国外整合医疗典型模式对我国健康管理联合体建设的启示

熊梅，伍佳，刘利霞，廖晓阳*，赵茜*

世界卫生组织（WHO）最先在其报告中提出整合医疗［1］，并在2016年《整合的、以人为中心的医疗服务框架》报告中对整合医疗进行了定义，即“使人得到连续的健康促进、疾病预防、诊断、治疗、疾病管理、康复和和缓医疗服务、在医疗部门之内和之外的不同层次和地点相协调的服务，以及根据人整个生命进程所需要的服务”［2］。我国前期对整合医疗的探索表现为医疗联合体（医联体）形式。自2013年原卫生部部长陈竺在全国卫生工作会议上提出“要积极探索和大力推广医联体”以来，医联体已成为行业面对医改难题亮出的又一把破局利剑。然而在医联体建设如火如荼之际，其推进也遭遇诸多瓶颈和困境。医联体下一步应该如何走，已经成为越来越多业内人士关注的焦点［3-4］。此外，我国当前面临工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱和生活方式等不断变化带来的卫生健康问题；且随着《“健康中国2030”规划纲要》和《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》（ 国办发〔2017〕12 号）相继颁布，开启了健康中国建设新纪元。对此，2017年白书忠等［5］提出健康管理联合体（健联体）概念，提出要实现健康中国的战略目标，关键是要实施由“治病为中心”向“健康为中心”的转变，构建以健康为中心的组织体系。究其本质，健联体和医联体均是整合医疗资源的方式，两者是相辅相成、不可分割的［5］。健联体和医联体的相同点在于：二者均是多个机构的联合体，都是促进卫生服务体系功能整合的有力工具，可提高卫生服务整体效率［6］。不同点在于：健联体组织机构更为广泛，可以联合除医疗机构外的其他健康相关机构，突出了防病的思想，突出分类管理，拓展了医联体的功能与服务［6］。医联体向健联体的转型升级主要集中在机构数量、机构属性、联合体管理方式等方面。随着健康中国战略的实施，医联体向健联体转型升级、健联体建设成为必然趋势。目前，我国多地对健联体建设进行了尝试［7-8］，但均处于初期探索阶段，尚无成熟经验可供全国推广。社会人口老龄化和慢性病日益普遍，促进了国外整合医疗的发展，整合医疗被认为是一种以更有效方式改善服务的获取、质量及连续性的手段［9］。国外整合医疗起步较早、经验较为丰富，如美国于20世纪六七十年代即开始了卫生资源整合的探索［10］。本文在整合发生的水平介绍国外整合医疗典型模式，总结其成功经验，并结合我国医疗卫生服务体系面临的挑战和健联体建设现状，提出对我国医联体向健联体转型升级、健联体建设的建议，从而为建设适合我国国情的健联体提供参考。

本文要点与荐读:

整合医疗是21世纪医疗卫生改革的世界性趋势。纵观国外典型的整合医疗模式，成功之处表现在:以初级保健系统为重要基础构建整合医疗服务体系；以人为中心、连续性服务为目标整合健康所有资源，包括跨学科团队和社区各类资源；以促进医疗质量提升和资源利用效率建立强大的信息技术支持平台，最终整合割裂的医疗资源实现人们多样化需求。

新医改以来的十年，我国建立了以医疗联合体（医联体）为主要形式的整合医疗模式，探索各级机构之间的资源纵向整合并得初步成效。迄今为止，几乎所有的基层医疗机构和三级医疗机构均加入组建医联体。但同时，也面临一些不足和挑战，表现在:联合体组成中，仍以“疾病治疗”为目标，多为医疗机构构成，缺乏健康相关机构参与，无法满足居民以“健康为目标”的全方位需求；联合体服务中，仍以三级医院为中心，按项目付费为主实施后付制，缺乏与基层家庭医生服务相关的健康服务配套医保政策；联合体运行中，仍存在信息孤岛，各医疗机构尤其基层医疗机构信息化水平参差不齐，缺乏信息共享平台，服务利用效率低下。

