超声龈下工作尖治疗慢性牙周炎的疗效综合评价

许 静 马向涛 赵康英 宋佳宁 武明轩

牙周炎主要是由牙菌斑引起的牙周支持组织的炎性破坏性的感染性疾病，导致牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质的破坏和损失[1，2]，是成年人最常见的口腔疾病之一。该疾病主要影响35～40 岁以后的大部分成年人群，据报道[3，4]，我国儿童、青少年牙周病患病率可高达90%，我国成年人牙周病患病率可高达97%，并且随着年龄的增长病情逐渐加重，一旦发病被认为没有治疗干预，从而保持着慢性进行性和破坏性的特点，最终形成附着丧失，导致牙齿脱落，严重影响人们的生活质量。龈下刮治和根面平整术（SRP）是牙周基础治疗不可缺少的步骤，目前用于龈下刮治和根面平整的器械主要是传统的手工刮治器和超声波器械。

本实验通过观察矢量线性运动工作尖、椭圆形运动工作尖治疗慢性牙周炎的临床疗效及对牙根表面的影响，为超声龈下工作尖的临床应用提供参考。材料与方法

一、不同运动方式超声龈下工作尖对牙根表面的影响

1.标本的选择和处理

选取在河北省口腔医院口腔颌面外科因严重牙周炎拔除的单根离体患牙30 颗，所有入选的患牙应符合下列条件：①患牙牙根表面完整，无龋坏及充填体，牙颈部无楔状缺损。②患牙牙根表面无明显裂纹，无牙根纵裂。③患牙各牙根面的牙石分布量基本相同，均匀分布至根尖1/3。将纳入的患牙置于流水下冲洗，去除表面血迹，即刻放入生理盐水中，并于4℃冰箱保存备用。

2.实验方法

（1）实验分组

将符合标准的30 颗离体牙随机分成3 组：①矢量线性运动工作尖组（VS 组），②椭圆形运动工作尖组（ES 组），③传统手工刮治器组（HS 组），每组10颗，20 个根面。

（2）实验步骤

VS 组：选用邦沃牙周根管超声治疗仪的矢量线性运动工作尖，设置中等功率、中等喷水量（无菌蒸馏水），以执笔式将工作头的前端部分与牙面平行或＜15°角接触，在牙根面由根方向冠方进行往复式线性移动刮治。

ES 组：选用邦沃牙周根管超声治疗仪的椭圆形运动工作尖，设置中等功率、中等喷水量（无菌蒸馏水），以执笔式将工作头的前端部分与牙面平行或＜15°角接触，在牙根面由根方向冠方进行往复式线性移动刮治。

HS 组：选用全新手工Gracey 刮治器，以改良握笔式握持器械，器械工作头前部的刃口约1～2mm放在牙石的根方紧贴牙面，刀刃与牙根面呈80°左右角度在牙根表面由根方向冠方进行刮治，重复叠加直至去净操作区域的牙石，每刮治完一个根面需要对器械进行打磨，保持器械锐利。

上述3 组刮治均以去净牙根表面的牙石为操作终点，标准为达到肉眼观察根面无牙石，且用光滑探针探查根面光滑坚硬有玻璃样感，并记录每个根面的操作时间。

3.扫描电镜标本制备

龈下刮治工作完成后，各组离体牙均用高速金刚砂车针在水冷却下去除牙冠部分，并用砂片将根面片切为电镜观察所需的4mm×4mm 大小，约1mm 厚的片切标本，用无菌生理盐水冲洗干净。标本用2.5%戊二醛固定；清洗，乙醇逐级脱水，50%、70%、80%、90%、100%；叔丁醇，75%，100%脱水两次，置冰箱10 分钟；真空干燥；镀金，离子膜仪IB-3。

