寻找医院运营迭代的逻辑

文/本刊记者 刘文生

迭代带来版本、技术、方法、模式、思维、制度，甚至一个群体的更替升级。

从医疗服务到健康服务，从传统诊疗到智慧医疗，从生理医学到身心医学，医疗体系的迭代升级，从没有像今天这样快速。迭代带来版本、技术、方法、模式、思维、制度，甚至一个群体的更替升级。医疗机构、医院管理者该如何顺应潮流，因势而变？

11月16日，第十三届中国医院院长年会“医疗体系变革：迭代升级进行时”论坛试图给出答案。政策制定者、医院管理者和行业相关从业者从不同角度和维度带来最新理念和实践。

赵作伟：构建整合型医疗服务体系

目前，县-乡-村基本形成一体化管理的紧密型医共体模式，但在城市由于医疗机构行政隶属、性质类别、医保政策、人员编制等存在诸多差异，医联体建设很难“一刀切”，应允许多种形式同时存在。

近年来，大连市通过建立管理紧密型医联体、业务紧密型医联体、托管型医疗集团、专科（专病）医联体、远程医疗协作网，构建整合型医疗卫生服务体系“大连模式”。

大连市按照划片分区原则，组建两个管理紧密型医联体。医联体成立理事会和监事会，履行对集团重大事项的决策权和监督权，实现技术、人才共享和检查结果互认、影像共享。县域管理型医共体内实行行政、人事、财务、业务、绩效、质控、药械配送“七统一”管理。

业务紧密型医联体以信息化为支撑，纵向贯穿，横向覆盖，促进优质医疗资源下沉、基层服务能力提升。

托管型医疗集团以大医一院托管甘井子区人民医院、大医二院托管旅顺口区人民医院为代表，前者直接派驻院长管理，实现医疗流程、学科建设、科研教育、后勤服务等一体化管理。

专科（专病）医联体包括对上的沪连合作和对下的专科（专病）联盟。远程医疗协作网则主要为城市大医院与各县、区医院、乡镇卫生院建立远程医疗、技术协作关系。

2018年以来，医联体内上转患者2.8万人，下转患者1.3万人，开展远程心电、病理、影像诊断7.2万例。2018年，县域医共体地区乡镇卫生院门诊人数增长率43%，住院人数增长率58.3%，手术量增长率34%。县市级医院介入治疗数量增长率9.2%，三四级手术占比32.21%，平均住院日从10.17日下降到8.96日。

2018年，全市公立医院医疗费用增长率平均为8.06%，门诊患者次均费用及住院患者人均费用均低于全国平均水平，医疗服务收入占比从26%提高到33%。

通过整合型医疗卫生服务体系构建，大连市在县域实现了医疗卫生服务体系重构和“县强、乡活、村稳”。

王新生：绩效管理促医院转型发展

以绩效改革促进转型与发展是当前医院普遍推进的重要工作。

绩效管理是管理者、管理部门和职工就工作目标与如何达成目标形成承诺的过程，也是管理者与职工不断交流沟通的过程。青岛大学附属医院在精细化和规范化管理基础上，建立以岗位工作任务（量）为基础，注重质量、服务、技术、学科建设、运行效率和成本管控的综合绩效考核和分配体系，细化设备、耗材、人力成本管理，提升医院运行效率和学科建设水平。

医院推行内部运行模式改革，在全院推开主诊医师组运行模式和护理、药学岗位能级管理运行模式；推进医院战略绩效落地，重塑医院学科建设的战略部署，将亚专科、高度手术技术引领、人才战略纳入绩效管理；有力推进精细管理，推出质量标准化建设、医院成本单项“挣值法”管控、职能部门全信息化流程关键节点管控等，全面推进构建医院精细化管理体系；深化绩效管理研究，在全国医院率先提出“微单元”管理、绩效协同管理、标准工作量绩效奖励等绩效管理新理念、新概念。

