北京市2017-2018年卫生资源公平性分析

王红漫，薛 镭，杨 乐

(1.北京大学医学人文学院，北京 100191；2.清华大学经济管理学院，北京 100084)

2015年12月，国务院印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)。《意见》提出了“六个统一”的要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。2017年11月30日，北京市人力资源和社会保障局发布《北京市城乡居民基本医疗保险办法》，明确自2018年1月1日起，将原来的北京市城镇居民医保与新农合两项制度合二为一，实施统一的城乡居民医疗保险制度。本文利用北京市统计年鉴数据和北京市在哲学社会科学重大项目“北京市城乡居民基本医疗保险制度一体化理论与实证研究”2017年、2018年调查数据进行对比分析，研究政策调整前后卫生筹资公平性和卫生资源配置的变化情况，以期发现相关问题，为卫生相关主管部门的决策提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究中的主要数据来源于历年《北京市统计年鉴》及北京市哲学社会科学重大项目北京大学2017、2018年北京市城乡居民社会保险调研数据。该调查采用对样本地内居民进行面对面问卷调查及半结构式访谈的方法。调查员由经过培训的北京大学医学部研究生组成，采用课题组设计并使用成熟的问卷在北京市经济发展好、中、差的3个区(县)的城镇和农村开展实证研究[1]。

1.2 研究方法

本研究采用描述性方法分析北京市2016年、2017年主要卫生资源的配置水平、采用卡瓦尼指数计算北京市2017年、2018年医疗卫生的公平程度、运用资源分布指数(IRD)来测量北京市2015年、2016年卫生资源配置公平性。由于2016年开始实施地区研发支出核算改革，未对研发支出未计入地区生产总值部分进行补充核算，故2018年北京市统计年鉴未包含2017年卫生总费用情况，本文将数据向前递推1年，对2015年和2016年数据进行计算分析。

2 结果与分析

2.1 2016-2017年北京市卫生资源变化情况

2016年和2017年，北京市医疗机构床位数及人力资源逐步增加，每千人口的卫生机构床位数、执业(助理)医师数、注册护士数量呈现小幅增长(见表1)。然而，从医护比结果来看，目前距离国家卫健委(原国家卫生计生委)提出的1∶1.25水平还有待提升[2]。同时，从2016年和2017年的数据对比结果看，医护比却略有下降。在医护数量同时增长时需要考虑二者增幅和增速的差异。

表1 2016-2017年北京市每千人口卫生资源变化情况

通过分析北京市2017年、2018年居民家庭距离不同层次医疗机构——“社区卫生服务站/村卫生室”(见图1)和“三级定点医疗机构”(见图2)的距离远近来评价定点医疗机构的可及性。结果显示，社区卫生服务站/村卫生室的分布比较合理，2017年和2018年调查结果基本一致，选择“不远”的居民所占比重最大；而三级定点医疗机构的分布不太理想，其中认为“非常远”的居民所占比重最大。基层医疗机构是居民健康保障的首道防线，其分布的均匀性和合理性有利于提升居民的整体健康水平和医疗服务的可及性。三级医疗机构作为分级诊疗制度中的重大和特殊疾病的诊疗中心，而这类患病居民往往是疾病负担最重的弱势群体，因此三级医疗机构的分布情况也不容忽视。从图2可看出，2017-2018年，三级医疗机构的分布情况都不太乐观，并无好转，不合理的三级医疗机构分布对于重大和特殊疾病患者来说，除了增加疾病的间接花销以外，同时也增加了“看病难、看病贵”的就诊体验。

图1 北京市社区卫生服务站/村卫生室距离远近雷达图

图2 北京市三级定点医疗机构距离远近雷达图

2.2 医疗卫生筹资公平性

卡瓦尼指数是评价卫生筹资公平性的指标，被广泛应用。本文计算卡瓦尼指数的方式为集中指数(CI)与基尼系数(GI)的差。集中指数表示医疗费用负担的不均等程度，是评价健康公平性的统计指标，基尼系数表示人均收入分配不均等程度。