4.扫描电镜标本观察

将标本于扫描电镜下观察牙根表面的清洁程度、菌斑及牙石残余情况和根面的平整度、粗糙度、损伤划痕等结构特点。

二、不同运动方式超声龈下工作尖对牙周基础治疗的影响

1.病例选择

（1）从河北省口腔医院口腔内科门诊患者中，随机入选20 例慢性牙周炎患者，年龄范围21～49 岁，平均36 岁，其中女性12 例，男性8 例，所有患者均签署知情同意书。纳入标准：①已诊断为慢性牙周炎：轻度：牙龈有炎症和探诊出血，牙周袋≤4mm，附着丧失1～2mm，X 线片显示牙槽骨吸收不超过根长的1/3。中度：牙周袋≤6mm，附着丧失3～4mm，X线片显示牙槽骨水平型或角型吸收超过根长的1/3，但不超过根长的2/3，牙齿轻度松动，多根牙根分叉区可有轻度病变，牙龈有炎症，探诊出血或出脓。重度：牙周袋＞6mm，附着丧失≥5mm，X 线片显示牙槽骨吸收超过根长的1/2，或根长的2/3，牙齿多有松动，多根牙根分叉病变，牙龈炎症明显或有牙周脓肿。②口腔内余留牙齿数目不少于20 颗。③所有牙均无龋齿及牙髓、根尖周病变，无急性牙龈炎症。④在开始研究前1 个月未服用过抗生素、镇静及镇痛药者。⑤受试者6 个月内未进行过任何牙周治疗，无吸烟史。⑥受试者中无与牙周病相关的全身性疾病如糖尿病、高血压、心脏病等。⑦未在孕期及哺乳期的妇女或近期未有妊娠计划。⑧在临床研究的整个过程中，受试者能良好的自我控制菌斑，并能够在规定时间进行治疗和复诊。⑨排除对疼痛敏感者、丧失自主生活能力及正确语言表达能力者。

（2）记录一般情况，内容包括：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、健康状况、口腔卫生习惯、联系方式、就诊时间等。

（3）口腔临床检查：全口牙周检查，在筛选患者时，需采集口腔疾病史及全身疾病治疗史，同时对患者进行口腔牙周检查。所有纳入患者在龈上洁治后1 周、治疗后4 周进行全面的牙周临床检查，检查器械主要为Florida 探针系统，所检查临床指标为：①牙周探诊深度（probing depth，PD）：牙龈缘至袋底或龈沟底的距离；②临床附着水平（clinical attachment level，CAL）：指龈沟底至釉牙骨质界（cemento-enamel junction，CEJ）的距离，当牙体有牙冠时，把冠边缘当作CEJ；③探诊出血（bleed on probing，BOP）：探诊10 秒后出血记为阳性（＋），反之（-）。

（4）拍摄曲面断层片及口内照片：拍摄治疗前及治疗后4 周的曲面断层片及口内照片，根据检查结果分析患者牙周炎的范围和严重程度。

2.实验方法

（1）实验分组：本实验采用左右半口自身对照，随机，单盲，分为①VS 组：采用矢量线性运动工作尖，②ES 组：采用椭圆形运动工作尖。

（2）实验步骤：①龈上洁治术：采用超声波洁牙机（EMS Mini Piezon 080，瑞士）及手工龈上洁治器去除龈上牙结石、菌斑和色素，并抛光牙面，术前用3%双氧水含漱1 分钟。②全口牙周检查：龈上洁治术1 周后，龈下刮治开始前检查并记录所需临床指标：探诊深度、附着水平、探诊出血。PD 要探诊并记录唇（颊）舌（腭）面近中、中央、远中6 个位点的数值，在整个探诊过程中，每个位点探诊后观察10～15 秒若有出血现象则该位点记录为出血阳性，以阳性位点数占总探诊位点数的百分比作为BOP 指数。③一次性全口龈下刮治：按照左右随机、单盲分组，先对患者一侧采用邦沃牙周根管超声治疗仪的矢量线性运动工作尖进行龈下刮治及根面平整，另一侧采用邦沃牙周根管超声治疗仪的椭圆形运动工作尖进行龈下刮治及根面平整。两种工作尖均采用相同中等功率及中等喷水量，术中冲洗液均使用蒸馏水，术后冲洗均采用3%双氧水。合格标准为直到用探针探查根面光滑呈玻璃样感。④记录时间：每组治疗完成后记录该组的治疗操作时间。⑤疼痛评价：每组治疗完成后即刻应用视觉模拟评分法[5]（visual analogue scale，VAS）让患者对治疗过程中产生的疼痛程度进行评分，即在无痛/剧痛之间划一条直线（长为100mm），一端为起点代表无痛（0），另一端为终点代表剧痛（100），数值越大，表示疼痛越强烈。让患者在这条直线上最能反映自己疼痛程度之处做记号，测量从起点到该点的距离，代表疼痛值并记录。疼痛回访：对每位患者治疗完成后第1、2、3 天进行电话回访，并记录疼痛值，方法同上。⑥口腔卫生宣教：对参与本实验的所有患者进行相同的口腔卫生指导，刷牙方法均教授水平颤动拂刷法[6]（Bass法），邻面清洁使用牙线及牙间隙刷，不使其他任何方法或化学药物（如含漱剂）等辅助控制菌斑。

