单侧平衡舌侧集中在全口义齿修复中的疗效观察

门庆林 周宪华 王 伟 孟 雁

资料和方法

1.一般资料：使用随机数字表法随机选取2017年1 月～2017 年7 月徐州市口腔医院修复科就诊的无牙颌患者20 例（男8 例，女12 例），年龄56～88 岁，平均（69±1.6）岁，见表1。纳入标准：①本研究中所有的患者牙槽嵴吸收程度均属于牙槽嵴重度和极重度吸收；②口腔黏膜无溃疡、无关节紊乱性疾病或中风；无精神疾病和药物治疗史；③具有一定的文化水平，有回答问卷的能力，愿意合作者。④牙槽嵴愈合良好，无尖锐骨尖、骨突，无唾液腺疾病即口干症。

2.材料：721 型分光光度仪（上海精密科学仪器有限公司）；半解剖式全口义齿人工牙（Heraeus，德国）；舌侧集中全口义齿人工牙（Heraeus，德国）；光固化个别托盘材料（沪鸽，上海）；硅橡胶印模材料（DMG，德国）；平均值颌架（日进，日本）；藻酸盐（Heraeus，德国）；边缘整塑蜡（DMG，德国）等。

3.临床实验设计：将20 例患者随机分为两组，每组10 例。两组患者随机接受单侧平衡舌侧集中和半解剖平衡全口义齿修复，每位患者制作2副义齿，A 组患者先戴单侧平衡舌侧集中义齿，6个月后再戴半解剖平衡全口义齿；B 组顺序相反。

4.临床操作步骤：选合适的成品无牙颌托盘，调拌牙科藻酸盐印模材料，采用双打法在口内取初印模，即先用高流动性的藻酸盐印模材料注射到粘膜转折处，然后将盛有较稠的藻酸盐印模材料的托盘就位口内，并做肌功能修整，取得初印模，灌注超硬石膏。按照教科书要求制作个别托盘，在个别托盘上制作标准蜡堤，取一段棒状边缘整塑蜡烤软后粘附于个别托盘的边缘，让患者发“咦”，“唔”音，进行边缘整塑。轻体硅橡胶印模材料置于托盘中，取闭口印模。灌注上下颌石膏模型，常规制作蜡堤，直接咬合法取上下颌位关系，上平均值颌架，排牙。半解剖排牙按教科书的要求大略如下：上颌后牙人工牙的舌尖与下颌后牙人工牙中央沟接触，上颌人工牙颊尖始终和下颌人工牙颊侧沟接触。在侧方和前后运动过程中，均至少有三点接触平衡。

人工前牙的排列要求按照教科书的要求，满足人工前牙的美观和发音功能，进行人工前牙的排列。单侧平衡舌侧集中后牙排牙要求如下：第一步先进行舌侧集中的排列，在排列好的下颌人工尖牙的近中邻面和磨牙后垫的舌侧和颊侧确定旁氏三角，在蜡堤上画出旁氏三角线，将人工后牙排列在该区域内，按照教科书对舌侧集中的排牙要求进行排列，在侧方运动时，接触只发生在工作侧上下后牙的舌尖；在平衡侧，接触只发生在上颌人工牙舌尖和下颌人工牙颊尖的内斜面。前伸平衡接触只发生在上颌人工牙舌尖和下颌后牙面窝。前伸和侧方达到至少三点平衡。

图1

图2

5.对完成后的义齿蜡基托复制：将制作完成的义齿蜡牙取硅橡胶模型，要求硅橡胶有一定强度，不能太薄，获得硅橡胶阴模，将熔融的基托蜡注入到硅橡胶印模内，然后复位无牙颌石膏模型[8]，复制出基托形态，尽量保证两幅义齿的基托外形一致。在此基托上排列人工牙，制作另外一幅单侧平衡舌侧集中全口义齿或半解剖式平衡全口义齿。

6.义齿试戴：患者复诊戴牙时对全口义齿进行调整，对边缘长短，厚薄，基托范围进行适当修整，调整咬去除干扰使其达到单侧平衡舌侧集中全口义齿和半解剖式平衡全口义齿的要求，形成合理的义齿抛光面形态，如义齿出现咬合接触不良、颌位关系不正确或固位稳定性差等问题，无法调整者，则需要重新制义齿。

7.义齿疼痛次数调改及咀嚼效率的测定：在义齿初戴的2 周内分别对A、B 两组的义齿调改次数进行记录；在义齿佩戴后的1、3、6 个月测定义齿的咀嚼效率，方法如下：取清洁3g 去皮干花生米，让患者咀嚼30 秒，花生米不能吞咽，将口腔内和义齿表面的花生米颗粒全部回收至烧杯内，加入蒸馏水稀释至600ml，搅拌1min，静置2min，抽取烧杯中上1/3 悬液至试管内，蒸馏水作为对照，应用721 型分光光度仪，590nm 波长下测量各组的吸光光度值。