为此，本文提出借鉴国外成功经验，在我国现有医联体纵向整合的基础上，加大以基层为重点的多维度横向整合探索，尤其应关注整合以人为中心的现有健康资源，构建健康管理联合体，发挥基层全科医生的枢纽作用，以点带面结合信息化技术提供可及、连续、立体的健康服务。在推进健康中国战略的当下，构建适合我国国情的整合医疗服务体系，提供全民需要的全方位、全周期的健康服务。

（撰写人:廖晓阳）

1 国外整合医疗典型模式

医疗资源整合可以以不同的形式组成，国外研究者对于医疗资源整合从不同的角度进行了分类，包括整合的类型（组织、专业、文化、技术）、整合发生的水平（宏观、中观、微观）、整合的过程（如何组织和管理整合医疗服务）、整合的广度（对整个人口群体或特定群体）及整合的程度或强度（连接-协调-完全整合）。此外，整合医疗还采取了许多关键形式，包括：横向整合、纵向整合、以人为中心的整合、全系统整合等［11-12］。国外整合医疗起步早、经验丰富，在整合医疗概念拓展演进的同时，整合医疗实践也取得了明显成果。从整合发生的水平，即宏观、中观、微观层面对国外整合医疗典型模式进行分析。宏观层面的整合是在人口群体水平对医疗系统的整合，通常涉及提供者和专员，代表模式为凯撒医疗集团（Kaiser Permanente）、责任医疗组织（Accountable Care Organizations，ACOs）；中观水平的整合是对特定患者群体进行整合，主要群体是老年人和慢性病患者，代表模式分别为老年人全面照顾计划（Program of All-inclusive Care for the Elderly，PACE） 和 慢 性病管理模型（Chronic Care Model，CCM）；微观层面的整合是对个人进行卫生资源整合，代表模式是以患者为中心的医疗之家（Patient-Centered Medical Homes，PCMH）［11，13］。

1.1 人口群体水平的整合

1.1.1 凯撒医疗集团 凯撒医疗集团起源于20世纪30年代末，因其所提供的卫生保健质量和效率而备受好评，随着20世纪90年代整合医疗网络（Integrated Delivery Networks，IDNs）兴起，成为被效仿的知名整合模式［14］。凯撒医疗集团是美国最大的非营利整合医疗保健系统，拥有并运营37家医院和600多个医疗中心，为全国9个地区900万会员提供服务［15-17］。凯撒医疗集团由3个独立但相互依存的实体组成：凯撒基金会健康计划（Kaiser Foundation Health Plans，KFHP）、凯撒基金会医院（Kaiser Foundation Hospitals，KFH）及每个地区的凯撒医疗团体。凯撒医疗团体为多专业医生群体，接受固定（人头）支付模式为成员提供医疗服务，并负责每个地区的临床医疗、质量改进、资源管理及医疗服务的设计和运营。凯撒医疗集团特色在于：（1）强调信息连续性（整合健康信息管理系统支持信息共享，以促进循证医疗和实现慢性病患者追踪等）；（2）医疗协调和过渡（对患者全程、系统、主动管理，重视预防，提供自我管理支持，同时实现了诊所、医院、家庭、临终关怀等的医疗连续性）；（3）高质量医疗（预付费团队实践模型灌输了团队对质量和效率负责的文化，以及内部数据透明实现高质量医疗）；（4）持续创新（不断创新以改善医疗服务和效率）；（5）容易获得适当医疗（包括提供初级保健预约呼叫中心和24 h护士咨询、下班后紧急医疗、定期电话访问，为慢性病患者提供同伴支持等）［16］。

凯撒医疗集团被认为是美国表现较好的医疗系统之一，也是其竞争的大多数地区市场成本较低的医疗服务提供者之一［18］。2008年加州办公室报告，凯撒医疗集团的北加州和南加州地区在全州8家大型健康维护机构中总体评分最高［16］。在加州医疗基金会进行的一项调查中，与其他医疗机构患者相比，凯撒成员在健康管理方面的合作目标设定程度更高，并提醒预防或后续医疗，医疗可及性高，患者满意度更高［19］。