三、统计学分析

各组数据录入Excel 表格，运用SPSS21.0 统计软件对实验结果进行统计学分析，实验数据均以均数±标准差表示（±s），采用单因素方差分析对离体牙操作时间进行统计学分析，配对样本t检验对各项临床指标的差异进行分析，独立样本t检验对临床操作时间及患者的主观疼痛感受（VAS 值）的差异进行分析，P＜0.05 时差异有统计学意义。

结果

一、对牙根表面的影响

1.操作时间比较:VS 组用时（120±11.57）s，ES组用时（43.55±5.35）s，HS 用时（66.44±7.06）s，以上数据显示VS 组用时最长，明显多于ES 组和HS组，而ES 组用时最短。3 组间操作时长差异两两比较均有统计学意义（P＜0.05），表明矢量线性运动工作尖进行龈下刮治的操作时间较长。

2.扫描电镜观察：VS 组处理后的牙根表面相对光滑，牙骨质形态完整、连续，可见少量玷污层残存；ES 组处理后的牙根表面形态不规则，牙骨质不连续，存在少量不规则划痕和玷污层残留；HS 组处理后的牙根表面粗糙，可见许多线性划痕及不规则玷污层（图1、2）。

图2 扫描电镜下各组根面形态（ ×2000）

二、治疗前后各项临床指标的变化

1.两组在治疗后临床指标均有明显改善，结果显示两组在治疗后组间各项指标PD、BOP、CAL 的差异无统计学意义（P＞0.05），两组内指标PD、BOP、CAL 的差异有统计学意义（P＜0.05），在治疗后4 周，两组的PD、BOP、CAL 值均较基线时低。表明两种运动方式的超声工作尖在治疗后临床指标均有所改善，治疗效果相比无明显差异（表1）。

表1 治疗前后各项临床指标的变化

2.患者对两组工作尖治疗疼痛程度评价（VAS值）的比较，两组工作尖处于相同中等功率下，结果显示治疗后即刻VAS 值：VS 组为（37.25±7.38）mm，ES 组为（74.25±9.5）mm，两组差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后1 到3 天VAS 值，VS 组明显低于ES 组，表明矢量线性运动工作尖能有效减轻患者的治疗疼痛。

3.两组处于相同中等功率下比较半口临床操作时间：VS 组用时（64.02±8.54）min，ES 组用时（26.66±6.25）min，结果显示两组间治疗时长差异比较有统计学意义（P＜0.05），表明矢量线性运动工作尖治疗所需时间多于椭圆形运动工作尖。

讨论

牙周炎主要是由革兰氏阴性细菌感染引起的牙齿支持组织的破坏性炎性疾病，龈下细菌附着在牙根表面形成菌斑生物膜，其中细菌内毒素和其他抗原组织的诱导引起宿主炎性反应，从而导致牙周组织的损失与破坏[7～9]。因此，龈下生物膜的破坏和清除是牙周治疗的主要目标，许多研究已经显示[10]彻底去除菌斑能有效消退炎症，并可防止疾病的进一步发展。临床上龈下刮治和根面平整术（SRP）是最常用的基础治疗方法，治疗器械为经典代表Gracey手工刮治器，它可以有效去除牙根表面的细菌性沉积物、牙周袋内细菌，但因牙体特殊解剖结构因素（如根分叉区域），无法彻底清创且费时费力，在治疗过程中的反复操作容易造成根部损害而产生病变反应[11]，从而给患者造成了恐惧心理。

因早期的传统龈下刮治术主要是用手工器械，手用刮治器符合SRP 的治疗目标，且通常被视为“金标准”。随着超声技术的不断发展，超声波系统由于其操作简便、高效，逐渐成为牙周基础治疗的主流，相应的临床器械治疗方法也相继发生改变，治疗标准由手动器械转变为超声器械，且超声器械更适用于牙周刮治治疗的宗旨。

