提高食管胃底静脉曲张患者内镜治疗后饮食护理合格率的品管圈实践

张建男 黄慧文

（江苏省苏北人民医院，江苏 扬州 225001）

食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）是肝硬化门静脉高压征最凶险并发症，内镜治疗已成为其首选方法[1]，可控制活动性出血，使曲张静脉闭塞预防再次出血[2]。因疾病本身特点及治疗方法特殊性，EGVB 患者内镜治疗后饮食护理极为重要，稍有不当，极易诱发再次出血，影响治疗效果，危及患者性命[3]。本病区为肝胆胰中心内外科融合科室，收治肝脾疾患，EGVB 病患多、内镜治疗量大、饮食护理要求高。针对EGVB 患者内镜治疗后饮食护理中存在的一些问题，本科于2017 年上半年开展品管圈活动（QCC），取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 品管圈小组由9 名护士、1 名医生、1名护工组成，年龄 22～35 岁，平均 30.7 岁；护士 1 名、护师6 名、主管护师2 名、主治医师1 名、护工组长1名；大专2 名，本科7 名，研究生2 名；小组设消化内科专科护士为圈秘书，总责任护士为圈长，护士长为督导员。选择 QCC 开展前（2017 年 3 月 6 日至 5 月6 日）52 例EGVB 行内镜治疗者作为对照组，开展后（2017 年 6 月 8 日至 8 月 8 日）55 例 EGVB 行内镜治疗者作为研究组。QCC 实施前后护士职称、学历、层级、工作年限、管理工具应用能力及两组患者年龄、病情、文化程度，等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组内镜治疗术后，责任护士按照食管胃底静脉曲张患者内镜治疗后护理常规进行饮食护理，术后禁食24 h，无不适症状后进流质饮食，逐步过渡到半流质、软食，发放饮食健康宣教单，讲解饮食相关注意要点。

1.2.2 研究组 研究组接受品管圈活动护理，具体做法如下。

1.2.2.1 确定主题 采用头脑风暴法，圈员们根据上级政策、重要性、迫切性、圈能力4 个方面投票表决结果，最终确定提高EGVB 内镜治疗后患者饮食护理合格率为本次活动主题。圈名为“保卫圈”，谐音“保胃”，寓意护理人员通过落实个性化的饮食护理来促进胃黏膜修复，促进患者食欲功能恢复。

1.2.2.2 拟订活动计划 从2017 年3 月始，本次品管圈活动周期为6 个月。利用甘特图制定活动计划，按PDCA(Plan Do Check Action)步骤进行，前 8 周为计划阶段，用于主题选定、计划拟定、现况把握、目标设定、解析及对策拟定；10 周用于对策实施与检讨；5周用于效果确认、对策标准化、资料整理。最后2 周进行检讨与改进。期间每2 周活动1 次，每月召开圈会1 次。

1.2.2.3 现状把握、要因分析 2017 年 3 月 6 日至 5月6 日在本科行内镜治疗的EGVB 患者共52 例，其中饮食护理合格为36 例，合格率为69.23%，即为现况值。圈员们对患者饮食护理不合格的原因进行投票，结果如下：饮食宣教不到位、饮食护理流程不规范、护士病情评估不及时、患者病情变化、患者依从性低，根据饮食护理不合格原因累计百分比，绘制柏拉图，由80/20 原则，经过圈员们讨论最后得出EGVB 内镜治疗后患者饮食护理不合格原因主要集中在饮食宣教不到位、饮食护理流程不规范这2 项，即为改善重点。见图1。

1.2.4 目标设定 主题选定时圈员根据自己的专业知识、沟通能力及配合度评估在此次圈活动的圈能力得分。本主题活动圈能力得分为33 分，共10 名圈员参与评分，平均分为3.3 分，以满分5 分为圈能力为100%折算后，确定本期圈能力为66%。根据目标值的计算公式[4]：目标值=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈员能力，计算得出目标值=69.23%+（1-69.23%）×81%×66%=85.68%，由此改善后饮食护理合格率目标值为85.68%。