通过对组织、个人的工作绩效管理和评估，青岛大学附属医院提高个人工作能力和工作绩效，提高组织整体工作效能，完善人力资源管理机制，最终实现了医院愿景目标。

而通过规范化的关键绩效、工作目标设定、沟通、绩效审查与反馈工作，医院改进和提高人员的管理能力和成效，促进被考核者工作方法和绩效提升，最终实现了组织整体提升。

刘云：智慧医疗进入全新时代

今天，智慧医疗已进入全新的时代。目前，大家更多把智慧医疗跟患者结合起来，实际上智慧医疗不光是为患者提供服务，还为医院提供营运管理和临床支撑。信息技术的快速发展正在驱动医疗行业的变革。与此同时，随着互联网医疗、基于远程AI的手术等日渐深入，行业会面临很多技术问题和人员问题。

首要的是数据来源问题。如何保证源头数据的质量很重要，数据质量是临床研究最重要的原材料和基础。单纯搞IT的人做不了医疗大数据。目前，临床将大数据研究推向了高峰，很多项目都是临床在做。江苏省人民医院围绕患者服务、质量安全做了防治、预测，包括乳腺癌的早期诊断和重点病种的及时报警。

王莉：应对DRGs 付费时代

DRGs在医保支付、学科建设、精细化管理等方面日益发挥重要作用。医院过去关心的是规模、床位、患者数量、手术量、检查、药品、耗材，现在需要关注整体效益，关注DRGs病人的主诉。这些主诉就是RW值高的病例的占比、治疗效果、治疗效率、住院天数。

分析DRGs的成本结构可以让医院清晰地看到每一组中哪些项目是不该消费的，哪些项目是通过努力既能提高患者的质量又能为医院带来效益的。

医院要注重专业人员的培养，要培训临床医生、病案编码员、医保管理人员、财务人员、信息人员等，如果这个问题没有解决好，DRGs就会面临瓶颈。此外，医院还要思考如何应对日渐到来的DRGs付费，应对措施会给医院带来哪些正面效应、哪些负面效应。

刘雅娟：构建基于DRGs 的病种成本管理体系

补偿机制改革背景下，成本管控策略成为公立医院转型发展的重要手段和环节。公立医院具有公益性质，且提供特殊服务，因此成本管控的目的需要具备一定的特殊性。成本管控要避免“一刀切”，制定成本策略时应从全局考量。

近年来，上海新华医院构建基于DRGs的病种成本管理体系，初步建立起完整的成本精细化管控系统。

基于DRGs的病种组成本管理完整的步骤为：将住院病例进行DRGs的病种组划分；利用患者病案首页费用记录明细，划分15个服务单元35项具体服务内容；测算各服务单元的成本费用率；计算各DRGs病种组成本、结构与收益。

通过实践，医院实现各病种收入、成本汇总和医院医疗收入、医疗成本完全吻合，避免了收入、成本相关项目的遗漏，能够全面反映病种收支情况。由于对所有科室和病种所采取的工作方法和口径一致，结果相对公允且具备多维度的可比性。测算结果可按不同管理需求多维度拓展分析，并有针对性地采取不同管理举措，不断提升运营效益。

基于DRGs的病种成本管理体系为开展病种收付费政策调整提供支撑，以所有市级医院现有病种大数据为基础，测算出平均病种成本为基准作为按病种组付费的依据，进一步规范医疗行为和临床路径，提高数据准确性，并最终形成标准成本。

在该模式支撑下，新华医院病种结构持续优化，申康中心重点监测的54个病种中，9个病种绩效排名前三、16个病种排名前五、24个病种同比排名上升。医院遴选的重点病种中，重点病种例数同比增长4.4%，其中甲类重点病种增长11.35%。

陈晨：医院运营之“加减乘除”

随着一系列改革的推进，医院运营精细化的需求日益迫切。陕西省结核病防治医院通过运营的“加减乘除”实现了医院高质量发展。

陕西省结核病防治医院的加法体现在树立医院品牌形象、增加专家的推广力度、优化学科建设、开展新技术新业务和提升综合诊疗业务能力等方面。如医院优化二级学科建设，率先在全国结核病专科医院提出并建立二级专科，现已全面覆盖。近年来，医院重新调整急诊、重症、综合内外科布局，全面提升综合诊疗业务。此外，医院还大力推广中医适宜技术，取得良好成绩，成为医院新的业务增长点。

