疗机构全科医学管理者领导力研究进展

杨森 ，石建伟 ，金花 ，陈晨 ，王朝昕 ，于德华 *

现代管理之父彼得·德鲁克曾如此评价医疗机构管理，“医疗机构或许是人类历史上最复杂的组织，即便是小型的医疗机构，管理起来也很困难”［1］。这些挑战需要医疗机构内部培养出来卓越的领导者。在我国，随着医疗环境的复杂化，如新技术演进与医疗质量之间的平衡，医疗服务可及性、可支付性的持续难题，执医环境恶化与医患沟通处理的问题等，提升医疗机构管理者领导能力迫在眉睫。新医改以来，随着国家将医疗发展战略重点转移到基层，对全科医学管理者提出了更高的要求，全科医学管理者面临来自医疗政策体制变更及适应、机构内部人员管理、社区患者持续医患关系维护及健康水平保障等方面的诸多难题。在政府政策体制约束下，社区全科管理者有着较大的自主权［2］。在这种情况下，全科医学管理者就不能从临床医生向管理者简单切换，而需要有专业的管理思维，即具备领导力。因此，对国内外基层医疗机构全科医学管理者领导力研究现状进行总结和分析势在必行。

1 基层医疗机构管理者领导力的发展沿革

“领导力”音译于英文单词“Leadership”，近百年来，学术界对于领导力的概念界定不一，尚未达成统一的认识。但其具有以下2个特征：首先，领导力是一种影响力，其强调通过对他人施加影响，从而使他人愿意为实现组织的目标而努力；其次，领导力是一个过程，相对于领导的结果，更加强调向他人施加影响来达成组织目标的过程［3］。领导力培训兴起于20世纪40年代，随着领导力行为理论的发展，学术界逐渐认识到领导者的素质和能力是可以通过后天培养习得的，各类领导力培训项目与培训课程也随之逐渐兴起。世界上最早系统地开展领导力培训的企业是美国通用电气公司，1956年美国通用电气公司建立了全球第一所企业大学——克劳顿管理学院，这里建起了世界上第一个领导力发展中心［4］。随着领导力培训的普及与发展，目前很多机构、企业及学校均建立了自己的领导力培训体系，其领导力培训的模式也各不相同。根据其特点大致分为3类：一是各类企业大学，包括国外知名企业、国内银行企业、非银行国有企业及其他企业的培训机构；二是各类培训公司，如美国DDI咨询公司、北京智鼎管理咨询有限公司等；三是各大高校的管理学院和商学院［5］。我国领导力研究概念开始于20世纪90年代，首先在企业高层管理者中广泛应用，在医疗机构管理者领域的领导力研究尚处于起步阶段［6］，到2010年前后，随着医院外部环境的不断变化和医院人力资源管理的发展和要求，新医改中已明确提出要规范医疗机构管理者的任职资格，关于医疗领域领导力的相关研究也逐渐出现，但主要集中在护士长领导力或院长领导力研究，对于医师、医学生领导力培养的研究报道极少，对于基层医疗机构全科医学管理者领导力的关注更是微乎其微。

2 基层医疗机构全科医学管理者领导力研究现状

2.1 国外基层医疗机构全科医学管理者领导力研究及实践进展 在美国，很多医院领导者均曾系统学习过医疗管理硕士（MHA）课程。同样对全科医学管理者而言，管理协会对其管理领导能力具有实际考核和硬性指标要求，需要机构管理者持续参加高校或研究协会设立的专门的培训课程［7］。课题组通过梳理近些年文献，发现国外医疗机构管理者领导力相关研究，特别是全科/家庭医生管理者的领导力研究在2010年后开始逐渐增多。主要包括以下领域：