将个人年收入从低到高排序，按照人口百分比分为5等分，以个人年医疗费用支出为统计指标计算三地的集中指数。计算公式如下：

CI=(P1L2-P2L1)+(P2L3-P3L2)+(P3L4-P4L3)+(P4L5-P5L4)

(公式1)

式中，Pt为第t组按照收入由低到高排列的人口累计率，Lt为第t组健康相关指标的累计率。本文中，集中指数横轴为“个人年收入”从低到高人口累计率，纵轴为“个人年医疗费用支出”累计率。

为保障分析结果的真实性和有效性，本次计算将家庭人口数、去年家庭收入、去年医疗费用支出有缺失的个案去掉，带入公式1计算，结果2017年、2018年集中指数分别为-0.148、-0.065，集中曲线图见图3。

图3 北京市2017-2018年医疗支出集中曲线图

基于集中指数和基尼系数的计算结果，最终得出北京市2017年、2018年基尼系数为0.244、0.220；卡瓦尼指数为：-0.392、-0.285。2017年、2018年北京市基本医保卡瓦尼指数虽有浮动，但是一直为负数，表示其医保筹资机制是累退的，即低收入人群的医疗负担高于高收入人群。但是，卡瓦尼指数的绝对值在不断减小，说明虽然机制仍是累退的，但是公平水平得到一定提升。

2.3 卫生资源分布指数

卫生资源配置公平程度高低，公平与否，都将直接影响不同地区、不同经济水平、不同社会群体的健康水平，这也直接关系到“健康中国”目标的全面实现。资源分布指数(the Index of Resource Distribution，IRD)，主要是以资源分布为评价视角，通过指数高低来衡量不同地区或者是同一地区不同时间的卫生资源分布。IRD指数的评价指标主要包括人均卫生总费用、千人口卫生技术人员和千人口卫生设施，指数值越高就表示卫生资源越充足，指数越低则表示卫生资源越贫瘠[3，4]。具体计算公式为：

(公式2)

式中，GPDx为某区人均卫生总费用，DPDa为人均最高的支出(纳入同类观测数据中的最大值)，MDx为某区每千人口的卫生技术人员数，MDa为每千人口的卫生技术人员最大值(纳入同类观测数据中的最大值)，FDx为某区每千人口的卫生设施(以医疗卫生机构和床位数计算)，FDa为每千人口的卫生设施数最大值(纳入同类观测数据中的最大值)。

从表2中可以看出，2015-2016年北京市IRD呈上升趋势，其值不断趋向于1，显示北京市相关部门在不断加大对医疗卫生资源的投资，使其卫生资源更为充沛。

表2 北京市2015-2016年资源分布指数

3 问题讨论

3.1 低收入人群面临的“因病返贫”

社会医疗保险制度遵循的主要原则就是“社会共济，风险共担”，如果在横向上缺乏公平，那么也就意味着在同一时期下，不同经济水平、不同地区、不同社会群体之间缺乏公平，而这种公平往往是表现为如何提高对于弱势或者低收入群体的政策保障。

从本文结果可见，2017年、2018年北京市基本医保筹资机制一直是累退的，这也就意味着低收入人群的医疗负担问题一直未能得到较好缓解。现阶段医保未能较好地满足北京市居民需求。这与2016年李扶摇等对于京、津、冀居民自由选择基本医保的研究结果相符合[5]。低收入者的费用负担反而高于高收入者，加剧了收入分配不平等。黄韻宇在其博士论文中基于杭州和宝鸡，分别作为我国东、西部城市代表，认为新医改实施后全民医保体系下我国目前城镇地区的卫生筹资仍然属于累退性[6]；徐伟和许正圆认为我国城镇居民基本医保筹资体系呈累退性[7]；卢建龙在其硕士论文中揭示了我国农村卫生筹资累退性较严重的现状。上述研究结果表明，除辽宁省以外我国其他各省的医保筹资机制也大多是累退的，而医保筹资机制的累退性是目前全国各地面临的重要难题[8]。

