贾跃进辨治咳嗽思路探讨

王 艳，贾跃进，吴秋玲

(1.山西中医药大学附属医院，山西 太原030024；2.山西中医药大学，山西 太原030024)

中医认为，咳嗽由肺气不清，失于宣降，上逆作声而发。明·张景岳根据病因病机将咳嗽分为外感咳嗽和内伤咳嗽，外感咳嗽多实证，内伤咳嗽多虚证，两者互为因果。外感咳嗽迁延不愈，损伤肺气，则导致机体易于感邪，咳嗽反复，转为内伤咳嗽；若肺脏虚损，卫外不固，遇气候变化，邪气犯肺，亦引起咳嗽。咳嗽常虚实相互转变，或虚实夹杂，增加临床辨治难度。《医学真传》云:“诸病易治，咳嗽难医。”清代名医徐灵胎言:“诸病之中，唯咳嗽之病因各殊而最难愈，治或稍误，即贻害无穷。”《黄帝内经》曰:“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”咳嗽的病机不仅与肺有关，与其他脏腑也密切相关，故治疗咳嗽需要谨慎辨治，否则容易失治、误治[1]。

贾跃进系山西中医药大学附属医院主任医师，第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，山西省名中医，中华中医药学会内科分会常务委员。贾跃进从事临床、教学、科研工作40余年，具有丰富的临床经验。笔者有幸跟随其学习，现介绍贾跃进治疗咳嗽的验案1则，并分析其诊治思想，以飨同道。

1 病案举隅

患者，男，47岁，2018年9月10日初诊。主诉:间断咳嗽2个月余。现病史:间断咳嗽，夜间(20:00—21:00)咳多，伴黏痰，色白，无咽痛，伴口干，睡眠可，全身怕冷(2017年肺脓肿术后至今)，小便频，大便干，舌胖苔黄，脉弦。既往史:2017年1月行右肺感染合并肺脓肿手术；2018年1月行胆结石合并胰腺炎手术；糖尿病10年，高血压病8年，慢性肾小球肾炎2年。刻下症:间断咳嗽，咳黏痰，口干，纳眠可，小便频，大便干，舌胖苔黄，脉弦。中医辨证:燥热伤津，肺气不利。方以贝母瓜蒌散加减治疗。方药组成:浙贝母15 g，瓜蒌20 g，陈皮10 g，炒僵蚕10 g，白茯苓30 g，清半夏9 g，桔梗10 g，麸炒枳壳10 g，芦根30 g，蜜百部10 g，地龙10 g，炒莱菔子20 g。5剂，水煎，每日1剂，分早晚2次服用。2018年9月17日二诊。患者咳嗽好转，痰减少，矢气多，纳眠可，时乏力，二便调，舌胖苔白腻，脉沉弦。上方加麸炒白术20 g。5剂，水煎，每日1剂，分早晚2次服用。2018年9月27日三诊。患者偶咳，咽中少量痰黏，纳眠可，二便调，舌胖有齿痕苔白腻，脉弦。上方加冬瓜子20 g。5剂，水煎，每日1剂，分早晚2次服用。2018年10月11日四诊。患者4 d前因受凉后出现咳嗽加重，下午(17:00—20:00)甚，痰黏不利，咽不痒，纳可，眠差，二便正常，舌胖边有齿痕，苔略黄腻，脉弦。中医辨证:咳嗽，证属外寒内饮、痰饮化热。方以小青龙汤加减治疗。方药组成:炙麻黄7 g，桂枝10 g，干姜10 g，细辛3 g，五味子10 g，清半夏9 g，浙贝母10 g，芦根30 g，陈皮10 g，茯苓30 g，制远志10 g，麦芽30 g。7剂，水煎，每日1剂，分早晚2次服用。2018年10月19日五诊。患者咳嗽明显好转，喉中有黏痰，纳可，全身怕冷，眠差，二便正常，舌胖有齿痕苔白腻，脉弦。上方加桔梗10 g。7剂，水煎，每日1剂，分早晚2次服用。2018年11月8日六诊。患者未再咳嗽，咽中少量痰，纳可，怕冷好转，眠差，打鼾，时乏力，二便调，舌胖有齿痕苔薄白，脉细弦。见患者病情好转，正值冬令，贾跃进对其进行缓补慢调，汤药改膏方。方药组成:炙黄芪300 g，党参片200 g，白茯苓200 g，山药200 g，炒薏苡仁200 g，麸炒白术200 g，清半夏120 g，陈皮100 g，制远志100 g，石菖蒲100 g，炒莱菔子200 g，龙骨200 g(先煎)，牡蛎200 g(先煎)，柴胡100 g，醋香附100 g，郁金100 g，川牛膝100 g，桂枝100 g，白芍200 g，西洋参100 g，太子参100 g，蜜百合200 g，连翘200 g，夏枯草200 g，酒萸肉100 g，木瓜150 g，炒鸡内金150 g，焦山楂100 g，六神曲100 g，麦芽300 g，阿胶200 g，黄酒150 m L。以上药物加水淹没两横指，然后煎煮，去渣过滤，浓缩，再加入阿胶200 g，黄酒150 m L收膏。服用时每次10 g，每日1次，用150 m L开水温化后口服。2019年2月18日膏方服完，自述未再咳嗽，精神好转。