减法则体现在不合理基础建设的费用下降、不合理的医务人员收入及福利的减少、医疗纠纷赔付的减少和药占比、耗占比、公共经费的降低等方面。今年以来，医院停用了丹红、丹参川芎嗪注射液，9种药品限量50%，目前药占比为28.6%。随着管理精细化的逐步实施，医院公共经费逐年下降，在成本节约上取得了长足的进步。而随着五个工程的实施（畅通工程、文化工程、点亮工程、音乐工程、绿化工程），医院逐步向“音乐、灯光、园林、花园”式医院迈进。

医院运营的乘法主要是科研的投入与转化、文化建设、职工积极性提升等。

除法则包含了防止医保骗保事件、严把管理漏洞、减少新闻媒体的负面报道、杜绝重大院感、严防消防事件等管理举措。医院在日常工作中使用PDCA循环管理模式，持续改进，规避 漏洞。

刘兰祥：医疗设备精细化管理实践

推动运营方式转变，医院各有各的侧重点和特色。秦皇岛市第一医院通过构建基于物联网的医疗设备精细化管理体系，实现医疗设备的降本控费和提质增效。

传统的设备管理缺乏信息化手段，医疗设备采购、使用、报废管理缺乏依据，临床工程人员不足，重维修、轻管理，标准化体系建设明显欠缺。针对现实存在的种种痛点，医院着力打造了具有四大特色的医疗设备精细化管理平台。

特色一是建立医学装备应急管理中心无人超市，实时、自动监控设备状态（可借用、借用中、待消毒、故障设备等），使设备周转率提高至368%，调配收费提高了3.3倍。特色二是实施控费系统，CT、核磁、胃肠镜等相继安装了控费系统，实现设备24小时实时动态监管。通过改革，CT患者预约时间由7天减至2天。特色三是消化内镜测漏。操作员进行侧漏，首先进行身份识别，然后扫描镜身，开始30秒的侧漏。侧漏自动关联报修模块，描述故障信息（语音、图片、视频），同时，也可以通过测漏过程、操作视频分析故障原因。特色四是设备资源共享平台。如腹腔镜由手术室统一管理（统一进行维护、保养），科室可不占设备成本。临床使用，扫码登记，扫码归还，按时长计算费用，自动将费用上传到绩效系统进行结算。

未来，医院将建立相应的设备购置评价基础和依据，为设备购置、技术配置和使用评价提供数据支持。ICU床单元体征数据实时监管，实时远程查看某一床位患者使用的床单元设备（监护仪、呼吸机、输注泵）的参数，并实现实时设备报警。

张卫群：医疗体系变革下的风险管理

医疗不良事件（medical errors）已成为美国第三大致死原因，每年有超过25万人因此死亡，仅次于心脏病和癌症（2017年美国车祸死亡人数37133人）。

中国不良事件同样不可小觑，根源不一而足，包括高门诊量带来的医患交流少，增加错误概率；医生疲惫，高负荷；检查费用增加，医保负担重；医患信任逆差，医疗外安全成本上升；低诊疗费带来的医疗资源分配失衡；医生价值无法体现，高年资医生不愿看门诊。

医疗不良事件高发呼唤医疗风险保险的支持。浙江大学医学院附属邵逸夫医院成为浙江省第一家建立全面医疗风险保险的医院。医疗责任险带来医疗责任、场所责任、医务人员人身、远程医疗服务、患者医疗意外五重保障。

医疗风险保险的意义不言而喻。首都医科大学附属北京安贞医院在《手术意外险对医疗纠纷事件发生的影响》的研究中表明：未投保组医疗纠纷发生率是投保组的3.2倍；手术安心保险可以明显降低医患纠纷发生率；按照公式推算，当投保率超过50%时，医疗纠纷发生率将明显下降。

论坛由江西省胸科医院院长许斌和上海交通大学医学院附属新华医院总会计师刘雅娟 主持。