8.义齿满意度调查：在患者佩戴1、3、6 个月复诊时填写满意度调查问卷，满意度评价参照李超宏等[9]设计的全口义齿满意度问卷，对其略加改动，采用问卷调查的方式。对患者进行满意度的问卷调查，评分内容包括5 个方面，分别为义齿的固位稳定、舒适度、咀嚼功能、发音功能和美观。调查时由同一位医师进行检查和沟通，然后根据患者的主观感受对相关内容进行评分，每项内容从满意-不满意分为：满意（5 分）、比较满意（4 分）、一般（3 分）、较不满意（2 分）、不满意（1 分）5 级评价。实验流程总结如图3。

图3

结果

表1 为纳入研究的20 例患者的一般情况，20例患者两组均无患者失访而退出，共收集到20 例患者。

表1 患者一般情况

表2 2 种型全口义齿的疼痛修改次数

表2 2 种型全口义齿的疼痛修改次数

义齿类型病人例数0～2 调改3～4 调改＞5 调改侧方压痛例数P 值单侧平衡images/BZ_30_1075_1308_1113_1344.png组半解剖平衡images/BZ_30_1075_1308_1113_1344.png组16 11 3 6 1 3 7 12P＜0.05

表3 两组全口义齿咀嚼效率测定结果的比较（±s）

表3 两组全口义齿咀嚼效率测定结果的比较（±s）

戴牙时间1 个月3 个月6 个月半解剖平衡images/BZ_30_1075_1308_1113_1344.png组0.5137±0.035 0.5645±0.024 0.5731±0.022单侧平衡images/BZ_30_1075_1308_1113_1344.png组0.5945±0.032 0.6351±0.031 0.6423±0.025 P 值0.011 0.023 0.021

表4 患者对义齿修复后使用满意度的评价（±s）

表4 患者对义齿修复后使用满意度的评价（±s）

注：*两组之间相同时间比较P＜0.05，a 各组内与第1 个月的比较P＜0.05

半解剖平衡images/BZ_30_1075_1308_1113_1344.png组单侧平衡images/BZ_30_1075_1308_1113_1344.png组1 个月3 个月6 个月1 个月3 个月6 个月3.327±1.241 3.613±1.142a 3.647±1.133a 3.663±0.937*4.165±0.865*a 4.221±0.785*a 3.342±1.862 3.843±1.736a 3.823±1.855a 3.563±0.942 3.983±0.874a 4.152±0.785a 3.161±1.023 3.643±1.142a 3.783±1.131a 3.690±1.021*4.241±1.142*a 4.360±1.114*a 3.656±1.158 3.734±1.121 3.824±1.321 3.778±1.048 3.816±1.350 3.832±1.419 3.513±1.145 3.520±1.161 3.622±1.261 3.416±1.231 3.420±1.356 3.541±1.461

讨论

全口义齿的固位、稳定是全口义齿修复成功与否的重要指标，对于牙槽嵴条件差的病例，义齿很难获得良好的固位和稳定效果，当然也就不可能有较高的咀嚼效率，本研究选择牙槽嵴条件较差的病例来比较两组义齿的修复效果，通过自身前后对照，将制作完成的义齿蜡牙取硅橡胶模型复制义齿基托，使2 种牙型义齿的基托伸展范围、抛光面的外形、垂直距离等基本一致，排除了制作因素和戴用次序不同对患者主观满意度的干扰，研究结果更有科学性，研究发现单侧平衡舌侧集中全口义齿在固位和稳定方面满意度明显高于半解剖平衡全口义齿，随着时间的增加患者对两组义齿的满意度均有不同程度的提高，单侧平衡舌侧集中全口义齿，单侧咀嚼时对侧义齿不脱落，不翘动，提高了义齿的稳定性，Kawai 等[10]研究下颌骨剩余骨高度不足20mm 者，舌侧集中比解剖平衡的固位和稳定更好，义齿压痛可能性更低，舌侧集中良好的面设计能够改善全口义齿的固位、支持和稳定。不良的咀嚼力会导致义齿移位，导致压痛，而通过上下颌之间良好的咬接触点设计，来减少义齿受到的侧向力，对舌侧集中略加改良，使其达到单侧平衡，进一步提高了义齿的固位和稳定。

