影响早期舌鳞状细胞癌颈部淋巴结转移相关因素研究

隋馥勇 张褔胤

随着当今医疗水平的不断提高，在口腔癌尤其是舌癌的治疗上有了很大提升，但患者的5 年生存率仍然只有50～60%[1～3]。因此，针对舌癌患者进行早期诊断，并予以个体化治疗是提高患者生存率的重要因素。本研究选择大连医科大学附属第二医院口腔颌面外科2013 年2 月至2017 年10 月期间经病理诊断为早期舌鳞状细胞癌62 例的临床资料进行统计学分析，探究早期舌鳞状细胞癌颈部淋巴结转移的相关因素，旨为今后临床治疗提供参考依据。

资料和方法

1.临床资料收集：采用回顾性研究方法，统计整理大连医科大学附属第二医院口腔颌面外科2013年02 月至2017 年10 月期间收治的早期舌鳞状细胞癌患者临床资料。共收集患者62 人。均行原发灶切除并同期行颈部淋巴结清扫术。其中男性患者33人，女性29 人，男女比例为1.14:1。年龄分布范围为21～81 岁，中位年龄为56 岁。所有患者术后均定期按时随访，中位随访时间为20 个月。

2.纳入标准：①肿瘤原发于舌体者；②术前经病理检查诊断为鳞状细胞癌；③于本院首次就诊，术前未放、化疗等其他辅助治疗；入院常规行各项生化检查，经X 线胸片、心电图、头颈部CT 或MRI 扫描、肝胆胰脾、肾输尿管等腹部B 超检查排除远处转移，全身情况能耐受手术治疗，无手术禁忌症。

3.排除标准：①拒绝手术治疗方案患者；②全身情况较差，不能耐受手术治疗的患者，可采用保守治疗的方法；③既往接受抗肿瘤治疗。

4.统计学分析：本研究数据采用SPSS19.0 软件进行分析处理，以P＜0.05 为统计学有显著性差异。对临床单因素与淋巴结转移的相关性采用卡方检验进行统计学分析，对多因素与淋巴结转移的相关性采用Logistic 回归分析进行统计学分析。

结果

1.转移淋巴结分布情况：本次研究的早期舌癌患者中，出现淋巴结转移共24 例，转移率为38.7%，其中Ⅰ区转移率为22.9%，Ⅱ区为45.8%，Ⅲ区为25.0%，Ⅳ区为4.2%，Ⅴ区为2.1%（表1），由此可见，早期舌癌的颈部淋巴结转移主要集中在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区，其中以Ⅱ区最为多见，其次为Ⅲ区和Ⅰ区，Ⅳ、Ⅴ区转移较少。

2.临床相关因素与颈部淋巴结转移的关系：性别、年龄与早期舌鳞状细胞癌患者颈部淋巴结转移无明显统计学意义（P＞0.05）；而原发灶部位、T 分期、浸润深度及病理分级与颈部淋巴结转移具有相关性（P＜0.05）（表2）。

3.各项临床因素与颈部淋巴转移的多因素分析：以肿瘤的原发灶部位、T 分期、浸润深度及病理分级等多项临床因素与颈部淋巴结转移的相关性经Logistic 回归分析，P值分别为0.042，0.038，0.019，0.025，结果具有显著性统计学差异，说明原发灶部位、T 分期、浸润深度及病理分级与颈部淋巴结转移均有相关性。其中浸润深度对颈部淋巴结转移的影响OR＝2.063，是舌鳞状细胞癌颈部淋巴结转移的主要危险因素（表3）。

表1 转移淋巴结分布情况

表2 临床先关因素与颈部淋巴结转移的关系

表3 临床因素与颈部淋巴结转移的相关性Logistic 回归分析

讨论

已有大量研究表明，淋巴结转移是影响颈部复发和患者生存率的重要因素[2，4]。因舌体具有丰富的血液循环及淋巴引流，且运动灵活等特点，因而舌癌常发生早期淋巴结转移，且转移率较高，相关资料统计，舌癌的颈部淋巴结转移率为40%～60%[5]。本次研究中共收治早期舌鳞状细胞癌患者62 例，术后经病理检查证实发生淋巴结转移24 例，转移率38.7%。早期舌癌转移多局限于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区。本次研究中颈部淋巴结转移以Ⅱ区最高，约占全部转移的45.8%，其次为Ⅲ区和Ⅰ区，分别为25.0%和22.9%，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区共占93.7%。

据美国国家癌症研究所资料显示，男性口腔癌的发病率是女性的2～4 倍[6]。这可能与男性更易接触烟酒等致癌物质有关。烟、酒等不良嗜好被认为是导致口腔癌发病的重要危险因素[7～9]。而李晓明、孙明磊等[10，11]研究结果显示性别与淋巴结转移无显著相关，本研究中同样未发现二者具有相关性，这可能与国内外人们生活习惯不同有关。