图1 EGVB 内镜治疗后饮食护理不合格原因分析柏拉图

1.2.5 对策与实施

1.2.5.1 夯实内镜治疗饮食护理培训 对内镜治疗饮食护理不合格“典型”案例进行分析与讨论，使全体医护人员认识饮食护理重要性。学习内镜治疗饮食相关知识：通过晨会、圈会、微信群等途径，借用PPT讲座、个案管理、情景剧演练等形式，每周集中全科人员进行饮食护理培训，每次时长20～30 min，同时将培训内容制作成口袋书，随时取用、查阅。总结在临床工作中不明白的知识点及困惑，请消化科医生统一进行答疑解惑，通过理论与临床相结合，更好地进行理解。

1.2.5.2 制定EGVB 内镜治疗饮食宣教手册 由于EGVB 患者大多数为反复发作、多次入院的高龄患者，固化有“重”治疗、“轻”护理观念，饮食护理安全知识缺乏，自我管理意识不高[2]。为达到饮食宣教效果，科室制作直观易懂、图文并茂饮食宣教手册。制定同质化饮食宣教内容：以治疗后不同时间段（12 h、24 h、2～3 d）为基点，结合病情不同时期（出血活动期、出血停止期、出血观察期、平稳期、康复期），为患者制定同质化饮食宣教食谱（早餐-上午加餐-午餐-下午加餐-晚餐-晚加餐）：内镜治疗12 h（活动性出血停止）进食少量温水、米汤等流质；12 h～3 d 过渡到无渣半流食，如煮蛋、白馒头、藕粉、酸奶、白米粥、面条、无渣果汁等，禁食粗糙、生冷、辛辣、过热食物，进食注意细嚼慢咽，营养搭配少食多餐，适当增加蛋白摄入，温度适宜（38～40 ℃）；3 d 后进食低渣半流质饮食，待复查视静脉曲张程度减轻后再调节，以防饮食不当引起再次出血[5]。制定个性化饮食宣教内容：内镜治疗后病情变化者，延缓进食时间，少食多餐；对依从性较差患者，反复强调饮食护理重要性，必要时进行医护一体化饮食宣教，以提高患者遵医行为。丰富饮食宣教形式将饮食宣教内容以图文并茂形式做成宣教展板、宣传册、口袋书及微页视频，展于病房走廊墙面、挂在每个病房门后，方便患者取阅，便于护士宣教。

1.2.5.3 完善EGVB 内镜治疗饮食护理流程 患者内镜治疗后返回病房→医生及时开立饮食医嘱→责任护士接收、确认医嘱→对患者进行饮食宣教、更换饮食牌→电脑医惠系统勾选饮食宣教记录、书写护理记录单→登记EGVB 内镜治疗饮食宣教记录本→下班前追踪饮食效果→夜班护士核对饮食医嘱→内镜治疗后第1 天，医护联合查房评价饮食效果→持续改进饮食护理。

1.2.5.4 建立三级检查控制 品管圈小组制定饮食护理质量标准、护理路径、护理流程、健康教育知识掌握调查表、患者满意度调查表，指导责任护士进行饮食教育，形成圈员、圈长、护士长三级检查制度。圈长每天根据内镜治疗医嘱、内镜治疗登记本及时督导责任护士工作，护士长则不定期抽查，结合患者及医生反馈信息，将存在问题在圈会上进行解读，提出整改意见。此外，科室将内镜治疗饮食护理列入规培、绩效管理中，调动医护人员工作积极性[6]。

1.3 效果评价

1.3.1 比较改善后目标达成率及改善前后两组患者饮食护理合格率。饮食护理合格判断标准为符合科室制定的 《食管胃底静脉曲张患者内镜治疗后饮食护理质量评价标准》者为合格，主要包括有饮食护理健康宣教全面，饮食种类医嘱调整及时，饮食标识修改正确、饮食护理书写记录全面、饮食护理专项质控到位等方面。饮食护理合格率=饮食护理合格人数/饮食护理总人数，目标达成率=(活动后一活动前)/(目标值一活动前)×100%。使用饮食护理合格调查表，对患者饮食护理合格情况进行记录。

