唇/颊侧骨板缺损区行不翻瓣即刻种植的临床病例系列研究

刘 泉 莫安春 常晓杰 秦晓丹 熊颖铭

现代种植修复的理念是简单化、即时化、美学化，以修复体为导向的种植修复。目前越来越多的患者关注种植治疗周期的长短、创伤的大小及修复后的美学效果，对口腔种植技术的发展提出了更高的要求和挑战。传统的种植牙手术一般是在患牙拔出3 个月，待牙槽窝愈合后进行，种植体植入以后经过3～6 个月的骨结合再进行上部冠的修复[1]。经典的种植方法从开始治疗到完成修复一般需要1～2年时间。1978 年，Schulte 等[2]首次在新鲜的拔牙窝内即刻植入种植体，并将这一技术称之为“即刻种植”。即刻种植方案能缩短疗程，在一定程度上减轻了患者的痛苦，同时还会减少拔牙后牙槽骨生理性吸收造成的种植区骨量不足[3，4]，利于将种植体植入理想长轴位置，减少种植窝预备中对局部骨的损伤，保持软组织的自然形态[5]。至此，即刻种植已成为口腔种植学今年来研究的热点。大量文献证明只要病例选择合适，精确操作，修复设计合理，即刻种植成功率达92%～100%，与延期种植成功率没有明显的差异[3，6]，即刻种植也可以获得成功的骨结合。

“微创手术”是口腔种植术的一个革命性变化，不翻瓣种植即是这一观念的体现。不翻瓣的微创种植技术，旨在使骨膜不受干扰[7，8]。Job 等学者研究表明，由于尽可能的保存了血供，与传统翻瓣植入种植体的术式相比，不翻瓣植入种植体后，种植体周围的骨吸收较少，同时术后肿胀和疼痛情况也得到缓解[9]。此外，不翻瓣技术与传统翻瓣技术在种植体成功率方面也没有统计学差异[10，11]。

在临床工作中，经常会遇到种植意愿强烈的患者因为不同的原因无法承受长时间、多次复诊，较大创伤的治疗方案，同时其中一些患者对美学并没有很高的要求，所以本临床系列案例报道选择用一个较为简单的种植手术方式，即采用不翻瓣的即刻种植，同时放入生物骨替代材料及可吸收屏障膜，修复唇/颊侧骨缺损的病例，继而评价这种方式的骨增量效果及最终临床修复效果。

资料和方法

1.病例选择

选取于2014～2016 年在我院口腔科就诊要求即刻种植修复的患者。患者纳入标准：①汉族成年人；②无吸烟史；③无全身系统性疾病；④口腔牙周健康，无其它口腔黏膜疾病；⑤无法保留的残根、外伤性根折断，牙齿内吸收或外吸收及难治性根尖病变等需拔出且选择即刻种植修复方案（Bicon 植体，美国）；⑥唇/颊侧骨壁缺损，术区剩余牙槽嵴宽度正常；⑦缺牙区牙龈软组织完整健康。排除标准：拔牙时有溢脓，患牙相邻软组织有蜂窝织炎或肉芽肿存在的病例。

2.材料

种植体系统：Bicon 系统（BICON，美国），植骨材料：Bio-Oss（Geistlich，瑞士），可吸收生物膜：Bio-Gide（Geistlich，瑞士）。手术方法采用 Bicon 公司的常规种植体的推荐的标准手术操作程序。所有参与此次研究中患者治疗为同一医生完成。该医师长期从事临床种植手术操作，熟练掌握种植手术技能。

3.临床操作方法

（1）术前准备：7 例患者种植前均进行口腔卫生指导，常规行牙周洁治，并拍摄CBCT，检查和测量种植区剩余骨量，设计需采用的种植体规格，制定种植计划。术前签署手术知情同意书。所有患者均于种植后当天、六个月行CBCT 检查。

图1 上颌前牙区不翻瓣即刻种植

（2）种植体植入：常规消毒铺巾，术区局部浸润麻醉，微创拔除患牙，注意保护牙槽窝周围骨壁，刮匙刮除拔牙窝内的肉芽组织，生理盐水冲洗，充分清理拔牙窝，防止肉芽组织感染种植体从而导致手术失败，影响骨结合。于拔牙窝长轴稍偏腭侧植入种植体，保证紧贴种植体根尖周围的骨至少有3～5mm，且距离天然牙至少2mm。在唇（颊）侧骨质缺损区域内填充入备洞时收集的自体骨屑和Bio-Oss骨粉（将Bio-Oss 骨粉与种植窝制备时切削下的骨屑混合，再以术区自体血润湿），使骨壁丰满平整，覆盖Bio-Gide 生物膜，术区间断缝合创口（图1）。种植后注意口腔卫生，常规口服抗生素5～7 天，复方氯己定漱口液漱口10～14 天，7～10 天复诊拆线，观察伤口愈合情况。

（3） 六个月后复诊行二期手术：术前拍摄CBCT。常规消毒铺巾麻醉。根据局部情况选择牙槽嵴顶水平切口或偏离牙槽嵴顶的水平切口，必要时于邻近牙龈做附加切口。用骨膜分离器剥离粘骨膜，必要时去除种植体顶部覆盖的骨组织，取出塑料帽，更换愈合帽，1～2 周后行冠修复。

