医疗供给侧改革势如破竹

文/本刊记者 黄柳

推进分级诊疗制度建设，构建整合型医疗服务体系，国家“双中心”、区域医疗中心建设，医联医共、共享创新，医疗供给侧改革已然如火如荼、质变在即。

付强国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员、副主任

杨燕绥清华大学医院管理研究院教授、医疗服务治理研究中心主任

蔡江南中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任

闫自强西安市红会医院院长

在“病有所医”、医疗服务可及性的问题基本得到解决的基础上，构建更加优质高效的医疗服务体系，并朝向“以人民健康为中心”转型迈进，医疗供给侧改革势必将持续推进，成为医疗卫生体制改革不断向前的动力。

11月初，全国政协第十三届全国委员会常务委员会第九次会议上，新中国成立70年来100件有影响力重要提案获得表彰，其中医卫界《关于加强供给侧结构性改革做好医改体制的顶层设计的提案》就位列其中。

11月16日，第十三届中国医院院长年会“创想空间：医疗供给侧 改革新动力”分论坛上，来自中央及地方卫生行政主管部门领导、国内顶尖研究机构学者及医院管理者热议医疗供给侧改革势头与落地实践。

胡瑞荣：供给侧改革既是机遇也是挑战

国家卫生健康委医政医管局医疗资源处副处长胡瑞荣在论坛上首先介绍了与分级诊疗制度推进相关的一个重要数据，即我国二级及以下医疗机构的患者首诊率已经提升到了最新统计的78.9%，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局正在逐步形成。

“这同时意味着，今后各级医疗机构在医疗体系中的定位、责权与分工将空前明确与明晰。”胡瑞荣同时透露，医政医管局将在近期出台一份“医联体运行相关管理办法”的文件，对城市医疗集团、专科医联体、县域医共体等形式的医联体运行进行规范与指导，“参与、建设医联体对每家医院来说都是关乎未来发展空间的重要事项。”

国家层面当前正在重点推进国家医学中心、国家区域医疗中心“双中心”和区域医疗中心建设，胡瑞荣介绍其初衷分别在于优中选优“建高地”，以及扩大优质资源辐射面“补洼地”。

他继而介绍了2018年我国患者异地就医的相关数据：心血管病患者异地就医的比例为5.29%；肿瘤患者异地就医的比例为9.53%，其中赴省外就医比例位居前五的省份为西藏、内蒙古、河北、贵州和甘肃，三级医院收治省外患者比例前五的省区市为北京、上海、天津、宁夏和广东。建设国家层面“双中心”以及区域医疗中心，正是为了提高急危、疑难重症患者的诊治效率，降低群众的就医负担。

供给侧改革一方面是机遇，另一方面也是挑战，面临优质资源不足、分布不均、资源结构不合理的现状，胡瑞荣表示，改革还有很长一段路要走，医联体建设是重要助力，但需要把握规划发展、分区包段、防治结合、行业监管“十六字”原则。

秦净：标准化、严密推动区域医疗中心建设

上海市卫生健康事业取得的成绩有目共睹，2018年，上海人均预期寿命为83.63岁，婴儿死亡率为3.52‰，孕产妇死亡率为1.15/10万，超过了不少高收入发达国家的水平。

上海市卫生健康委副主任秦净表示，取得这个成绩来之不易，要保持住乃至超过这个成绩更加不容易。

他进而介绍，面对优质医疗资源总量不够，二级乃至基层医疗机构服务能力有待提升的现实，上海为构建多层次、多样化、布局合理的医疗服务体系，让人民群众能在家门口获得良好的医疗服务，近年来在全市范围推进区域性医疗中心建设，且遵循标准化的建设路径。

具体的标准，秦净介绍，其中对床位规模、人员配置、科室设置以及房屋面积都有明确要求，比如外科床位数占比≥20%，高级职称医师 比例≥12%，必须涵盖妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、急诊科、康复科及中医科等；服务能力标准还细化到具体疾病的诊断手段及主要治疗方法相关的基本标准与推荐标准。

