针灸治疗颅底凹陷合并颈椎间盘突出致眩晕验案1则※

王书勤，林远方，于甜甜

(1.广东省深圳市中医院，广东 深圳518000；2.广州中医药大学，广东 广州518000)

颅底凹陷症是由枕骨大孔周围颅底骨组织或寰枢椎向上内陷入颅腔，引起脑干、低位脑神经及血管受压而产生的各种症状或体征，是一种较复杂的枕颈交界区发育畸形。眩晕、头痛是其主要临床表现[1]。笔者收治因颅底凹陷畸形伴多节颈椎间盘突出致眩晕患者1例，从常规颈椎拔伸牵引、颈项部推拿治疗思路治疗后收效并不佳，遂根据脏腑、经络辨证角度进行针刺治疗，患者眩晕好转，现介绍如下，以飨同道。

1 临床资料

患者，女，55岁，2019年9月24日初诊。主诉:头晕反复发作2个月余，加重1周。现病史:患者2个月前出现头晕症状，体位改变时加重，伴恶心欲呕。患者于深圳市第二人民医院住院治疗，颈椎DR示:颈椎退行性改变；头颅CT示:右侧顶部蛛网膜下腔囊肿?透明隔腔形成，双下鼻甲肥大，副鼻窦炎；头颅MR示:右额顶部蛛网膜囊肿；颈椎MR示:颈椎退行性改变，骨质增生，椎间盘变性伴C4～C7椎间盘不同程度突出；颈动脉筛查示:双侧颈动脉内膜不均匀增厚。西医诊断为良性位置性眩晕，住院期间予以改善循环、物理治疗等(具体治疗不详)，后症状无明显改善，遂于深圳市中医院治疗。患者入院时精神倦怠，头晕，头重如蒙，颈项部酸痛，四肢困重，伴胸闷，时有恶心欲呕，纳差，眠差，大便溏，小便正常，舌红而胖大，边有齿痕，苔黄腻，脉弦滑数。否认高血压病、糖尿病、冠心病病史。体格检查示:颈项部肌肉僵硬，颈椎活动度示:前屈35°，后伸35°，左右侧屈30°；C2～C6及T2～T4棘突旁两侧压痛(＋)，椎间孔挤压试验(＋)，臂丛神经牵拉试验(－)，叩顶试验(－)，霍夫曼征(－)，肱二头肌腱、肱三头肌腱反射正常，双上肢温觉、触觉正常，双上肢肌力均为5级，且肌张力正常。心电图示:正常窦性心律；生化检查示:肝肾功能、血糖、血脂无异常；颈椎X线片、CT检查提示颅底凹陷和寰枢关节失稳(见图1，扫描标题处二维码)；头颅MR示:考虑右侧额部蛛网膜囊肿(边界清晰，信号均匀，大小24 mm×20 mm，余脑实质未见明显异常信号影)；颈椎CT示:颈椎生理曲度变直，未见骨破坏和肿瘤样病变，椎小关节未见明显增生硬化，C3～C6椎间盘突出(中央型)，C6～C7椎间盘突出(中央偏左型)。西医诊断:颈椎间盘突出症(混合型)；颈动脉粥样性硬化。中医诊断:眩晕(痰湿阻滞)；项痹。给予颈椎牵引、颈夹脊针刺、颈项部推拿及蜡块热敷治疗。治疗4 d后患者眩晕症状无缓解。患者自述行颈椎牵引和颈项部推拿治疗后眩晕加重，拒绝再接受牵引、推拿治疗，后调整为针刺治疗。仰卧位取穴:头维、百会、曲池、内关、中脘、血海、阴陵泉、足三里、丰隆、三阴交、绝骨、太溪、太冲；俯卧位取穴:风池、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞。选用0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针针刺上述穴位。头维、百会平刺18～22 mm，曲池、内关、中脘、血海、阴陵泉、足三里、丰隆、三阴交、风池、直刺18～22 mm，绝骨、太溪、太冲直刺18～20 mm，膈俞、肝俞、脾俞向脊柱方向斜刺15～18 mm。上述穴位行平补平泻法，每10 min行针1次，留针30 min，共行针3次，每日治疗1次。治疗2次后，患者述眩晕症状明显缓解，失眠改善。继续治疗2次后，患者述无眩晕。1周后随访患者述眩晕未复发。

2 按语

颅底凹陷是一种以颅底骨性结构畸形为基础的复杂的枕颈交界区畸形，多表现为寰枢关节失稳和脱位[1]。当齿状突陷入枕骨大孔压迫脑干或延髓后，常引起颈项部疼痛、头晕、感觉麻木、四肢乏力等症状。该案患者寰枢椎尚未脱位，仅表现为寰枢关节失稳、左右侧寰齿间隙不等。患者虽有多节段颈椎间盘突出征像，并未出现椎间盘突出后神经根压迫症状，仅表现为眩晕和颈项部困重疼痛。据影像学检查结果，从改善颈椎生物力学异常的途径着手给予颈椎牵引、推拿手法和局部针刺等治疗，然患者眩晕症状并未减轻。遂从中医“眩晕”出发，予以辨证针刺治疗，收效较佳。

中医认为，眩晕常因风、火、痰、瘀、虚或外邪而起，总以虚为本。病位在脑窍，责之于肝、脾、肾三脏。《素问·至真要大论》曰:“诸风掉眩，皆属于肝。”《灵枢·海论》言:“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所视。”治疗思路:①督脉“贯脊属肾”“入属于脑”；足厥阴肝经“连目系，上出额，与督脉会于颠”；足太阳膀胱经“从颠入络脑”，故取三经之百会、太冲、肝俞、脾俞、肾俞穴，配以八脉交会穴绝骨以平眩。《针灸大成》言:“百会主头痛目眩。”百会为诸阳之会、百脉之会，有升阳举陷、益精填髓、安神开窍、疏风散邪之用。“腧穴所在，主治所在”，取上述诸穴，体现了远近相配的取穴原则。②“治风先治血，血行风自灭”，取膈俞、血海、风池以行血息风，辅以足阳明胃经头维、手阳明大肠经曲池，共奏行气血、利清窍、平风眩之功。③患者舌红，舌体胖大，边有齿痕，苔黄腻，脉弦滑数，大便溏，纳差，眠差，可知其为脾胃虚弱、湿热上扰之虚实夹杂证。脾主升清，胃主降浊，脾胃为全身气机之枢纽。《灵枢·五乱》曰:“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行，清浊相干，乱于头，则为厥逆，头重眩仆。”脾气虚弱、健运无力，则清阳不升，脑窍失于濡养而发眩。胃气和降失司，则浊阴上蒙清窍而致晕。中脘、阴陵泉、足三里、丰隆、三阴交与肝俞、脾俞、肾俞、曲池相辅相成，以健脾和胃、清泄湿热、升清降浊，共奏平眩之功，辅以内关宁心安神，神安则气血和畅。

3 小结

本案患者虽有颈椎间盘突出、颅底凹陷、寰枢关节失稳、颈项部疼痛等常见的颈椎病证，但给予颈椎拔伸牵引、颈项部推拿却收效甚微，提示上述病证可能不是导致眩晕的病因，依赖于影像学检查结果，不一定适用于针灸取穴，临床上应重视应用中医辨证论治、异病同治、同病异治等诊治思维。