（1）定性领导力建构重要性探讨研究。发达国家及不少发展中国家均探讨了基于特定框架的全科医学管理者领导力培养的重要性，如加拿大学者通过定性案例研究，证实了领导框架向医生提供了领导力的最佳实践经验［8］。挪威研究者从全科医生的视角分析指出在开展社区基层医疗工作中目前全科医学管理者领导力的不足之处，提出构建领导力模型对于提升全科医学管理者的管理能力、有效开展基层医疗服务具有重要作用［9］。

（2）国外基层医疗机构全科医学管理者领导力组成要素及评价研究。学者斯托勒总结了6项成功全科医学领导者应当具备的能力：技术知识，即运营、财务、信息技术与系统、人力资源、战略计划制定、医疗法律和公共政策；医疗知识，即补偿战略、行政法规、质量评估与管理；解决问题能力，即医疗组织战略计划与项目管理；情商，即在组织内部评估自己与他人以便于进行管理的能力；沟通交流，在诸如协商和冲突解决等情况下引领组织和个人的改变；致力于终身学习［7］。美国医疗领导力联盟（HLA）根据美国医生管理学会、美国医疗管理者学会等的研究，管理能力发展模式分析及对医疗人员职业分析，制定了HLA领导力目录，将领导者应当具备的能力分为5个方面：沟通交流与关系管理、专业操守与职业精神、医疗环境与政策知识、商业运营知识与技巧、领导力［10］。PIHLAINEN等［11］通过系统分析13篇关于医生领导力特征的文章后得出，医生的领导力分为3大类：①医疗保健相关的能力，具体又细分为社会、组织、商业和财务能力4类；②运营管理和领导能力，具体细分为流程、操作、临床和开发能力；③一般的管理和领导能力，包括时间管理、人际关系技巧、战略思维方式、思维和应用技能及人力资源管理。MASH等［12］研究了全科医学管理者应该具备的领导力，具体包括两方面：一是临床诊治能力，具体包含指南的制定和修订、促进临床指南的实施、改善医疗护理质量、对常规数据的采集分析和反思、积极培训来提高医疗质量、反思重大不良事件和分析管理风险来改善患者安全；二是参与医院管理的能力，具体包括全科医学管理者与医院管理者进行充分的沟通和接触，及时获取医院管理、决策和计划的相关信息，还包括创建从临床角度提供建议和倡导的机会，与管理者进行有效的沟通提升医疗质量。

（3）基层医疗机构全科医学管理者领导力提升研究。近年来国外不同学术团体及机构正关注开发医生管理能力，包括研究生教育课程设置、在岗培训课程设置等。例如美国克里夫兰医学中心（Cleveland Clinic）于2002年成立了领导力研究院（Leadership Academy），根据多年管理研究成果，从14个方面（情商、专业性、变化管理、沟通、终身学习的能力、及时提供观察结果、掌握财务、熟识监管环境、招聘和雇佣、过程评估和管理、拓展和加强慈善服务、医学法律问题、管理医师、医院经营意识）设置了相应培训课程［13］。加拿大也十分重视医学生领导力的培养，加拿大皇家医生和外科医生学院及多伦多大学医学院主办了多伦多医生领导教育问题国际首脑会议（TISLEP），该会议致力于国际利益相关方通过明确的工作组积极和建设性地参与，为培养医生领导才能开发一套与全球相关的、以能力为基础的课程［14］。伊朗学者根据Kern课程安排，获得本科医学生管理课程、目标和教育策略必要性的经验和观点，构建全科医生领导力培养的相关课程［15］。加拿大学者从女性全科医生视角分析了其对医生领导力的看法，结果发现影响女性全科医生从事领导岗位的主要原因是下班后的精力和时间不足，以及缺乏自信。积极鼓励女性全科医生参与管理工作，同时减轻女性全科医生下班后的家务活动可能是提升女性全科医生领导力的有效方式［16］。