凯撒医疗集团成功之处在于：（1）整合的范围广，囊括健康计划、医院、医疗团体；（2）采用主动干预措施，全程、系统管理患者，重视疾病预防；（3）强调对慢性病的管理，鼓励患者参与，提供自我管理支持；（4）注重医疗质量，提供连续性、可及性及协调性医疗；（5）信息系统支撑，不断创新以增进医疗质量和效率。

1.1.2 ACOs 高性能的医疗保健系统均致力于实现三重目标，即改善人口健康、提高患者体验、具有成本效益［20］。实际上，世界各发达国家均面临着将卫生保健行为者集中用于这些目标的挑战［21］，而在ACOs中可以看到一个可能的解决方案［22］。ACOs于2010年在美国成立，并快速扩散，成为美国医疗体系的一个突出特征，同时其他经济合作与发展组织（Organization for Economic Cooperation and Development，OECD）国家也在效仿成立ACOs，其由医生、医院及其他提供商组成，对确定的患者群体的医疗总成本和质量承担财务责任［22-24］。ACOs可以采用不同形式，目前已通过医疗保险和医疗补助服务中心、医疗保险与医疗补助创新中心及私人付款进行试点［25］。2018年以患者为中心的初级保健协作（Patient-Centered Primary Care Collaborative，PCPCC）总结了成功ACOs的关键特征：（1）领导力与文化（强调医生参与“领导”角色，建立一种共同承诺和担责的文化）；（2）以往经验（ACOs之前经验）；（3）健康信息技术（电子健康记录对高危患者识别及质量改进至关重要）；（4）医疗管理策略（强调预防，积极管理高危患者，重视医疗协调，为患者获取重要的社区资源）；（5）组织和环境因素（关于ACOs医生构成，更高比例初级保健提供者与更好的质量和成本结果有关）；（6）财政激励和付款与质量指标的一致性（基于价值的支付系统）［26］。

至2017年初，全国约有923家私营和公共签约的ACOs为3 200多万人提供服务，约占美国人口的10%［27］。迄今为止，关于ACOs是否有助于实现三重目标的证据喜忧参半。2016年美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）ACOs共节省了8.36亿美元，净节省7 140万美元，但个别ACO在质量和成本方面的结果差别很大［22］。研究表明，参加医保共享储蓄计划的ACOs中，仅1/3实现了结余［26］。MCWILLIAMS等［28］发现，与非ACOs医疗患者相比，ACOs患者获得及时医疗和了解专科医疗评级的经验提高更多，此外在慢性病管理方面，医疗质量提高了近4个百分点。未来几年将对ACOs绩效进行更全面的评估［29］。

ACOs成功之处在于：（1）对目标患者群体，团队集体承担医疗质量、成本的责任；（2）“医生”参与领导层面，累积“前人”经验，加之卫生信息技术支持，有助于系统及质量改进；（3）强调疾病预防、医疗协调，对高危患者群体积极管理；（4）实行与质量指标一致的支付方式；（5）强调初级卫生保健提供者和社区资源的重要地位。

1.2 特定患者群体的整合

1.2.1 PACE 医疗保健系统面临的重大挑战之一是向不断增长的老龄人口，特别是残疾和需要长期照顾者提供医疗服务，而这类人群可获得的医疗服务范围往往分散，难以协调［30］。多项研究表明，PACE可能是照顾老年人和体弱者重要而有效的模式，该模式在国际上的关注度越来越高［30-31］。PACE模式可以追溯到1971年［32］，其核心特征为：（1）由成人日间健康中心组织和协调向成员提供医疗和社会服务，包括初级卫生保健、住院治疗、专科医疗服务、疗养院护理、紧急服务、家庭护理物理治疗、职业治疗等；（2）由初级卫生保健医生、营养师、护士、社会工作者及其他学科代表组成的跨学科团队（interdisciplinary teams，IDT）共同负责管理患者、分配服务、促进服务的协调和连续性，并集体为其护理的每一个人承担临床责任［33-34］。

