加速康复外科模式下肺癌术后患者出院准备度现状及影响因素分析

孙盛楠 李燕 李静 王秋静 杨川川 魏倩 李苗

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市肿瘤防治重点实验室天津市恶性肿瘤临床研究中心，天津300060 ）

全球癌症数据库GLOBOCAN 2018 数据显示，肺癌是发病率和病死率居首位的恶性肿瘤[1]，也是我国恶性肿瘤的首位死亡原因，2015 年我国约63.1 万人死于肺癌[2]。外科手术是肺癌首选的治疗方法[3]。近年来，加速康复外科 （Enhanced Recovery After Surgery，ERAS） 理念在肺外科领域的应用日益广泛并取得了一定效果，能够缩短住院时间、减轻患者负担、提高满意度和有效利用医疗资源[4]。出院准备度（readiness for hospital discharge，RHD）是指患者具备离开医院、回归社会、进行康复和复健能力的程度，由医护人员综合患者生理、心理和社会方面的健康状况进行评估[5]。出院准备不足的患者容易受疾病风险和适应问题的影响，延迟康复增加再入院风险[6]，为出院做好准备的患者对医院和医生满意度较高[7]。评估患者的出院准备度可防止患者过早出院，减少出院后并发症的发生，从而降低再入院率并节约医疗资源[8]。国外对患者出院准备度的评估已被确定为出院计划过程的核心组成部分[9]。随着肺癌医疗和护理技术的进步、医疗资源的日益紧张，肺癌术后患者住院时间均较前缩短，大多数患者在出院时仍处于恢复阶段而未完全康复，既往鲜有研究肺癌手术患者出院准备度，具体实施方法的研究也较缺乏[10]。本研究调查ERAS 模式下肺癌术后患者出院准备度现状并分析其影响因素，为在临床中合理制定患者出院计划及制定个性化护理教育提供依据，减少再住院率，提高患者满意度。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，于2018 年4 月至8月选取天津市某三级甲等医院初诊行肺癌根治手术的患者为研究对象。纳入标准：①术前经气管镜病理诊断为肺癌；②执行ERAS 路径管理行开胸或经胸腔镜肺癌根治术者；③患者知情同意，自愿参与本研究。排除标准：①不能配合、无法有效沟通；②既往2月前口服抗焦虑、抗抑郁药物的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般情况调查表 调查表根据研究目的和文献自制而成，包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、居住地、居住方式、术式、医疗费用支付方式等。

1.2.1.2 出院准备度量表 （Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS） RHDS 是 Weiss 等[11]根据过渡理论编制，由Zhao 等[12]翻译修订为中文版，已在国内广泛应用[13，14]。RHDS 共包括 4 个维度：自身状况（条目 1～7）、疾病知识（条目 8～15）、出院后的应对能力（条目16～18） 和出院后期望得到的社会支持 （条目19～22），22 个条目，第 1 个条目为是非题不计入分值，其余条目采用0～10 分计分，0 分代表完全未准备好，10 分代表完全准备好。第3 和第6 个条目为反向计分，4 个维度之和即为量表总分，总分越高表明患者的出院准备度越好。本研究中量表总的Cronbach’s α 系数为0.80，量表各条目内容效度值为 0.67～1.00，平均值为 0.92。

1.2.2 收集资料方法 由2 名主管护师负责发放、收集问卷。资料收集前期完成“出院准备度量表的使用方法”，“指导语应用与答疑”，“出院准备度意义与研究进展”的培训。在患者出院前1 日，向患者解释本研究目的、意义并征得其同意后，发放一般情况调查表、出院准备度量表，并告知患者问卷填写的要求，让其自行填写。有疑问的条目调查护士给予非暗示性语言指导，如发现问卷有缺失条目或明显的逻辑错误，及时向患者核实补充。调查护士当场收回问卷并签字。本次调查共发放问卷116 份，回收有效问卷111 份，有效率为 95.69%。

1.2.3 质量控制 为避免因为责任护士不同的宣教能力及宣教内容的不全面，影响患者对于出院后的健康教育内容的理解，从而影响患者出院准备度量表的结果。本研究结合肺康复知识、患者常见问题、临床经验自行设计肺癌术后出院准备核查单，包括健康教育内容和效果评价两部分。前者由呼吸肌练习与运动、伤口管理、疼痛评估与应对、饮食调理、出院后可能出现的不适、压力应对6 个维度，20 项条目组成。后者包括能完全复述、部分复述、不能复述、不愿接受4 个评价选项。责任护士于患者术后第4 天开始按照肺癌术后出院准备核查单内容给予患者健康宣教，分两日完成，同时发放纸质版内容并指导患者可关注科室公众号查阅上述内容。责任护士于第5、6天分阶段评价宣教效果后记录在出院核查单相应位置。对于健康教育内容不能完全复述者责任护士再次宣教，直至患者完全复述。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件进行统计分析，出院准备度得分等计量资料符合正态分布，采用均数±标准差（±s）表示，患者一般资料等计数资料以频数或百分比表示。不同一般资料患者出院准备度得分的比较采用t 检验或方差分析，出院准备度得分的影响因素分析采用多元线性回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 肺癌手术患者出院准备度现状 患者出院准备度总得分及各维度得分见表1。