从社会保障制度设置的出发点来看，其本意在于当社会发展导致不同群体间经济水平差距较大从而造成不同群体在社会资源的占有和获取上存在悬殊之时，通过惠益性政策来平衡不同群体在获取各种基本权益的差距，从而达到社会公平。而政府组织由于财政能力有限，往往不能直接通过经济手段消除该种差异，因此在制定惠益性制度和政策时，采取的是居民和政府同时出资的方式，以最大限度地保障居民的基本权益。本文中，惠益性制度为基本医保制度，基本医保制度的初衷在于保障居民看病就诊的基本健康权益。面对参与基本医保的不同群体，基本医保制度在其设置上应该更倾向于弱势群体(低收入群体或患病群体)。若以此为政策设置出发点，那么基本医保制度筹资机制应为累进性的，即高收入群体筹资水平高，低收入群体筹资水平低，通过政策的平衡机制达到互助共济的目标。而本文研究结果显示在城乡居民基本医保制度整合后，基本医保制度的筹资机制为累退的。

3.2 卫生资源配置的公平性

在医保公平性的相关研究中不乏对于资源配置公平性的相关研究。而我国的医疗资源配置目前并尚未达到最佳公平状态。杜凤姣在其关于我国医疗卫生资源配置的公平性分析的硕士论文中指出，医疗卫生资源的数量目前仍是东部地区优势明显，在国家的投入和积极干预下，中、西部地区的增长速度较快，但是，优质医疗卫生资源的配置呈现明显的不公平性[9]。杨乐和王红漫在对于北京市医疗卫生资源配置的分析中指出，北京市当前医疗卫生资源在人口密度分配上呈现较好的公平性，但是就地理面积分布情况来看，公平性较差，需要进一步提升[10]。

另外，从北京市医护比来看，虽然降幅较小，但依然需要引起相关部门的重视。医疗卫生人力资源配置合理与否将会直接影响医疗卫生服务供给的可及性、有效性以及服务水平，同时医疗卫生人力资源若配置的失衡也是医患矛盾的重要影响因素。北京市卫生相关部门应积极落实国家“十三五规划”目标，加强护理专业人才培养，继续优化医护比至预期目标1∶1.25，从而提高现有医疗服务水平和服务效率。

北京市基本医保政策报销规定与分级诊疗制度相互呼应，旨在通过制度层面的规定来合理疏散患者流动，从而达到医疗卫生资源的高效利用。各级医疗资源配置的公平性非常重要，若医疗卫生资源配置未能达到公平，该种不公平将会直接影响居民的医疗选择。当前北京市基本医保政策报销比例主要依据居民实际看病就诊的医疗机构等级，因此居民的就医选择对于其实际报销受益影响较大。从本文研究结果来看，当前基层医疗机构的分布尚可，然而，三级医院的分布仍有待优化。从三级医院的就诊群体来看，多为重大疾病和特殊疾病的患病群体，三级医院分布不均或较远，或将导致居民看病就诊的间接花销较大，加大居民医疗负担，从而降低其基本医保参保的受益感；也可能导致患者由于就诊不便利而耽误或放弃治疗。此外，医疗卫生人力资源，尤其是医护比的配置也将直接影响基本医保的保障能力和居民的就医选择，以基层医疗机构为例，当基层医疗机构的医护配置不当或服务水平有限时，居民则容易因为医疗需求未得到有效满足或不满情绪而选择高等级的医疗机构，而该种选择将会降低居民在基本医保制度下享受的报销待遇，基本医保制度就未能有效发挥其保障作用。

4 结论与建议

新政策实施以来，就医范围进一步扩大。原有的新农合与城镇居民医保定点医疗机构，全部纳入城乡居民医保定点医疗机构统一协议管理，定点医疗机构数量增加至3000余家，参保人员就医范围明显扩大。另外，参保人员需在全市定点医疗机构范围内，选择3所医院和1所社区卫生服务机构作为本人的定点医院；协和、人民、中日友好、北医三院等19家A类定点医院，医科院肿瘤、阜外心血管、口腔、安定医院等144家专科定点医院，东直门、广安门、北京中医院等124家中医定点医院无需选择。