截至2016年1月，在31个州有118个PACE组织为约39 000例老年人提供服务［32］。SEGELMAN等［35］研究证实，PACE能延缓老年人进入疗养院。BEAUCHAMP等［36］研究发现，成员生活质量得到提高。还有证据表明，以社区为基础的整合方案减少了医院的整体再入院、急诊科就诊，缩短了平均住院时间，减轻了照顾者压力，提高了患者对整体医疗安排的满意度［37］。

PACE成功之处在于：（1）以日间服务中心为支点，提供全面多样服务；（2）强调跨学科整合，组成多学科团队以满足老年人复杂多样的需求；（3）核定的目标群体，团队集体对管辖人群的健康负责；（4）注重医疗连续性、协调性。

1.2.2 CCM 慢性病患者人数日增是世界范围内医疗保健面临的挑战之一，服务需求上升和不可持续的成本正在威胁医疗保健系统。CCM被公认为是慢性病预防和管理干预措施现有证据的最佳综合方法［38］。CCM起源于1990年代中期，由6个被认为对向慢性病患者提供高质量医疗至关重要的相互关联的组件组成：（1）医疗保健组织（为获得资源和消除医疗障碍提供领导力）；（2）自我管理支持（促进基于技能的学习并增强患者能力）；（3）决策支持（为实施循证医疗提供指导）；（4）交付系统设计（协调医疗流程）；（5）临床信息系统（通过向患者和提供者报告结果来跟踪进展）；（6）社区资源和政策（利用社区资源和公共卫生政策维持医疗）［39-40］。

BAUER等［41］研究发现，CCM可以降低住院率，并且对于复杂的个体而言，可以改善健康状况。同样，对其他慢性病，如心力衰竭、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）的研究表明，CCM可明显降低心力衰竭死亡率，改善糖尿病、COPD医疗结局［42-44］。

CCM成功之处在于：（1）重视医疗可及性、协调性；（2）强调慢性病患者的自我管理；（3）信息技术支持；（4）积极利用社区资源、卫生政策。

1.3 个人卫生资源的整合 PCMH起源于1967年，由美国儿科学会开发［45］。2008年，国家质量保证委员会（National Committee Quality Assurance，NCQA）提出了运营标准，以承认PCMH医疗实践［45］。PCMH作为一种创新的保健提供系统，在美国越来越普遍［46］，同时新加坡、澳大利亚等也对其进行了实践［47-48］。PCMH包含6个功能和属性：（1）全面医疗（由医生、高级执业护士、医生助理、护士、药剂师、营养师、社会工作者、教育工作者等组成的多学科团队提供满足大多数患者身心健康需求的医疗，包括预防、急诊及慢性病服务）；（2）患者为中心（面向个人提供初级保健，支持患者教育和自我管理）；（3）协调医疗（协调医疗保健系统各方面的医疗）；（4）可及性服务（缩短紧急需要等候时间，延长工作时间，24 h电话或电子邮件服务）；（5）质量和安全（利用循证医学、卫生信息技术等，公开分享可靠的质量和安全数据）；（6）支付方式（以结果为导向的支付方式，以实现技术增强、质量改进及共享结余）［49］。

过去10年中，在美国各地记录了近500项公共和私营部门的 PCMH 举措［26］。REID［50］研究发现，实施PCMH可以提高员工的工作满意度，员工的疲劳率下降了20%以上。FRIEDBERG等［51］研究发现，PCMH有助于更好地管理糖尿病等慢性病。ROSENTHAL等［52］认为，PCMH可以降低医疗费用，一个试点项目显示，急诊科利用率下降了9.3%（每年可节省约500万美元）。CHU等［53］研究发现，PCMH增加医疗的可及性，相较于非PCMH诊所，PCMH的做法迅速增加了办公室就诊次数，每年每1 000例成员增加163次办公室就诊。

