多管齐下话慢病

史华强

慢病管理历经近六十多年的实践和理论探索，取得了许多进步，尤其在慢病的一般治疗上和住院管理上已经形成了一整套完备有效的流程和方案，重治轻防也得到一定的纠偏。目前，正在从以疾病为中心的方向转向以健康为中心，从社会—心理—生物—环境等多维度出发构建的慢病管理模式正在形成。但是，从客观效果上看，从慢病的发生率、慢病早期或前期的有效控制率，以及中晚期的并发症控制率来看，效果并不明显，情形并不乐观。原因何在呢？

更广泛地说，时至今日，医疗服务的人文属性和其他复合的社会属性从来没有像今天这样被深入挖掘，其目的、功能、交付方式、效果评价，以及随之而来的手段、工具、方法、组织、流程以及成本、经济可持续性和可及性等管理及经济属性都面临着重新定义或再造；出现了多学科、跨学科、多系统、跨系统、多组织、跨组织的综合应用趋势。

在这种背景下，可以毫不夸张地说，慢病管理作为最有代表性的医疗服务，其實是一个系统工程。仅仅依靠某个学科或某几个学科的进步和努力难以奏效，充其量是另一种“头痛医头，脚痛医脚”。因此，重新从方法论上对慢病管理进行再审示、整合和提升，以期更有效地改善慢病管理的效果。

如何让慢病管理成为有源之水？

运用卫生经济学和预防医学的研究成果及观察大量的实践经验，如果我们把卫生费用归结为预防性和治疗性费用之总和，可以看到这二者之间存在以下客观规律。

1.如果完全忽视预防或在预防费用上投入太少，则患病率和并发症率会大幅度上升；治疗性费用也会随之呈指数曲线激增；

2.存在某个优化的投入产出空间范围，如果在此空间范围内对预防费用投入给予适度地投入，则会有效地降低患病率和并发症率的发生，从而大幅度降低治疗性费用的发生。通常，这个投入产出比是在1：3-7之间；也就是我们通常所说的在预防上花费一元钱，相当于在治疗上花费7元钱；

3.经验表明，由于生命本身的自然衰亡规律，预防性投入的产出或对治疗性费用的影响在达到某个饱和数量后会减弱甚至不再产生下降作用而维持在某个最低点上。

遗憾的是，目前在慢病管理上，从单病种进行分析，仅有政府通过公共卫生服务方向提供的少量投入，针对慢病患者的管理服务费用人均不超过150元/年；针对其他亚健康和健康人群则更微乎其微，即使发达地区通过家庭医生签约服务进行补偿，其人均费用不超过100元。总之，与高额的住院治疗费用相比，预防性费用（或投入）与治疗性费用之比低于2.5%。

如果将此比例提高到12.5%，比之现在的总费用，按前述计算将会带来约20%---60%的降幅。随之而来的重大改变如下：

1.有了有效的激励机制，慢病管理得到适度的激励，变成有源之水，使之具有更好的可及性和可持续性；

2.患病率和并发症发生率下降，慢病受控率上升，民众满意度上升，健康收益显著；

3.基层医疗体系得到加强，医务人员尤其全科医生待遇明显改善，优质资源真正愿意下沉；

4.社保资金使用效果更有保证且更为安全，减少滥用和无效性。

总之，转变慢病管理的激励机制和投入方向不仅是必须的而且是有效和经济的，也是可行的。

为此，笔者以为，国内学界主流需要沿此方向开展研究，完整和严谨地建立关于预防性服务费用（或支出）、治疗性费用和医疗总费用三者之间的数量关系，并在政府的决策中充分利用他们之间存在的客观规律。同时，明确将降低慢病发生率和慢病控制率列入绩效指标，把慢病的预防性服务费用提高到治疗性费用的10%。只有这样，慢病管理才能成为有源之水。否则，只是强调宣传预防如何重要，不加大预防的实际投入；或者虽有一点投入，却只满足于在形式上或程序上的体现预防工作，不重视预防服务的个性化和效果；则仍然会如当前的状况，其最终结果仍然会流于形式和空谈。这方面国外已经开始转型多年的“管理式医疗”和方兴未艾的“价值医疗”值得借鉴。