卫生资源是人们维护健康的物质基础，达到卫生资源配置的公平并不要求绝对的均等化，而是根据居民的健康需求，为其提供所需的不同层次的一定种类、数量、质量的医疗卫生服务，使全体社会成员享有均等的“底线”层次上的医疗卫生服务，实现医疗资源的合理配置，达到充分利用、不浪费的目的。基于本文研究，提出以下建议：

第一，引进新机制，增加灵活性。统一定额的筹资机制，其本质是一种绝对平均主义，在贫富差距的社会下，该种高累退性的筹资机制会导致居民负担加剧，尤其是经济水平较差的居民，而该种做法也违背了社会医保筹资的基本经济原理[11]。对于经济水平高的人群来说，统一定额的医保筹资标准并没有很大影响，然而对于经济水平较差的居民来说，该种医保筹资机制不仅给个人带来巨大的支出，更是给其家庭带来了巨大的经济负担。这种缴费水平高则受益高的赔付机制，其最终很可能导致医疗花销的逆向补偿，即医保实际花销向高收入人群倾斜。在当前统一定额的筹资标准下，收入水平高的人群其缴费档次高，患病时医疗花销报销比例高，这种补偿机制导致医保基金的逆向流动，而低收入居民虽然在医保覆盖下能够获得一定的医疗报销，但是其医疗花销较高收入人群仍高居不下。而对于一些有需求的中低收入群体来说，放开医保参保门槛，让其自由选择医保类别，这样能够让不同收入水平居民根据自身需求选择适合其自身的医保类型，保障居民的参保权利，同时能够削弱由于经济水平差异而造成医保保障水平差异。国家哲学社会科学基金重点项目“城乡医疗统筹背景下我国医疗保障体系问题研究”(项目编号：13AGL010)通过定义优良性指标和建立模型，提出了可供居民自由选择型医保体系的经费测算模式和实施方法，为卫生改革提供了可参考的新思维逻辑和技术工具[12-17]。

第二，提升医护比，加强能动性。虽然长期以来，北京市对于卫生资源的投入与重视程度较高，但是在医疗卫生资源的合理配置上仍需进一步完善和优化，从表1可以看出，北京市医护比持续偏低，尚未达到国家十三五规划目标，同时也与世界卫生组织推荐的1∶2相距甚远。护士在诊断、治疗、康复等医疗行为过程中扮演着重要的角色，过低的医护比会导致护理人员工作效率降低、工作压力过大、护理质量降低、护理人才流向发达地区等问题，从而造成医疗卫生资源分布失衡和医疗卫生服务水平下降。医疗卫生相关部门应在促进各项医疗卫生资源合理发展的同时，充分考虑覆盖地区的人口密度、地理面积、卫生需求等方面，重视医疗人才，尤其是护理人才队伍的培养与构建，优化医护配备比例，加强对薄弱环节的投入。

第三，重视时空间，强化公平性。纵观北京市2015年和2016年卫生资源分布指数情况亦可看出，虽然北京市的相关卫生资源(卫生技术人员数量、医院数量、医疗机构床位数等)在不断增加，但是卫生资源分布指数却相对较为稳定，未表现出较大提升。造成该种现象的原因主要是，当前医疗卫生资源的分布过程中，相较于按地理面积和卫生需求而言，更为普遍的是按照人口密度进行配置。同时，在医疗卫生资源的供给和需求处于“供不应求”时，医疗卫生资源更容易集中于发达地区和人口密集地区，而缺乏对于服务半径的考量。忽视服务半径的公平性，将会直接导致医疗卫生服务体系的可及性下降，若该辖区居民不能够获得及时有效的医疗卫生服务，很可能直接跨区域选择最为优质的医疗卫生服务，从而不利于分级诊疗制度的开展和实施，同时也增加了该居民的医疗负担，降低其医保获得感。因此，政府相关部门在制定本区域卫生规划时，要加强对于初级卫生保健系统的卫生资源合理优化配置，保证卫生资源利用的可及性、有效性和合理性，在能够兼顾地理面积时，充分考虑医疗卫生资源的服务半径，同时逐步推进远程医疗在全市范围，尤其是郊区的使用，充分运用信息化手段和医联(共)体机制，在保证卫生资源高效利用的同时，更好地实现公平性。