在过去几年中，已经提出了不同的治疗策略来改善SRP 的不足，避免了牙周手术的干预，这些新疗法是基于对标准疗法的创新。如：Gracey Mini Five 龈下刮治器，秉承标准型的特点，刃部削减，长度只有标准型一半，便于进入根分叉或狭窄的牙周袋；超声波治疗仪是目前牙周基础治疗中必备的器械，优势在于疗效稳定，可显著减少治疗痛苦；但对于深牙周袋，Er，Cr:YSGG 激光对牙周袋内壁清创作用更优，临床效果疗效更持久，减轻疼痛，避免局麻，也减轻了术后反应；牙周内窥镜可放大牙周袋内部，从而识别和清除剩余的牙结石沉积物，达到正确诊断、深入治疗的目的，可以减少牙周手术及其并发症的风险。

1996 年，Cobb 等人[12]对经典机械牙周基础治疗技术的发展状况进行了很好的总结，确定了其效果和局限性，并为今后的研究提供了指导。超声器械治疗牙周病最先是用于龈上洁治术，由美国首创，鉴于其省时、省力，患者接受度高等优点，迅速普及国内外，超声技术无疑成为牙周病防治的一项重大变革，目前已被认为是口腔治疗不可或缺的一部分[13]，因其较高的使用价值和公认的疗效，超声龈下刮治也逐渐被人们认识。随着超声技术和器械制造的不断发展和改进，龈下超声器械的应用改善了牙周治疗工作的条件，为普及牙周基础治疗提供了技术保障。G.Hahn[14]等人于2000 年研究了一种新型运动轨迹的超声波—矢量线性运动工作尖。其特殊的90°垂直方向线性震荡方式，使工作尖平行于牙面，特殊的振动偏转系统使得超声能量在直线上精准偏移，对牙面没有横向作用，与传统超声系统相比，显著减少了牙根表面物质的丧失，更好地保留牙根表面的形态，从而获得高质量的根面处理效果[15～18]。本实验通过扫描电镜观察：矢量线性运动组对根面的影响较小，牙根表面光滑，牙骨质形态连续、完整，可见少量玷污层残存。

矢量线性运动工作尖因其手柄内含有一由超声马达驱动的环形谐振器，该环形谐振器位于手柄前部，可产生继发的垂直线性运动，从而起到正确的校准作用，加上42khz 高振动频率，超声波产生的空穴效应使细菌总数大幅下降，治疗中对牙体软硬组织不产生任何损伤，从而彻底清除菌斑生物膜、牙结石，使牙周治疗无死角，即使解剖学上困难部位如牙齿邻面、根分叉区域等亦有效[19～20]。

临床上在去除根面菌斑和牙石的过程中，或多或少都会造成根面物质的损失，使牙根表面粗糙，甚至有片状牙骨质剥脱造成牙本质暴露，引起敏感，所以治疗后即刻VAS 值较高，但之后经过牙骨质的自身修复，敏感症状逐渐减轻[20]。本实验采用VAS 对两组超声工作尖处于相同中等功率下产生的疼痛程度进行比较，治疗后即刻和治疗后1 到3 天的VAS值，VS 组明显低于ES 组。可能是由于矢量线性运动工作尖偏离手柄长度90°的耦合器通过谐振环产生一种被动的上下移动，避免了治疗过程中工作尖对牙根表面的垂直振动，因工作尖运动方式的改变，不仅使其在治疗过程中对牙根表面产生的作用力柔和、无震荡，而且产热量大幅度降低，灵敏接触探诊深度的牙石，减少对根面的刺激，较好的保留牙骨质的形态，降低了敏感症状的发生，从而达到无痛治疗的效果

有研究指出[21]，牙根表面清创的功率水平阈值，即在对牙根表面无潜在过度损害的前提下，产生的最大空穴效应应该是在中等功率范围内，所以本实验将两种运动方式的超声工作尖设置为相同中等功率。实验结果显示，矢量线性运动工作尖的操作时间多于椭圆形运动工作尖和传统手工刮治器。虽然其操作时间长，但其垂直方向的振动形式使工作尖得振荡平行于牙面，显著减少了牙骨质的丧失，降低了牙齿敏感性，提高了患者的治疗依从性，因此，矢量线性运动工作尖应用于临床牙周基础治疗更具优势。

矢量线性运动工作尖能有效清除牙面菌斑及牙结石，虽然进行龈下刮治的时间相对较长，但对根面的影响较小，能够较好的保留牙根表面的形态，从而有效减轻牙周组织炎症，恢复牙周组织形态，改善临床症状，明显增加患者治疗的舒适度，是值得广泛推行的牙周微创治疗技术。