图2 CBCT 测量示意图

4.影像学测量方法（图2）[12，13]

E：釉牙骨质界；C:牙槽嵴顶；B:种植体斜肩转角处；D：缺损的最低点；IC：种植体水平种植体斜肩水平处牙槽嵴内侧骨壁；OC: 种植体水平种植体斜肩水平处牙槽嵴外侧骨壁；B-IC: 描述水平缺损；E-C:描述天然牙牙槽骨垂直向缺损；B-D、B-C:描述垂直向缺损；B-OC：描述种植体斜肩水平种植体表面到牙槽嵴外侧骨壁的距离；T：描述种植体斜肩下1mm处唇（颊）、舌侧骨壁的厚度

结果

本研究共纳入患者7 例，均为男性患者，年龄29～48 岁，平均年龄39.42±5.02 岁。共植入种植体9 枚，其中上颌前牙区为7 枚，上颌后牙区为2 枚（表1）。9 枚即刻种植体在观察期6 个月内均无松动脱落，观察期内种植体存留率为100%，并均完成修复。种植后随访6～12 个月，CBCT 结果显示种植体周围植入骨替代材料后有新骨形成，种植体无松动，存留率100%。术后6 个月唇（颊）侧骨板垂直向增加10.17mm ～19.01mm，平均增加13.75±1.01mm；唇（颊）侧骨板厚度由术前缺损到术后6 个月种植体肩台下1mm 处为0.75mm～2.88mm，平均骨增量为1.4±0.841mm。

表1 病人基本信息表

表2 术前病人牙槽骨剩余量（C 高于E为正值，低于E 为负值，单位mm）

表3 术后CBCT 测量数据（术后当天：T0，术后6 个月：T6，单位：mm）

讨论

根据之前学者提出的即刻种植的适应症及禁忌症[14，15]，理想的即刻种植区应有足够高度及宽度的健康骨质，尤其是唇/颊侧。Richard 等认为即刻种植术区的牙槽骨应有4～5mm 的颊舌向宽度，10mm以上的高度，以保证种植体的稳定性及避开下牙槽神经管及上颌窦等重要结构；从牙槽嵴顶到将来修复体接触点的距离应≤5mm，以保证良好的龈乳头外形；没有完整的唇颊侧骨壁是即刻种植的禁忌症，因为唇侧骨壁含大量束状骨，也是保证即刻种植美学效果的重要因素[16]；种植体植入后紧贴种植体根尖周围的骨至少有3～5mm，才能保证种植体足够的初期稳定性[17]。然而，随着即刻种植的优势不断得到肯定，其适应症在逐渐扩宽，拔牙创唇/颊侧骨壁缺损并不能作为其绝对禁忌症[18，19]。

在进行即刻种植时，选择不翻瓣的术式更有利于保存唇/颊侧骨板的血供，从而为软组织愈合提供更好的血供条件，同时创伤小，也提高了患者的舒适度[20]。需要注意的是，在即刻种植中种植体根方的骨量是非常重要的影响愈合的因素之一[21，22]。本病例报道中，我们在唇/颊侧骨缺失且基底骨量足够的情况下选择使用BICON 种植体，并配合异种骨粉充填骨缺损区，再用可吸收胶原膜覆盖进行引导骨组织再生技术，即在即刻种植的同期做类似位点保存技术。结果发现，我们选择的骨增量方式与不翻瓣的即刻种植术式结合应用后获得了较为良好的结果。这可能是因为“微创手术”保护了了术区的软硬组织为骨增量提供了基础[23，24]。同时植体潜入式，减少了感染的机率。然而，种植同期进行了骨增量也会使愈合时间相对变长[25]。

由以上结果可知，上述微创即刻种植术应用于唇/颊侧骨壁缺损的病例，也可以获得较高的种植体成功率，能有效增加牙槽骨的高度和宽度，使种植体获得良好的稳定性以行使正常功能。其优点在于，用一个较为简单的方法解决了一个相对复杂的问题，应用不翻瓣即刻种植技术减少手术创面，减少就诊次数，缩短治疗时间，也减少患者的痛苦。术中应合理使用引导骨再生技术有效弥补唇/颊侧牙槽骨宽度和厚度的不足。但缺点在于，在前牙美学区行此方法时，软组织的恢复存在风险，龈缘位置的恢复不如传统手术方法，因此选择手术方法时应与患者充分沟通，权衡利弊，慎重考虑此方法对于患者是否可行。需要注意的是，唇/颊侧骨量不足为即刻种植的相对禁忌症，选择即刻种植对术者有较高的要求，同时在选择病人时，要选择剩余骨高度，宽度及密度相对足够的病人，选择骨水平种植体，采用埋置式种植，延长愈合时间，定期复查软硬组织愈合情况，来保证种植体的成功率。

本临床研究中的所纳入的病例临床效果良好，缩短了治疗时间，减少了手术创伤，在软硬组织的修复上也有一定的效果，在临床工作中需要继续随访纳入病人，嘱病人及时复诊观察长期临床效果，在争议中不断总结，广泛的应用则需要更多的相关研究来支持。

病例