PCMH成功之处在于：（1）构建多学科团队，提供全面、多样化服务；（2）强调以“患者为中心”的整合理念；（3）重视医疗可及性、协调性，以及质量和安全；（4）建立以结果为导向的支付方式；（5）卫生信息技术支撑提高医疗质量。

2 我国卫生服务体系面临的挑战和健联体开展现状

2.1 我国医疗卫生服务体系面临的挑战 我国当前医疗卫生服务体系面临着人口老龄化和慢性病负担加重、卫生资源布局和利用不合理、缺乏分工协作机制、卫生服务提供模式低效等难题。2016年末，我国60岁及以上人口已达2.3亿，占总人口的16.7%，并预估到2050年，65岁以上人口数将达到3.6亿，占总人口的25.6%［54］。伴随生活环境、生活方式的不断变化及人口老龄化进程加快，我国疾病谱发生重大转变，慢性非传染性疾病已成为最主要的健康威胁。我国现有慢性病患者人数已达2.6亿人，其导致的疾病负担占总疾病负担的70%，导致的死亡已经占到我国总死亡的85%［55］，已成为我国亟待解决的重大公共卫生问题。医疗资源分布不均衡，呈现“头端聚集”，是造成我国“看病难、看病贵”问题的重要原因之一。卫生资源主要“聚集”在城市地区，尤其是城市地区中的大中型医院，而农村地区卫生资源严重不足，基层医疗尤甚［56］。医疗卫生服务体系整体呈现出医疗服务链断裂的现象，缺乏分工协作机制，导致低效、不连续、非协同的卫生服务提供与高效、连续、协同的卫生服务需求相矛盾，且矛盾进一步深化［57］。卫生服务体系碎片化问题也比较突出，各级医疗卫生机构之间分割严重，匹配不精准，协同不是很有效，信息孤岛化，现有医疗卫生服务体系难以适应慢性病防控等需求［58］。医疗卫生服务供给模式低效，以诊治服务为主，以医院为中心，重治轻防，治疗与预防、康复相分离［5］。忽视疾病预防和健康促进对降低疾病负担的作用，缺乏大卫生、大健康观念，缺少疾病全程管理理念。

2.2 健联体开展现状 随着医改的深入推进，我国北京、河北黄骅、青海西宁、湖北黄陂、湖北宜昌等地在卫生服务体系改革的过程中，进行了一些对健联体建设的尝试。

2.2.1 北京社区“知己健康管理新模式” 自2007年起，“知己健康管理新模式”在城八区600多家社区卫生服务机构推广。以慢性病患者及其高危人群作为目标人群，将生活方式干预管理作为主要治疗措施，同时实施以家庭为单位的人群管理，形成了新型的医患关系。截至2014年底，总共管理了60 000多例慢性病患者及高危人群。不仅提升了慢性病患者的健康状况和生活质量，还大大降低了医疗费用的支出。研究显示，通过社区“知己健康”管理，患者的血压、糖化血红蛋白控制达标率较管理前明显提高，分别提升63.40%和36.83%；同时还减少了高血压、糖尿病患者医疗费用支出，高血压和糖尿病患者较管理前每月人均节省费用分别为383.03元和394.61元［58］。

2.2.2 基层健康管理新模式 为更好地满足群众的健康新需求，河北黄骅市对基层健康管理新模式进行了积极探索。在实践探索中，形成了“一个基础、两个通道、三项机制”的具体举措。一个基础，即以家庭医生为主体，开展全人群签约、健康评估、分层健康管理、高危人群重点干预等核心预防服务，主动为每一个签约居民制定个性化健康干预方案；并提供区域上级医疗机构全程跟踪会诊和绿色转诊服务，参与签约居民诊疗方案制定。同时依托专业信息化平台，协助医保机构审核、监督患者的医保花费。两个通道即数据共享通道和业务衔接通道。建立了以居民家庭为单位的健康医疗大数据，居民通过手机APP，可随时查阅本人和家庭成员的健康档案、医院诊疗数据等信息。构建了从基层医疗机构到国家专科医院的四级医疗保障协同匹配机制，建立统一诊疗数据共享平台，会诊转诊平台。三项机制即通过构建可持续投入保障机制、督导与激励相结合的多角色协同机制、业务与信息相互支撑的协作机制，为群众提供高质量、全方位、全周期的健康卫生服务。经过一年多的探索实践，黄骅市健联体已初显成效。2018年上半年度，黄骅市大病基金使用率在沧州市19个统筹区域内最低，转外就医次均费用最低。2018年黄骅域内住院比例较2017年上升了3个百分点，达到74%，域外转诊量明显减少［59-60］。