用业务、管理、技术三重集成透视整合慢病管理

慢病管理，是由专业的健康管理人士和医护人员组成的团队以及患者本身和其他社会角色共同参与的协作服务过程。由于慢病群体数量大，情况多样复杂，牵涉到多个医学分支学科。譬如：针对糖尿病群体管理，不仅需要内分泌专科、心血管专科、全科医学、行为医学、预防医学、营养医学、运动医学、医学心理学的参与，甚至需要流行病学、社会医学等多个学科的参与，这就需要从业务层面进行多学科集成。此外，慢病服务中的各种服务形态既有来自物料供应链的需求，也涉及到知识的加工和管理活动，还有大量人际之间的行为互动交织在一起。这就需要运用各种现代管理方法并将它们集成整合，去进行服务资源的优化调度和配置，以解决核心的服务成本和服务效率问题，也就是我们说的管理集成。最后，进入信息化时代，以信息技术为代表的技术革命催生了许多新技术的发生和发展，各种传感技术（其中包含时髦的可穿戴技术）、通讯技术（其派生产物之一就是所谓的物联网和互联网技术）、信息技术（包含软件和硬件技术）、自动化技术（包含所谓的人工智能AI、工作流、系统工程）等飞速发展，相互渗透；使得当今任何服务工具和手段都离不开这些应用技术的综合应用，这就是所谓的技术集成。以上三个方面就是解决慢病服务管理所需要的系统集成方法。

限于篇幅，这里仅简要讨论管理集成的基本思路。近40年来，国内外的医疗界已经充分认识并逐步开始引进和借鉴现代大工业生产的各种现代管理方法。国内较为熟悉的有所谓精细化管理和精益管理。据介绍：美国医疗界在2007年引入丰田精益管理，2010年开始引入敏捷管理。从笔者的研究看来，这还不够。更深入的研究发现：随机化慢病服务供应链管理模式，可以从整体上更贴切的刻画和描述慢病健康服务这一无形产品生产的主要过程，更符合慢病健康服务产品特征，更具有普适性。其核心思路是：把慢病管理的集成整合大致分为业务集成和管理集成以及技术集成三个部分。

1.首先建立慢病服务管理控制系统模型（如下图所示）。这个模型采用了控制论的经典模型，利用工程化的方法，把慢病管理的各种要素和功能进行了系统的结构化处理，在此基础上，可以借鉴利用各种成熟先进的自动控制技术和管理技术进行慢病系统调节，从而实现对慢病目标状态的理想控制。

2.在此基礎上，借鉴有形产品生产的各种管理方法（诸如供应链管理、敏捷管理、柔性制造、工作流管理等现代管理方法），对照模型的各个子系统的服务加工要求和服务交付要求，重点针对慢病发生和分布的随机性或不确定性以及对应的慢病管理服务的群体性、连续性和协同性，综合选择合适的管理策略。譬如：利用柔性制造管理技术应对慢病服务中的突发或临时性调整等意外情况和慢病群体发病时间的不确定性，解决服务负荷不确定和不均衡所造成的服务瓶颈等。

3.基于现有慢病管理的医学指南原则，以服务角色要素设计法和服务情景分析法进行服务内容设计，确保服务的完整性、连续性、协调性、亲和度和贴近度。

4.以作业成本法为基础并进行多个服务供应链比较寻优，谋求同样效果下的成本最优和耗时最优；到此阶段，完成业务集成和管理集成部分设计，基本形成经过比较优化的整个慢病服务的服务内容和服务环节以及服务流程。

5.在以上框架基础上进行信息化工具模型实现。最终借助信息化工具模型实现慢病管理服务人文化、精准化、自动化或准自动化。更具体说就是：

5.1实现慢病管理服务任务或项目的结构化定义；

5.2实现慢病管理服务阶段目标计划服务清单的半自动生成；

5.3实现目标计划的服务清单中的服务包或服务任务自动分配或分解；

5.4采用工作流管理技术实现服务的自动交付和传递以及协同，实现服务的自动提醒和协作监督、验证、判断，自动进行有关服务质量的检查、评估以及管控，可实现服务任务负荷的均衡化和合理调度管理。

总之，不同于侧重“感性直觉”的经验试验，相较目前常见的一般的慢病管理模式，随机化慢病服务供应链管理模式是在三重系统集成的理论方法指导下的“理性实践”，在提升服务效率和服务成本控制，以及多方服务的参与性和协调性上将全面完整提升慢病管理的品质和效果，且有着质的飞跃。