1.3.2 患者对护理满意度。采用自制的《住院患者饮食护理满意度量表》。依据得分为主要内容包括饮食护理健康宣教、护理服务态度、护士专业技能，护士关心与关爱等，满分为100 分，非常满意得分≥90，满意得分 70～89，不满意得分＜70，满意率=（非常满意+满意）/总例数×100%。患者出院前1 天下午由护理组长进行评价、反馈，共发问卷107 份，收回有效问卷107 份，回收率100%。

1.4 统计学方法 所得数据采用SPSS 15.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用频数表示，采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者年龄、性别、文化程度等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 QCC 改善前后EGVB 患者内镜治疗后护理合格率比较 QCC 改善后内镜治疗后饮食护理合格率高于改善前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者饮食护理合格率比较。

2.3 QCC 改善后目标达成率 目标达成率=(改善后-改善前)／(目标值-改善前)×100%=(87.27-69.23)/(85.68-69.23)×100%=109.67%。

2.4 QCC 改善前后患者对饮食护理工作满意率比较 结果显示，改善后护理满意率高于改善前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者对护理工作满意率比较

3 讨论

3.1 QCC 活动能够提升EGVB 患者内镜治疗后饮食护理合格率 QCC 通过一定程序来解决质量管理存在问题，激发护士参与管理意识，进行质量持续改进[7]。EGVB 内镜治疗对饮食护理提出了更高要求。护理人员借助QCC 活动更新饮食知识，提高观察力，加强团队协作和强化评判性思维，认真分析饮食宣教不到位及饮食护理流程不规范等因素，制订饮食宣教手册、优化饮食护理流程、强化饮食质控体系，将饮食教育制度化、标准化、具体化,规范饮食护理行为、避免饮食指导偏倚性[8]。同时，护士通过对患者进行多途径、全方位、全程化饮食宣教，将饮食护理融合到每一个环节，让其真正了解饮食护理对疾病康复的重要性，将正确的饮食相关知识转化为自身信念，形成正确态度，增强其自主参与饮食管理能力，提高饮食护理依从性,树立健康饮食观,以促进疾病康复。同时QCC 活动优化了内镜治疗后饮食护理流程，改善护士与患者、护士与医生之间的沟通，护士根据流程规定执行饮食管理，在疾病发展不同阶段、治疗后不同阶段及时指导患者对饮食进行调整，并与医生进行沟通，保证饮食护理内涵质量；内镜治疗饮食护理登记本的建立应用及圈员、圈长、护士长的专项三级质控，使品管圈活动成效得以维持和巩固，形成长效管理体系。表1 结果表明,运用QCC 对患者饮食进行管理是行之有效的，改善前后饮食护理合格率由69.23%上升至87.27%，具有统计学差异（P＜0.05）。但在QCC 活动中，研究组仍有部分患者饮食护理不合格，下一步我们需加强与患者家属合作，使家属主动参与。另外，科室还需与营养科加强合作，为患者提供合理、健康、科学的饮食。

3.2 QCC 活动有利于提高EGVB 患者对护理工作满意率 患者对护理工作满意度是评价护理服务质量的核心指标之一，Larsson 等[9]研究认为，护士行为及态度显著影响患者满意度。本QCC 活动本着“以患者为中心”的出发点，剖析患者病情特点及饮食护理依从性低的要因，制定标准化、具体化饮食护理计划，动态调整饮食宣教内容，密切关注患者饮食遵医执行情况，从创新护理服务行为提升患者满意度。表2 结果显示，研究组对护理工作满意率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

4 小结

随着消化内镜治疗的日益发展，接受内镜治疗的患者不断增加，运用QCC 活动对患者进行饮食管理，对深入开展以患者为中心的优质护理服务活动下如何提升患者满意度，对促进本专业学科发展、提升护理服务质量有重要意义[10]。在众多的医疗质量管理方法中,品管圈活动可短期见效,易持续开展,能提升质量及患者满意度[11，12]。随着医学模式的转变，患者实际需求和价值观念在不断更新，护理质量面临着持续改进和不断提升的问题,怎样快速找出护理工作中存在的问题与不足,并有针对性地改进护理工作,更好地满足患者需求,是护理人员需要努力的方向。