表1 肺癌手术患者出院准备度各维度得分情况（n=111）

2.2 影响肺癌手术患者出院准备度的单因素分析 不同年龄、婚姻状况、居住方式、职业的肺癌患者出院准备度总分比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 影响肺癌手术患者出院准备度的多因素分析 以出院准备度得分为因变量，将单因素分析结果中有统计学意义的变量：年龄、婚姻状况、是否独自居住和职业为自变量，进行多元线性回归分析，变量赋值情况见表3。结果显示，年龄、婚姻状况、是否独自居住是肺癌术后患者出院准备度的主要影响因素（P＜0.05），见表4。

表2 不同一般资料肺癌手术患者出院准备度得分比较（n=111）

表3 自变量赋值表

表4 肺癌手术患者出院准备度影响因素多元回归分析

3 讨论

3.1 本组ERAS 模式下肺癌手术患者出院准备度处于中上等水平 出院准备度是评价患者心身是否做好离院准备的主要指标，本研究结果显示，肺癌术后患者出院准备度总分为（163.36±14.35）分，处于中上等水平，与丘丽红等[15]对老年肺癌术后患者出院准备度的调查结果相近。各维度得分与丘丽红等[15]研究相比，本研究中疾病知识和出院后应对能力2 个维度分值较高，分析与出院指导内容有关。本研究查阅国内外文献后，结合患者需求制作了出院核查单，并进行早期、分阶段教育，确保了出院指导质量，亦提升了患者出院准备的自信度。本研究的4 个维度中自身状况条目均分最低，与结直肠癌[16]、肝癌患者[17]的研究结果相似，这可能与肿瘤恶性度高、5 年生存率低，大多数家属选择病情保护，患者对自身病情不甚了解有关。目前，患者能否出院是基于医生对患者的生理评估，例如体温、咳嗽、气促、活动等，较少关注出院后肺康复、生活质量、营养等问题。因此，组建包含医护、物理治疗师、作业治疗师、营养师等综合评估患者出院准备质量的跨学科团队，为患者提供更为专业的出院准备评估服务。

3.2 肺癌术后患者出院准备度的影响因素

3.2.1 年龄对于肺癌术后患者出院准备度的影响 随着ERAS 在胸外科的应用，老年甚至高龄肺癌手术患者的加速康复日益受到重视[18]。多元回归分析结果显示年龄影响患者的出院准备度，年龄越大，出院准备度越差，这可能与胸部手术创伤大，术后恢复速度对于年龄的依赖程度较高有关。因此为老年患者做好出院准备是护士面临的挑战。老年患者对加速康复的依从性相对差，医护人员要通过各种形式让老年患者了解加速康复的意义与措施，住院时间缩短是基于外科医疗与护理技术的进步，是安全的，从而提高其依从性。另外缺乏对老年患者感知、认知、运动、情感领域的需求评估，如老年人视觉听觉退化，能否接收到护士传递的信息？ 对数字、文字或图片的理解能力如何？ 要创建适合老年患者的健康教育材料，包括：句子不宜过长；用大字体；页面布局注意多留空间、将材料聚焦于期望行为而不是医学事实等。

3.2.2 婚姻状况和独居对于肺癌术后患者出院准备度的影响 本研究结果显示，婚姻状况和是否独居影响出院准备度，未婚、离异、丧偶与独居的患者出院准备度较差。当患者遭受癌症痛苦时，更倾向于向家庭和社会寻求帮助，获得生理照顾、心理抚慰和社会支持，但上述患者难以获得家庭和社会提供的更多帮助和支持[19]。因此，医护人员应更全面了解肺癌术后患者的社会支持情况，对婚姻状况为未婚、离异和丧偶或独居的患者给予更细致周到的出院护理指导，指导患者充分利用社区卫生服务资源的优势，消除其后顾之忧，这对于提高该人群的出院准备质量具有重要意义。

3.3 研究的局限性 本研究仅调查了患者的出院准备度，在以后研究中一方面可纳入医护人员、患者与照顾者三者综合评估患者出院准备度，进一步将患者肺癌病理分期、医院与家距离等纳入一般资料，比较其出院准备度的差异；另一方面进一步扩大样本量，确定影响因素的稳定性。

4 小结

综上所述，加速康复外科模式下肺癌术后患者出院准备度处于中上等水平，但仍有较大提升空间，且受到年龄、婚姻状况与是否独居的影响。随着加速康复外科在临床中不断推进，老龄化已成为ERAS将面临的问题，需要我们医护人员多关注这一群体，给予患者更多的了解ERAS 的途径与方式，综合评估患者生理、精神和情感状态，提供疾病相关知识，促进患者建立健康信念，养成健康行为，促进家庭支持网络建立，从而改善患者从医院到家庭过渡而产生的焦虑等不良的心理状态，减少再入院，提高患者生活质量，提高患者满意度。