全口义齿的咀嚼功能受很多因素影响，如病人牙槽嵴条件，上下颌骨关系，义齿的型等，由于牙槽嵴和颌骨是客观存在，改变较难，故学者大多对义齿的型进行改良，提高全口义齿咀嚼功能。Gysi等[11]在1927 年首次提出了舌侧集中的概念，后经过Pound 等多位学者进行改良[12]，被越来越多国内外医生和学者的关注，并在临床上进行了广泛的应用。舌侧集中保留了上后牙较大腭尖，穿透捣碎能力较高，而且消除了咀嚼时颊尖的干扰，使上腭尖在宽大的下颌中央窝内自由滑动，这增强了义齿在功能状态下的稳定性[13，14]，提高咀嚼效率。本研究选择牙槽嵴条件较差的病例来比较两组义齿的咀嚼效率，通过自身前后对照研究发现，单侧平衡舌侧集中全口义齿的咀嚼效率明显高于半解剖平衡全口义齿，由于传统的平衡要求的是双侧平衡，人工牙排牙会产生杠杆作用，对侧义齿脱落后，与对颌牙接触，形成了跨牙弓平衡，这是平衡的基本原理，这个过程义齿仍然能行使功能，不会脱落，但是此过程消耗了部分咀嚼力，会降低咀嚼效率，而单侧平衡舌向集中全口义齿在咀嚼时对侧义齿不脱落，义齿保持稳定在位，咀嚼力消耗较少，咬颌力直接加载到食物上，食物易于嚼碎，本研究对两种排牙方式的咀嚼效率的测试也是单侧平衡舌向集中的咀嚼效率更高，这和Kimoto 等[15]的研究结果类似。

牙槽嵴吸收较严重的病例，牙槽嵴对侧向力的抵抗较差，义齿在咀嚼时易发生牙槽嵴侧面压痛，贾俊，姚月玲等[16]研究发现牙槽嵴顶的疼痛阈值较颊舌侧阈值高，因为牙槽嵴顶区域黏膜厚度适中，表面上皮高度角化，粘膜下由致密的纤维结缔组织构成，对力的抵抗较好，教科书上将其定为主承托区，本研究亦观察到半解剖平衡组疼痛调改次数明显多于单侧平衡舌向集中，且牙槽嵴侧面压痛调改次数较多，这也证明单侧平衡向集中义齿在行使功能时受到的侧向力更少，稳定性更高，单侧平衡舌向集中宽大的面窝增大了对上颌舌尖的颊舌向的宽容度，其在咀嚼运动时尽可能减少斜面间的接触，上下颌颊尖不接触，力集中在面窝底，咬力较为垂直，能够减少义齿所受的侧向力，增强义齿的稳定。且咀嚼时义齿对侧不翘动，不浮起，稳定性好，义齿侧移量少，所以单侧平衡舌向集中在功能状态下固位稳定性好，不会因翘动对黏膜造成损伤，减少了牙槽嵴侧面的压痛，戴用后因疼痛复诊的次数明显少于半解剖全口义齿，患者舒适度提高。

全口义齿修复后的效果评价，国内外有很多学者从不同的角度进行探讨，有对全口义齿修复后的满意度的调查研究[17，18]，也有学者研究全口义齿修复前后口腔健康生活质量变化的研究[19]，本研究采用李超宏等设计的满意度调查表，来评价患者对义齿的满意度。本研究既有客观的咀嚼效率定量检测，也有患者主观的评价，对全口义齿的修复效果有一个较为全面的评估，客观上能反映全口义齿修复的真实情况，单侧平衡舌向集中在固位稳定及咀嚼功能方面的评分明显高于半解剖，随着戴用义齿时间的增加，患者对义齿的咀嚼和稳定的满意度均明显提高。咀嚼功能，固位稳定方面单侧平衡舌侧集中更具优势，这与Kawai 等[10]研究舌侧集中合在重度牙槽嵴吸收的患者中咀嚼功能更好，并且建议在患者牙槽嵴重度吸收时建议采用舌侧集中全口义齿。对于主观评价咀嚼功能更好，可能有以下原因：单侧平衡舌侧集中义齿与半解剖平衡义齿相比，可以减少义齿在功能状态下的侧向力，患者在咀嚼时感觉更舒适，单侧平衡舌向集中的上颌功能舌尖尖锐，在咬合过程中与其相作用的下颌牙窝较宽大且呈深凹状，且咀嚼时义齿稳定不翘动、不摆动，不易产生侧向力等不良力，接触点数目较少，获得单侧平衡，利于力集中加载到食物上更易于穿透食物。Phoenix 等[6]研究结果表明舌向集中保持穿透食物能力的同时，侧向力也大为降低，从而减少义齿的不适，提高舒适度。