秦净表示，上海市还构建了紧密型医疗联合体评价指标，对运行机制、市级医院支持、运行成效及改革措施等进行评估，以医联体为单位，开展医保支付制度、人财物一体化管理，加大财政投入、优化运行机制等创新改革举措，都将得到正向评价。

苏妙玲：多重发力绘就厦门分级诊疗路线图

厦门市公立医院改革走在了全国前列，早在2013年，厦门全市公立医院即全面取消药品加成，2015年全面取消耗材加成。腾笼换鸟，厦门市卫生健康委副主任苏妙玲介绍，厦门市强力落实政府办医责任，医疗卫生支出从2012年的21.4亿元提高到2018年的63.75亿元；并同步调整医疗服务价格，2016年更以“重技术、重劳动、轻设备”为引导方向，实施不同等级医院、不同难易程度诊疗项目、不同水平医生诊疗医疗价格的“三拉开”。

推进分级诊疗制度建设，厦门探索慢病先行、柔性引导、三师共管获得全国瞩目成绩（图1），苏妙玲介绍，厦门还率先以医联体和家庭医生签约为“两大抓手”，促进健康水平提升。一张厦门市分级诊疗推进路线图以2008年甚至更早为起点，至2017年已经取得了突出成效，并持续夯实 至今。

图1 厦门分级诊疗探索之路

苏妙玲表示，近年，厦门持续内引外联，推进区域医疗中心建设，将优质医疗资源总量做大。她在论坛上重点介绍了厦门市与复旦大学中山医院、复旦大学附属儿科医院、北京中医药大学、四川大学以及北京肿瘤医院合作的医院项目。

付强：供给侧改革背景下应树立大感控思维

医疗服务的供给需要以质量和安全为基石。作为医院感控领域的专家，国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员、副主任付强在论坛上阐述了医疗机构感控的势与术。

他表示，以健康为中心，供给侧改革的背景下，我们的关注重点应该由医院感染向健康保健相关感染转变。而防控模式应由专业医院感控管理为主向全员参与、技术与管理并重的感染综合防控转变；防控范围由住院诊疗向门急诊诊疗、由机构内部向卫生健康服务所涉及各相关领域延伸。

付强继而强调，这意味着大感控思维应该建立起来，即在不同时段和情境下基于不同阶段性防范感染发生与传播目标的综合策略与措施的结合，具体包括防、治、控。他具体解释，防，意味着使之不得或远离；治，意为“使获得者痊愈、康复”；“控”的内涵则为使感染事件，尤其是群体事件不再进展，事态平息，有效避免或杜绝危害后果与不良影响。付强表示，这也是学科加速发展与实践优化升级中的感控定位。

他还总结，临床化、精准化、协同化、信息化、区域化这“五化”构成医疗供给侧改革背景下医疗机构感控实践的原则与思路。在临床化中，临床导向、医师主导的具体内涵包括：探索临床院感防控CP；传播临床院感防控理念；促进临床院感防控MDT；构建临床院感防控科学机制，促进精准、循证感控理念的实践转化与临床流行病学思维、微生物思维在实际防控实践中的 落实。

杨燕绥：共享共治、现代医院管理影响医疗供给模式

清华大学医院管理研究院教授、医疗服务治理研究中心主任杨燕绥在论坛上介绍了她所在中心近年开展的典型案例评估，包括即将发布的对深圳罗湖模式的研究以及已经完成的对第三方医疗消毒供应中心能力的评估报告。

她表示，互联网促进经济社会化和人的社会化，共建共享共治现代医院管理，构成今天讨论问题的逻辑曲线与背景，决定医疗供给模式改革的方向。同时，一个不争的事实是，公立医院正面对着从费用收入到成本管理的挑战。

她继而介绍了“健康为本的整合正三角型医护体系架构”（纵向立体到位、横向扁平到家），并提出在体系建设中医保支付的引导作用。

该体系的核心是以居民健康为中心的、可及的、整合型的医护体系，即基层医疗集团15分钟半径的全科服务圈（慢病、常见病等）、地方医疗中心提供的无需出城的专科服务圈和大区医学中心专家临床创新（疑难危症、罕见病）服务圈。杨燕绥特别指出，基层健康共同体功能涵盖急救、住院、医疗康复；社区和家庭医生提供健康管理、慢病管理；失能长护—失智照护—临终安宁一应俱全，配置的资源应占整体医疗卫生资源的60%以上。