2.2.3 “三纵三横”的健联体模式 自2017年下半年，青海省西宁市第一医疗集团开始打造“三纵三横”的健联体模式。“三纵”分别是依托于当前西宁市第一医疗集团的四级联动组织架构，构建以患者为中心的防治结合的服务体系；对不同级别医疗机构的职能重新梳理定位；打造以健康为导向的绩效管理模式，引导医务人员提供健康干预。“三横”分别是将公共卫生部门中的相关部分融入健联体，如健康教育所、疾控中心等，并加强部门之间的协作，加强健康管理职能；加强与医保部门的联动，形成防治相结合以促进健康的费用机制；加强物资供应保障方面的联动，重点是增加健康方面的工作投入。西宁市第一医疗集团正处于医联体建设与向健联体转型的过程中，健联体改革刚刚起步，在短时间内难以建立系统性的费用指标和健康指标体系对其效果进行充分验证，未来有必要对其改革效果进行评估验证［7］。

2.2.4 湖北黄陂健联体模式 黄陂区整合区域内医疗卫生资源，由区人民医院和区中医院分别与区内12家医院和8家卫生院组建形成两大健联体。实行集团化管理，为全人群提供健康教育、预防、治疗、随访等全程健康管理服务。同时，协助区疾控中心开展疾病筛查、干预，实现医防结合。健联体内实现总额预付和费用前置，以此来倒逼医疗机构减少“大处方”“大检查”，主动提供健康管理服务。开展系统化的健康管理服务，即人群保健、高危干预、疾病管理、康复疗养、健康签约5项主要服务。据数据显示，2015年1—10月，健联体门诊诊疗人次数较去年同期增长近20%；并有效地遏制医疗费用的增长势头，2014年人均住院费较去年明显下降，下降比例达28.70%［8，61］。

2.2.5 湖北宜昌健联体模式 2016年，湖北省宜昌市借助健康管理大数据中心，构建“互联网+健康管理”模式。利用大数据技术整合各类诊疗服务、健康监测、健康体检、慢性病、公共卫生等人口健康信息及跨行业多样化信息。搭建高血压、糖尿病的智能体征监测平台，高血压、糖尿病患者自行利用穿戴智能设备，如数字血压计、数字血糖仪等进行监测，结果分别传至患者手机及与其签约的家庭医生手机上，家庭医生根据患者的重点指标变化情况，给予针对性的干预和指导。所有监测结果汇总至宜昌市健康管理大数据平台，可对高血压、糖尿病患者的监测数据进行跟踪、汇总分析。宜昌健联体还研发了融入网格化人口的公共卫生地理信息系统，可对慢性病进行精确管理和精准服务。此外还包括疾病评估、风险预测模型，疾病报卡管理系统，高血压、糖尿病分拣系统，助力家庭医生为全人群提供全生命周期的生命全过程的健康管理服务［62］。

总的来说，相较于国外整合医疗模式，我国健联体模式尚处于初级阶段，呈“点状”分布，在纳入机构、管理病种、健康干预途径、支付手段、健康绩效评估等方面还比较简单粗粝。机构纳入方面，主要是纳入基层医疗机构，区域内二、三级医疗机构，国家专科医院，少部分健联体还纳入了医保部门、第三方健康管理机构等。管理病种主要集中在高血压、糖尿病等慢性病。健康干预途径包括生活方式干预、健康签约、高危干预、疾病管理等系统化多样化的综合干预途径。在支付手段方面主要是联动医保部门采用总额预付和费用前置，形成防治相结合以促进健康的费用机制。健康绩效评估主要聚焦在就诊量、医疗费用支出方面，少有针对患者健康状况进行评估，并且有不少健联体由于处于改革起步阶段，尚未建立系统性的费用指标和健康指标体系对其效果进行充分验证。