2.2 国内基层医疗机构全科医学管理者领导力研究现状及瓶颈 国内关于全科医学管理者领导力的研究鲜有报道，既往的研究主要集中在全科医学管理者岗位胜任力研究领域，如蔡雨阳等［17］通过访谈问卷建立了“上海市社区卫生管理人才岗位胜任力模型”，包括1个理论模型和4个应用模型。张愈等［18］引用国内和国外有关研究的胜任力研究方法构建社区卫生服务中心主任胜任力模型，为加强社区卫生服务机构管理人才的能力建设提供科学依据和应用模型体系。虽然领导力与胜任力在能力项上有很多相似之处，但是也有一些区别，领导力主要研究领导者与被领导者相互关系的影响，而胜任力研究组织中人员与岗位绩效和业绩的关系［19］。新医改以来，国家政策文件（《关于公立医院改革试点的指导意见》等）屡次提出，推进公立医院院长职业化和专业化建设。从现有研究来看，研究均围绕综合性医疗机构管理者的领导力提升，主要包括：

（1）医疗机构管理者领导力现况、重要性及困境分析。主要围绕领导力的分类及从如何促进个体、组织目标实现之间的关系，阐述医院领导力的重要性。如时秋香［20］探讨了医院领导方式包括权威型领导、变革型领导、人格魅力型领导及仆人型领导。罗林枝等［21］调查了北京协和医学院临床专业医学生领导力课程的设置状况，并强调了课程设置的重要性。高超［22］分析探讨了护理管理者领导力测评存在的局限性，发现目前研制的测评工具使用对象局限，缺乏科学的领导力理论做指导，针对性不强，缺少针对护理部主任的领导力评价指标和模型。孙超［23］分析了医疗领域的领导力晚于工商企业领域领导力的原因主要是：医院的灵敏度不如企业、院长职业化程度较低、医院管理理论尚未健全、院长的自由度受限。

（2）医疗机构管理者领导力测评研究多为护理领导角度。从定量测评来看，我国鲜有对医院管理者领导力的定量测评研究，现有研究仅集中在对护士长领导力的测评，如黄春美等［24］采用自行研制的护士长领导力测评问卷对护士长领导力进行评价，结果发现浙江省二级、三级医院护士长领导力各维度得分中决断力水平较高，前瞻力水平偏低。程彦伶等［25］采用一般情况调查问卷、护理管理者领导力问卷对某三级甲等医院87名护士长进行问卷调查，发现护士长在创新能力、控制力和决断力方面需要进一步加强。童丹［26］选择浙江省2 426名护士进行调研，结果显示护士长领导力与护士工作满意度呈正相关，与职业倦怠呈负相关。孙超［23］进行了医院院长领导力与医院管理绩效关联度的研究，结果显示医院院长领导力与医院管理绩效之间呈正相关。

（3）医疗机构管理者领导力影响因素的定量分析。宋林子等［27］探索北京市公立医院集体领导力的内部影响因素发现，员工激励、员工危机感、自豪感、忠诚度、工作负担、公平性（包括薪酬、晋升、绩效、奖惩）等均是公立医院集体领导力的正向影响因素。贾建芳［28］对某地区综合性医院护士领导力及其影响因素进行了研究发现，个人因素、组织因素、社会因素和教育因素是主要因素，各影响因素与护士领导力呈明显正相关，相关强度依次递减，在所有影响因素中，品质特征对护士领导力影响最大，其次是组织适应、性别、外貌特征、用工性质、教育因素、职业价值观、程序规则。陆骏等［29］对浙江省210名护理管理者进行问卷调查，结果发现护士长的领导力与角色认知、自我效能感、职业倦怠及是否分层培训均相关，其中管理者的分层培训有利于领导力的培养和提升，明确角色定位、降低职业倦怠和提高自我效能感同样可以提升护士长的领导力。但是总体来说，相关定量研究较为缺乏。

（4）领导力提升措施的定性讨论。从现有研究来看，领导力提升研究也停留在定性探讨阶段，护理领域略有涉及但是研究并不深，如褚梁梁等［30］探讨了护士长领导力培训体系如何建构，但是仍旧缺乏具体培训课程设置等相关研究，针对全科医学管理者的领导力提升课程更是鲜有。张宪增［31］基于精神科患者的特殊性，虽然提出了精神科医生应该加强领导力的培养，但是仅停留在理论水平，缺少实质性的领导力培训内容。

