全腹腔镜下猫双孔腹腔镜卵巢子宫切除术

李 月 ， 刘明廷 ， 宋乔治 ， 张建涛

(1.东北农业大学动物医院 ， 黑龙江 哈尔滨 150030 ； 2.东北农业大学动物医学学院 ， 黑龙江 哈尔滨 150030)

卵巢、子宫切除术是猫绝育的一种方法，也是兽医临床实践中最常见的手术操作之一，这种操作不仅能控制种群数量，也可减少猫乳腺癌和子宫蓄脓的风险[1]。开放手术通常采用小切口进行，但暴露不太充分，增加了卵巢组织切除不完全的风险[2]。腹腔镜外科手术是一种微创手术，与开放手术相比，可减少疼痛、出血、感染发生率以及缩短恢复时间[3]。近些年，腹腔镜外科手术技术在兽医临床上得到了认可，腹腔镜卵巢切除术、腹腔镜及腹腔镜辅助卵巢、子宫切除术在小动物临床实践中已有报道[4-6]。在大多数腹腔镜卵巢切除术和腹腔镜卵巢、子宫切除术需要安置3个套管，本试验的目的是建立2孔法完成猫腹腔镜下卵巢、子宫切除术的术式。

1 材料与方法

1.1 试验动物 6只健康雌性本地猫，体重2.5～4.0 kg，营养状况良好，经临床和实验室血常规检查健康，同一条件下饲养1个月后，开始进行试验，所有猫在整个试验过程中保持饲养管理条件一致。

1.2 试验器材 腹腔镜手术系统，5.5/5 mm穿刺锥/套管2个，5 mm腹腔镜手术器械无齿抓钳、持针器、单极电凝钩、双极电凝钳、弯头剪刀、冲洗/吸引管，监护仪等。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 在试验前禁食12 h，禁水12 h。试验前1天对猫进行剃毛，范围从剑状软骨到耻骨前整个腹底壁及左(或右)后肢大腿处。

1.3.2 麻醉与保定 皮下注射阿托品0.02 mg/(kg·bw)15 min后，静脉注射丙泊酚2.5 mg/(kg·bw)进行诱导麻醉，行气管插管，连接呼吸麻醉机，异氟醚维持麻醉。猫取仰卧位保定, 头低呈10°角，连接监护仪全程监护。

1.3.3 手术术式 (1)穿刺套管定位 第1套管位置：脐下1cm，腹正中线A点。第2套管位置：倒数第1对乳头前0.5～1 cm左右，腹正中线B点(见中插彩版图1)。(2)建立气腹和安置套管 用手术刀在脐下1cm(A点)做1个大约5 mm的皮肤切口。用创巾钳将A点切口两侧皮肤及肌肉提起，术者行套管穿刺，当感知有落空感时将套管针抽出，腹腔镜通过A套管口进入。当确认套管位置正确进入腹腔后，连接气腹导管。气腹压力设定为6 mmHg，充入CO2气体，建立气腹。在腹腔镜监视下，在B点进行穿刺进入B套管。(3)安置卵巢、子宫固定线 左右卵巢牵引线的位置约在脐部两侧3～4 cm，A点套管进入腹腔镜，在腹腔镜的监视下，助手先从体外在腹壁血管较少的位置刺入腹腔带有丝线的棱针，B点套管进入无齿抓钳，术者在腹腔内用无齿抓钳调整卵巢悬吊韧带位置，使棱针穿过或绕过悬吊韧带，但要避免棱针刺破卵巢动脉或静脉，然后针再穿出体壁外，2个线尾用止血钳夹住，牵引线将卵巢固定到腹腔体壁上(见中插彩版图2)。固定好卵巢后，从B点进入腹腔镜，从A点套管进入无齿抓钳，用相同的方法对子宫体进行固定(见中插彩版见图3)。(4)切除卵巢、子宫 首先用双极电凝对两侧卵巢的动、静脉凝固，然后用腹腔镜剪刀剪断(见中插彩版图4)。用单极电凝钩或剪刀分离子宫阔韧带。将固定子宫的牵引线放松，然后轻微拉紧固定卵巢的牵引线，使子宫体轻微紧张，以便于用双极电凝将固定好的子宫体抓住(见中插彩版图5)，用双极电凝钳凝固子宫动、静脉及子宫体，凝固后用剪刀剪断。(5)取出卵巢、子宫 仔细检查腹腔，确保无出血后，将切断的卵巢、子宫从B点套管取出，直径大于5 mm的子宫可将B点套管先行移出，然后将卵巢、子宫从B点移出腹腔。结节缝合穿刺口，并涂以碘酊消毒。