3 对我国医联体向健联体转型升级及健联体建设的启示

3.1 整合范围广泛，惠及全人群，覆盖全生命周期健联体的建设应尽可能整合所有与健康相关的要素，不仅仅是医疗机构，一切涵盖健康的、有利于促进健康的都可以整合进去。除纳入医疗机构外，条件允许的前提下应尽可能纳入公共卫生部门、政府职能部门、与健康管理相关的第三方机构等，以最大限度减少医疗服务重复，增加医疗资源利用率。立足全人群和全生命周期两个着力点，惠及全人群，使全体人民享有所需要的、有质量的、可负担的，集预防、治疗、康复、健康促进等为一体的健康服务；同时覆盖全生命周期，确定若干优先领域，强化干预，实现从出生到死亡的全程健康服务和健康保障，全面维护人民健康。

3.2 以基层医疗机构为主体，加强人才体系建设初级卫生保健是高质量、高性价比保健系统的重要组成部分，健联体整合中应尽可能囊括初级卫生保健，即基层医疗卫生机构，以切实解决居民“看病难、看病贵”问题，精准匹配居民健康新需求。同时，也需加强健联体的人才体系建设，在基层医疗卫生机构中负责提供初级卫生保健的往往是全科医生，其承担起居民“健康守门人”责任，需要大力推进全科医生的发展，以增加医疗全面性、可及性、连续性及协调性，进一步改善健康结局。要加大基层医疗卫生机构人才培训力度，不断提高健康管理服务能力，重视疾病筛查、疾病预防、慢性病管理的能力培训，更要重视健康管理人才的培育和使用［5］。

3.3 构建跨学科团队，共同管理重点人群的健康问题 面临社会人口老龄化和慢性病高发态势，需要对重点人群进行关注，包括老龄患者、慢性病患者、多病共存患者、复杂疾病患者等。与此同时，单一学科越来越难满足上述患者群体多样的需求。因此，提倡组建跨学科团队，多学科通力合作，共同为患者解决健康问题，尤其强调全科医生首诊、全科与专科联合对疾病进行管理。

3.4 形成高效的医疗卫生服务提供模式 我国当前医疗模式是以“诊治疾病为中心”的“被动”医疗模式，医疗卫生服务提供模式低效。为实现三重目标，需创新形成高效的医疗卫生服务供给模式，实现从“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变，重视疾病预防和健康促进，变“被动”医疗模式为“主动”医疗模式，主动积极管理目标群体，倡导医患共同参与模式，支持患者自我管理，提供患者教育及同伴支持，鼓励患者家庭成员和社区资源加入慢性病管理进程中来。

3.5 健联体的信息化建设 强有力的卫生信息系统大有可为，信息系统的支撑能促进内部协调，加强信息交流，增加医疗连续性，提高工作效率，便利于民，更有利于提高患者满意度。通过信息化建设，优化区域内优势医疗资源分布，推动区域内医疗、公共卫生、社区的健康管理数据联动共享、业务协同，为辖区居民提供更加安全、有效、科学的健康管理保障服务，打造辖区内居民健康医防新秩序［63］。

3.6 建立合理有效的激励机制 强调成立以质量指标或结局指标为导向的支付方式，同时加以财政激励引导，促使医务人员主动提供健康管理服务，并且提高医务人员工作积极性，从而有利提供优质、高效的医疗服务，以进一步改善人群健康结局，提升患方满意度，为健联体的发展助力。

作者贡献:熊梅、廖晓阳、赵茜进行文章的构思与设计，对文章整体负责，监督管理；熊梅进行文献/资料收集与整理，撰写论文；熊梅、伍佳、刘利霞、廖晓阳、赵茜进行论文修订；廖晓阳、赵茜负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。