政策工具视角下我国医联体相关政策量化研究

汤少梁，斯颖航

(南京中医药大学卫生经济管理学院，江苏 南京 210023)

李克强总理曾说：“医联体是一项重大民生改革举措，中医讲‘通则不痛’，我们就是要通过医联体让优质医疗资源上下贯通，提升基层医疗服务能力，破解群众看病之‘痛’”[1]。医联体即医疗联合体，是指将同一区域内的医疗资源整合在一起，目的是为了解决百姓看病难的问题[2]。通过医联体，患者可以实现就近就医、便捷看病、获得全面服务、节省医药费用等服务，提升患者的就医体验。因此，我国政府陆续颁布了一系列促进医联体建设的政策。本文利用政策工具，深入研究目前我国医联体相关政策对于各个利益相关者的侧重点，为今后我国制定医联体相关政策提供一些建议。

1 政策工具理论

政策工具是达成政策目标的手段和途径，是政府治理的核心内容。自20世纪80年代以来政策工具逐渐成为西方公共管理和政策科学研究的一个焦点主题[3]。其中政策工具主要包括X维度和Y维度两方面的内容。

1.1 X维度

根据Rothwell和Zegveld[4]的经典分类，供给、环境和需求这三种基本政策工具构成了医联体政策二维分析框架的X维度。其中：需求型政策工具是指政府通过采取为医联体采购、外包等措施，减少外部因素的干扰和影响，进而拉动医联体快速发展；供给型政策工具是指政府通过对医联体给予人才、资金、技术等方面支持，不断推动医联体的建设和可持续发展；环境型政策工具是指政府通过目标规划、应对性措施等政策影响医联体发展的宏观环境[3]。

1.2 Y维度

医联体系统维度一定意义上来说，单一的基本政策工具维度并不能完全描述医联体政策的所有特征。因此，本文将医联体政策的直接利益相关者作为Y维度进行分析，包括：政府、基层医院、二级及以上医院、医生、患者。在分析医联体相关政策前，需要明确利益相关者之间的联系和各自担负的责任，见图1。

图1 利益相关者参与医联体的机制框架

在医联体中，政府是主导者，是医联体相关政策的制定者，政府通过制定相关政策来管理医联体，并直接影响着其他利益相关者的行动；基层医院和二级及以上的医院是实施医联体的重要组成部分，各级医院和院内的医生在医联体中发挥着中流砥柱的作用。在进行医联体时，它们必须要遵守政府相关政策，在此基础上再进行相关合作，为患者提供医联体相关服务；患者是医联体政策的直接受益者，通过医联体，可以享受到有效率的医疗服务。又由于患者的医联体体验是政府制定相关政策的出发点和落脚点，因此患者影响着政府制定医联体政策的制定。

一个政策的实施和落实必然需要通过多方利益者之间的相互协作，以达成目标任务。而政策文件作为医联体实施的基石，应聚焦于对政府、各级医疗机构、医生、患者的侧重点，而侧重点则需要通过政策工具进行分析解释。

2 数据分析

2.1 资料与方法

本研究主要基于政策工具理论，通过登录“国家卫生健康委员会”官网，以“区域医疗联合体”为关键词，收集2014-2018年的13份政策文件，见表1。将收集到的文件进行内容分析并进行编码(按“政策编号—具体条款/章节”进行编码)，见表2。编码结束后，录入SPSS 24软件进行统计分析，见表3、表4。

表1 2014-2018年医联体相关政策文件

表2 政策编码表

表3 政策统计(X维度)

表4 政策统计(Y维度)

2.2 统计分析

2.2.1 X维度

由表3可知，从3种基本政策工具使用频率看：环境型政策工具占比最高，为55.8%；供给型政策工具占了34.9%；需求型政策占比最低，仅为9.3%，反映我国医联体政策体系中存在需求型政策工具严重不足，供给型政策工具适中，环境型政策工具稍过溢的现状[5]。从同类型政策工具的内部构成看：环境型政策工具中，目标规划、政策法规、应对性措施使用频率非常高，合计占了环境型政策工具的91.8%。而税收法规与医保支持使用较少，仅占8.2%；供给型政策工具中，内部构成比例较为均衡；需求型政策工具中，内部各构成比例均偏少，其中示范项目工具使用较多，而公共采购和服务外包工具从未使用。

2.2.2 Y维度

在X维度分析的基础上，引入利益相关者的Y维度，由表4可知：医联体政策针对各级医院的比重较高，其中基层医院为30.3%，二级及以上医院为31.1%；针对医生、患者比重相差不大，分别为14.3%、13.4%；针对政府的比重最少，为10.9%。

3 讨论及建议

3.1 基本政策工具维度

3.1.1 提高需求型政策工具的拉动作用

需求型政策工具对医联体建设起拉动作用，然而其占比却不到总的十分之一，说明目前我国医联体建设动力尚浅，建设力度还不够大，政府在政策制定时需根据社会上各种需求，从而制定相应的政策来不断拉动医联体的发展。在医联体的建设过程中，公共采购和服务外包是需求型政策工具的主要部分，这对于推动医联体的建设来讲是必要的。因为公共采购和服务外包的政策支持可以减轻医联体内各级医院的建设压力，有利于提高各级医院的积极性。然而在现已发布的政策中并未提及这些方面的内容，表明政府部门对医联体的服务需求不足，在一定程度上抑制了医联体的建设[5]，因此政府在制定相关政策时应着重加大这方面的支持力度。同时在价格补贴方面我国目前的政策只提及一次，这对于医联体的建设发展来说是极其不利的。政府应加大相关财政投入来拉动医联体建设，可以帮助各级医院扩大经济来源，稳定医生的经济收入，减轻患者经济负担，从而保障医联体建设的稳定发展。