具体到上述针对第三方消毒供应中心的评估，杨燕绥表示，通过对龙头消毒供应企业绩效和发展环境进行评估，探索最优供给模式和外部影响因素至关重要。而本次评估选择的上海聚力康投资股份有限公司的案例，杨教授赞赏其启动早、起点高，并率先智能化：位于西安的6000平方米的智能消毒中心采用机器人等人工智能技术，以便更好地针对各类各级医疗机构的需求制定个性化的整体解决方案，以工匠精神完美融入医疗体系的运行之中，赢得了续签率100%的骄人成绩。

“第三方消毒供应等机构的运行，是对分级诊疗尤其是基层医疗机构的支持。”杨燕绥如是总结。

蔡江南：大健康产业创新的路径与力量

在宏观阐述我国健康产业的范畴与结构后，中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南展示了一张我国自新中国成立以来的人口数量变化曲线图，并介绍，1962年中国第一波婴儿潮诞生的人口在2022年后集中进入到60岁，因此2022年将是医疗行业乃至大健康产业面临的机遇。同时，伴随着支付层面的挑战，从过去数年至今直至2022年将是支付方式迎来长期、深入变革以及商业保险快速发展发挥其特殊优势的时期。

创新也将是机遇、挑战之外，另一个突出的关键词与主题，而蔡江南特别强调了健康产业商业模式的创新，在制度创新与技术创新之间，它既关乎经济基础，也关系到生产关系，有突出重要性。他还总结了医疗健康的商业模式，并表示，除专家主导模式之外，另外两种模式创新与我国当前推进的分级诊疗制度方向高度一致。

蔡江南继而解释增值服务模式的内涵是，在发现疾病的规律后，将诊断和治疗手段概括成标准化的流程，这时候就不需要大专家了，低年资，甚至基层的医生都可以做。其合理性在于，疾病得到确定性诊断之后，许多医疗程序便成为增值服务活动。

蔡江南表示，辅助网络模式则最适合慢病管理，可以让医疗房、病人、护士、康复师、心理师、药师和医疗社会工作者多方在平台上互动，往往采取按人头、按会员付费的模式。

闫自强：西安市红会医院医联体建设的思与行

西安红会医院的成立最早可追溯至1911年辛亥革命成立的红十字战地救护队，1940年成为西安市最早的公立医院，1965年定位为以骨科为重点的综合医院并在1985年成为全国三大骨科中心之一。

专科特色凸显，医院院长闫自强介绍，在2009年与陕南一家医院探索紧密协作模式后，医院于2015年组建起陕西省骨科医疗集团。发展至今，跨越省域，共有139家医院加盟该集团，同时包括公立医院123家、私立医院16家。以对口帮扶、科室共建、技术协作为“铁三角”，集团化运行平稳；具体的抓手与举措，闫自强总结包括同质化管理、专病门诊、多学科诊疗、康复一体化以及区域医疗中心建设。

在康复一体化领域，医院依托二三级医院的人才技术、先进设备解决患者的疑难急重疾病；并利用社区卫生服务中心的全科医生团队服务模式为患者提供躯体康复、心理康复、生活方式指导和健康教育等综合服务。构建起二三级医院-社区卫生服务中心-站点-家庭“四站式”康复服务新模式。着手区域医疗中心建设，西安红会医院构建六大中心完善支撑体系。

在区域医疗中心建设方面，医院构建了疑难疾病诊疗中心、临床医学研究中心、临床医学教育中心、质量控制中心、护理服务中心、信息化建设中心“六大中心”，夯实区域医疗中心内涵。其中，疑难病诊治中心围绕疾病谱变化设置，突出危重病诊治特色；临床医学研究中心则着眼于推进科技平台建设、加大科研成果转化、重视科技人才培养；质量控制中心重在完善质控体系、推进管理创新、优化服务质量。