总结理论研究及实践不难发现，相比较国外研究及实践，我国医务人员管理者领导力研究起步较晚，研究并不成体系。虽然现阶段我国医院、医生领导力相关研究有所增加，但是，全科医学管理者的领导力研究处于“零”的状态。而国外全科医学管理者领导力研究的成功经验在于，从全科医学管理者领导力评价到提升领导力的干预课程设置，有着全面的研究体系。但是，我国相关领导力模型理论支撑、领导力现况如何并不清晰，未来如何提升，也缺乏着力点。

3 全科医学管理者领导力研究的必要性

随着我国医疗改革进入关键阶段，全科医学进入了深化改革的阶段，而这些改革均是没有先例可以遵循的。课题组通过系统的文献综述发现［32-33］，摆在眼前的急剧问题在于：研究层面，社区卫生服务机构全科医学管理者领导力研究极为匮乏，与临床能力、教学能力和科研能力培养研究数量相比，差距极大。实践层面，全科医学管理者领导力提升客观需求极大、实际状态较差，具体表现为：（1）客观迫切需求：社区卫生服务工作的综合性及复杂性对全科医学管理者领导力提出较高要求。与大医院专科管理相比，全科服务模块同时承担医疗及人群健康管理职责，全科工作复杂，面临患者（人群健康管理）、机构内部、政府，对管理者管理综合能力要求极高。（2）现有匹配极为不足：现有全科医生培养课程未涉及领导力培训，在岗培训也是侧重临床能力提升，即使是在管理岗位的全科医生，也未获得正统的领导能力提升培训。基于此，对于提升全科医学管理者的领导力提出迫切需求。

4 建议与展望

4.1 建立全科医学管理者领导力模型，以领导力模型为依据科学选拔全科医学人才 在选拔全科医学管理者过程中，不能局限于对专业技能与知识的考察，而应对其态度、个性、价值观、管理协作能力等方面进行综合考量，选拔出最具有潜质的人才，把好人才队伍建设的关卡。建议构建全科医学管理者领导力模型，以领导力模型为依据制定岗位要求，对岗位的任职资格进行严格界定，并在此基础上，确定录用应聘人员的基础标准，全面考察应聘者是否具备招聘岗位所需要的素质，以及素质水平的高低。

4.2 加强全科医学管理者人才的培养 形成“院校医学教育-住院医师培训-继续医学教育”的连续统一体。在学习阶段，加强医教协同工作，推进院校医学教育与卫生计生行业需求的紧密衔接，加强人才培养的针对性和适应性；在执业阶段，以岗位职责为依据，以领导力为核心，加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，健全在岗、转岗等培训制度，保证继续医学教育的制度化和规范化，利用信息化系统开展全科医学管理者领导力网络授课、专题培训。建议每年开展两次集中授课形式的领导力培训课程，上半年和下半年各一场，基于需求合理安排培训内容、方式，及时评价培训效果，调整培训方案。

4.3 健全全科医学管理者评价机制 在评价机制方面，相关领域研究者应系统梳理全科医学管理者领导力核心要素并构建符合全科医学管理者领导力特点的指标体系，评价全科医学管理者领导力现况，发现薄弱点，明晰在社区医疗环境中，全科机构管理者领导力应具备哪些能力，并有针对性地构建相应的提升路径。

综上，全科医学管理者应该强化主动学习意识，重视并积极参与领导力提升培训，在社区实践工作中加以应用，切实提升自身在复杂医疗环境中处理问题的应变能力，最终实现社区全科医学管理者的现代领导能力，更好推动全科人才队伍建设及全科医学发展。

作者贡献:杨森进行研究设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责；石建伟、金花、陈晨、王朝昕进行研究实施、评估、资料收集；于德华进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。