3.1.2 继续加大供给型政策工具的推动作用

供给型政策工具是推动我国医联体建设的一大抓手。分析显示，在我国医联体政策工具中，供给型政策工具较为充足，占了三分之一，说明我国政府对医联体建设的支持仍有提高空间。医联体功能的发挥离不开任何一项供给型的支持，人才支持是医联体建设的基石，只有强壮的人才队伍，医联体才能建设起来；增加科技信息支持有利于进行海量数据和应用请求的处理，保障区域内医疗卫生信息的联动应用，极大地提高资源利用效率和医疗服务质量[6]；基础设施建设为医联体建设提供了保障，可以为医联体创造出良好的建设环境；资源分配是医联体的重点，通过合理的资源分配可以有效整合医联体内各级医院的医疗资源，以满足患者的医疗需求，促进医联体的建设。但值得注意的是在公共服务方面的供给型政策相对较少，公共服务对于提高患者的医联体体验至关重要，政府在这方面应进行政策倾斜，利用公共服务提高各级医院医疗服务的辐射面，尤其是基层医院的公共服务，可以增加患者社区基层首诊的意愿。

3.1.3 适当降低环境型政策工具的影响力

我国在医联体建设过程中，运用最多的就是环境型政策工具，其中应对性措施和目标规划最为显著。通过应对性措施和目标规划，为医联体的建设提供了指路灯，但值得注意的是过多的行政干预，会导致医联体参与者们的责任心不强、积极性较低，他们不是为了建医联体而参与，而是以为了完成某项任务的心态参加，那么结果将事倍功半[7]。因此，政府在环境型政策制定时需谨慎，切忌量多质低，并适当“简政放权”，给予医联体自助管理权[8]。在日本，政府推行教学医院负责制，保持医联体内各成员单位与卫生行政部门的隶属关系不变，但将经营权完全下放给医联体，让核心教学医院承担起办医角色，对人、财、物等资源实现一体化管理，达到资源配置最优化[9]。另外，医保支持只提到过两次，这是远远不够的，因为医保支持的力度与患者的利益直接关联，并直接影响患者是否参与到医联体中。政策的制定应着眼于拉开基层医院和二级及以上医院间报销水平差距，发挥医保政策引导患者合理参与医联体的作用。税收优惠在现有医联体政策中从未提及，而税收优惠政策可以体现政府对医联体事业的支持和鼓励，促进我国医联体的健康发展。因此，政府应对不同模式的医联体制定相应的税收抵扣和税收优惠政策，最大限度的激励其他利益相关者参与到医联体建设中来。

3.2 利益相关者维度

3.2.1 平衡医联体各利益相关者的政策关注力度

通过Y维度的统计分析发现，我国医联体相关政策在利益主体之间的应用存在分布不均衡的现象。由于各利益主体在医联体建设过程中起到不同程度的作用，因此，在医联体的建设过程中，不能过分关注某一利益主体，必须要兼顾各利益主体的利益。但目前我国医联体政策工具超过一半关注的是各级医院，对医生、患者、政府的关注明显不足。值得注意的是，虽然基层医院和二级及以上医院的相关政策比例差不多，但基层医院比例仍比二级及以上医院少，政府应改革调整当前政策，对基层医院进行政策倾斜。此外，应加快建立医生管理制度，制定着眼于医联体内医务人员多点执业的具体制度安排和相应的激励机制，从而加快医生的合理流动。同时，建议在财政方面给予政策倾斜，支持全科医师培养，造就适应医联体的全科医学人才队伍。在患者方面，应着眼于其利益需求，加强相关政策支持，让患者们在医联体中可以享受到便捷转诊和医保优惠。

3.2.2 明确医联体各利益相关者的侧重点

医联体建设必须要做好内部分工协作，使大的医院能够舍得放，基层机构能够接得住，百姓能够愿意到基层去看病[10]。因此在推进建设医联体的过程中，需要明确各利益相关者所担负的责任，然后依照各利益相关者的责任进行相应的政策支持和鼓励。在医联体中，政府起主导作用，可以通过制定相关政策加强政府对医联体的宏观管理，通过运行模式、管理机制、人事制度及财政拨付等一系列相关改革，打破利益藩篱，在更高层面上整合形成有机联系的利益共同体[11]；基层医院和二级及以上医院在进行合作的同时，应注意协调彼此之间的利益，实现医疗资源的整合，推动医联体内各方医院之间健康长远的合作；医生作为各级医院实行医联体的具体实践者，应提高自身的责任意识，自觉投身于服务患者的工作中，加强上下级医生之间的合作，实现资源信息共享；同时，患者是医联体建设的直接受益者，患者应提高医联体相关政策的学习，积极参与到医联体建设中来，并督促医联体其他利益相关者的行动，维护好自身权益。通过明确医联体内利益相关者各自的责任，增强利益相关者的凝聚力，促使医联体成为一个荣辱与共的利益共同体和责任共同体[12]。