大多数研究认为年龄与早期舌癌颈部淋巴结转移无明显相关性，本研究中得出同样结论。但也有少数报道如Woolgar[12]等人认为年龄与淋巴结转移具有相关性，其原因主要是老年患者受致癌物质影响时间相对较长，同时老年人自身免疫功能降低，易发生淋巴结转移。而Lasisi[13]等人研究表明低分化鳞状细胞癌更易好发于50 岁以下人群，并且低分化鳞癌与颈部淋巴结转移具有一定的相关性。这些都可能是影响年龄与颈部淋巴结转移相关性的因素。

沈军[5]等研究发现舌癌的原发灶部位与颈部淋巴结转移有明显的相关性，发生于舌根部者淋巴结转移几率最大，其次为舌腹部和舌侧缘，这可能与舌不同部位的淋巴管分布情况不同有关。周宏志[14]等研究发现，发生于舌侧缘及舌腹部鳞癌淋巴结转移主要集中在Ⅰ～Ⅳ区，其中发生于舌侧缘者约90%均可转移至Ⅱ区，而舌腹部则多集中于Ⅰ区，也可直接累及Ⅱ区淋巴结。舌根部鳞癌主要向Ⅱ区转移，并且出现Ⅴ区转移的几率相对较高。本研究中舌根部鳞癌淋巴结转移率为66.7%，高于舌腹部及舌侧缘的转移率45.0%和23.3%，差异具有统计学意义。这可能与舌根部病灶发病部位较为隐蔽，早期不易发现，病程相对较长有关，同时，由于舌根部淋巴引流通道较舌前部更加丰富，这也是导致舌根部更易发生淋巴结转移的原因。

文献[15～17]研究认为，随着肿瘤T 分期的增高，口腔癌颈部淋巴结转移的发生率也明显增高。杨安奎等[18]认为舌癌T 分期与颈部淋巴结转移率无显著性差异。本研究中T1 和T2 分期舌癌颈部淋巴结转移率分别为22.2%和51.4%，差异具有统计学意义。随着临床医生对舌癌生物学特性的逐渐认识，越来越多的学者对T 分期与颈部淋巴结转移的相关性提出质疑。但大多数研究依然表明T 分期与舌癌患者的颈部淋巴结转移及预后具有相关性，同时TNM 分期仍是目前临床上评估恶性肿瘤应用最广泛的标准之一。

一些学者之所以认为T 分期越高，发生颈部淋巴结转移率越高，主要原因在于随着肿瘤的体积增大，浸润深度随之增加，从而导致癌细胞侵犯周围组织及神经血管[19]，最终影响淋巴结的转移率。

研究表明，肿瘤的浸润深度较T 分期能够更加全面的反映肿瘤对于周围组织的侵袭性[20]。Yuen 等[21]研究了85 例T1-T3 期舌癌患者各项临床因素对患者预后的影响，通过对多项临床因素与淋巴结转移相关性分析研究表明，只有肿瘤的浸润深度对预测患者的生存率、肿瘤的局部复发及淋巴结转移有显著性意义。Chen 等[22]认为，可以通过舌癌对周围组织的浸润深度来预测颈部淋巴结转移率。该文献报道，当舌癌浸润深度＞3mm 时，淋巴结转移率为51%，当浸润深度≤3mm 时，淋巴结转移率为2l%，结果具有显著性统计学差异。并建议当浸润深度＞3mm 时应行选择性颈淋巴清扫术。Suzuki M[23]将是否侵犯肌层作为口底癌颈部淋巴结转移的界限，并通过回顾性分析发现肿瘤是否侵及肌层可作为口底癌颈部淋巴结转移的影响因素。在本研究中，由于缺乏对肿瘤浸润深度的测量条件，因此用肿瘤的浸润层次代替浸润深度，从而与颈部淋巴结转移进行比较，结果显示随着浸润层次的逐渐加深，颈部淋巴结转移率随之升高，转移率分别为侵犯黏膜层14.3%，侵犯肌层为41.5%，侵犯骨膜或皮肤下层为71.5%，差异具有统计学意义。

大多数研究[15，23，24]认为，鳞状细胞癌的分化程度影响肿瘤的转移，即肿瘤分化程度越低，越易发生转移。高分化和中分化鳞癌患者颈部淋巴结转移主要局限在Ⅰ、Ⅱ区，而低分化者的淋巴结转移通常可至Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区。Kademani[25]等对215 例鳞癌患者的研究显示病理分级与局部复发及远处转移有显著性相关。同样多因素统计研究分析显示病理分级是预测淋巴结转移的重要因素之一[26]。王艳红[27]，Larsen SR[28]等研究也表明病理分级与肿瘤复发及颈部淋巴结转移具有相关性。本次研究中同样显示肿瘤的分化程度越低，其淋巴结转移率越高，其中病理为低分化舌鳞癌13 例，发现颈部淋巴结转移8 例，转移率61.5%，中分化舌鳞癌24 例，发现淋巴结转移11例，转移率36.6%，高分化舌鳞癌25 例，发现淋巴结转移5 例，转移率20%，差异具有统计学意义。

综上所述，早期舌鳞状细胞癌颈部淋巴结转移是一个受多因素影响的复杂过程。根据本次回顾性研究结果，可以明确早期舌鳞状细胞癌颈部淋巴结转移相关的因素，但其临床预测效果如何，有待进一步研究证实。