1.3.4 术后护理及恢复情况观察 术后5 d内全身应用抗生素，肌肉注射氨苄西林钠，剂量为20 mg/(kg·bw)，3次/d，防止感染。术后注意观察猫的精神状态和饮食欲，同时检查创口情况并涂擦碘酊，术后7～10 d拆线。

1.3.5 术后探查 在术后20 d，脐下穿刺进入1个直径为5 mm的套管，将腹腔镜镜头插入腹腔内探查施术部位粘连发生的程度。

2 结果

成功完成了腹腔镜卵巢、子宫切除术，平均手术时间为60 min(50～70 min)。手术采用“双孔法”完成，手术切口总长度为1 cm。术中2例由于腹壁较薄造成的套管口扩大漏气，继而发生皮下气肿，术后将皮下气体排净，术后恢复没有发现有其他症状。手术过程中暴露较好，视野清晰，很快就能找到卵巢、子宫，只有在切除子宫的过程中有一定的难度，延长了手术时间，但随着技术水平的熟练，可以进一步缩短手术时间。

手术术后2 h，所有猫都表现出弓腰呻吟的腹痛症状，当天进食少量食物。第2天精神状态良好，可以自由活动和采食，有4只猫可以上串下跳，运动活跃。术后刀口愈合都良好，未出现感染。平均愈合时间为5 d，均为一期愈合。

术后20 d腹腔镜2次探查发现，有1例出现网膜和腹壁少许粘连，轻微一拉粘连即松解。

3 讨论

3.1 套管定位及安置 本试验设计猫卵巢、子宫切除术使用2个套管通路来完成。在脐部和最后1对乳头前1 cm分别各安置1个套管。3套管通路时，左右2套管分别下组织抓钳和电器械，组织抓钳可以起到固定的作用，在进行电凝切割时使操作可控。本试验在卵巢和子宫体腹腔外体表解剖位置安置牵引线，对卵巢、子宫进行“三点固定”，可以达到同抓钳固定的效果，从而避免套管切口对机体造成更大的损伤。安置牵引线时要在腹腔镜摄像头监视下进行，小心操作，将卵巢或子宫组织抓住，然后悬吊在刺入腹腔的弯针上，然后刺出腹腔。固定卵巢时没有出现并发症，固定子宫分叉处时有1例出现轻微的毛细血管渗血，但不影响操作。将切断的卵巢、子宫在套管切口拿出，术后套管口愈合良好，没有并发症。2个套管通路完全可以完成手术操作，熟练操作后可以大大的减少手术时间。

3.2 卵巢、子宫的切断及血管凝血电器械的选择 腹腔镜手术对器械的依赖性比较强，手术器械性能的好坏直接影响手术是否能顺利完成。目前对于卵巢、子宫切除术常用的电外科器械主要有单、双极电凝。双极电凝的电流回路在2个钳叶之间，不流过机体，电压电流均较低，作用区域较小，因此双极电凝比单极电凝安全[7]；另外，双极电凝刀止血确切、迅速，比较适用于卵巢动脉、子宫血管等，但也会产生烟雾、发生热损伤。近年来，也有一些更好的设备如超声刀、离子电刀(PK)和结扎速血管闭合钳(LigaSure)等新型止血器械，效果更佳[8-10]。但由于成本高，还需购置，本试验选用腹腔镜剪刀、单极电凝和双极电凝，进行血管的凝固、切断及韧带的分离，术中没有发生出血状况，但术中产生大量烟雾，需进行放气，然后重新充气建立气腹。

3.3 皮下气肿并发症 有文献报道称[11]，腹腔镜发生皮下气肿的几率为2.7%。通常皮下气肿可自行康复，不会对患猫造成严重影响。本试验中，出现2例由于腹壁较薄造成的套管口扩大漏气，继而发生皮下气肿，术后将皮下气体排净，术后恢复没有发现有其他症状。因此，术者在操作过程中需要注意腹壁切口尽量小，避免留下多余空隙，不仅防止气肿形成，而且也可以防止套管脱出。术中套管意外脱出时，在腹腔镜监视下，沿着原来的孔道一次性进入。当术中发现大面积的皮下气肿时，应果断结束手术。