2 思路探讨

2.1 详析病史，病证结合，标本同治 贾跃进认为，本案患者糖尿病和高血压病多年，近3年相继患右肺感染肺脓肿、胆结石合并胰腺炎和慢性肾小球肾炎，可能与糖尿病、高血压病相关联。患者长年患病，肝肾亏虚，气阴不足，燥热内生，阴损及阳，阴阳两虚，脾肾阳虚，痰湿阻滞，燥热与痰湿搏结，感邪后易于热化，痰热犯肺，肺气失宣，则咳嗽，咳痰，痰黄稠，易发肺部感染肺脓肿。痰热犯于肝胆，肝气不疏，气机不畅，郁而化火，火、热、痰内壅于肝胆，加重肝胆疏泄不畅，出现胆汁淤积，结而成石，壅而肉腐，发为胆结石、胰腺炎。痰热犯于肾，二便失司，水湿不行，痰、湿、热相交，发为慢性肾小球肾炎。

初诊时患者咳嗽、咳痰已2个月余，痰黏，口干，纳眠可，小便频，大便干，舌胖苔黄，脉弦。详细分析病史，结合病证，可知患者咳嗽发病实乃病机转化的结果，肺失宣降，燥热伤津，痰热内阻，脾肾阳虚，证属虚实夹杂，故当标本同治。咳嗽病位在肺，肺失宣降则咳嗽、咳痰；燥热伤津则口干、痰黏；脾肾阳虚，则全身怕冷。脾虚其所不胜乘之，肝木克脾土，脾不运化，助生痰湿，痰阻气滞，气滞血行不畅，气血失和，气化失司，则小便频、大便干。结合舌苔、脉象辨证为燥热伤津，肺气不利。治宜清肺润燥，宣肺利气。用贝母瓜蒌散加减治之。方中浙贝母为君药，主入肺经，有清热化痰、润肺止咳之功。瓜蒌为臣药，功善清热涤痰，利气润燥。浙贝母、瓜蒌相须为用，增强清肺润燥，化痰止咳之功。芦根、百部为佐药，可清肺化痰，生津润燥，配伍地龙、僵蚕清热化痰止咳，且地龙有降压之功，可针对其高血压病进行调治，起到标本同治的作用。痰因脾虚而生，气滞而凝，气滞于中焦，脾失健运，用茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源。气滞于下焦，腑气不通，用麸炒枳壳、炒莱菔子利气通腑，化痰止咳。清半夏、陈皮理气化痰，降逆止咳。桔梗宣肺利气，使肺之宣降功能正常。方中清润与宣利并用，使得润肺不碍祛痰，化痰而不伤津，燥热得清，咳嗽自止。二诊时患者诉时乏力，为脾虚之故，加麸炒白术以健脾益气。三诊时咳嗽明显好转，咽中有少量黏痰，加冬瓜子润肺化痰止咳。

2.2 圆机活法，方证相应，随症加减 四诊时，患者又因受寒而咳嗽加重，伴痰黏，眠差，舌胖边有齿痕，苔略偏黄腻，脉弦。患者病久，肺脾两虚，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾虚痰饮内停，肺虚宣降无力，排痰不畅，滞而成饮。外感风寒引动内饮，搏击气道，故咳嗽再次发作。子病及母，影响到心，心神不宁而眠差。贾跃进认为，此时病机已转变，要圆机活法，根据患者发病诱因及病证，依法选方，方证相应，并随证(症)加减。外寒内饮证，治宜发表散寒、蠲饮化痰，对应小青龙汤加减治之。方中炙麻黄、桂枝宣发肺气，温阳化饮，为君药。干姜、细辛温肺化饮，为臣药，助麻黄、桂枝利肺气、化痰饮。五味子、白芍酸涩收敛，敛肺止咳，并防君臣之药辛散太过。清半夏、陈皮燥湿化痰，降逆止咳。茯苓、远志健脾，宁心安神。脾虚肝乘，加生麦芽既可健脾又可疏肝。桔梗入肺经，载药上行，又止咳化痰。全方散寒与化痰并用，使外寒之邪得散，内停之饮得化。患者舌苔略黄腻，为邪气入里化热之象，加浙贝母、芦根以清肺润燥，化痰止咳。

2.3 分清虚实，辨清体质，膏方调养 五诊时患者咳嗽好转，故予以原方再服7剂以固其效。六诊时患者已不咳嗽，咽中少量痰，全身怕冷，睡眠差，打鼾，乏力。贾跃进强调，要观其形，察其证，辨其体，辨清虚实寒热，体质盛衰，才可进行施治。本案患者经过一段时间的汤剂调治后，已不咳嗽、咳痰，但因长期患病，肺脾虚损，肝肾亦亏，虚多实少。《临证指南医案·咳嗽》云:“从来久病，后天脾胃为要，咳嗽久，非客症。治脾胃者，土旺以生金，不必穷究其嗽。”故治疗以健脾益气，培土生金为主。《素问直解》言:“万物皆生于春，长于夏，收于秋，藏于冬，人亦应之。”此时正逢冬季，冬三月是“生机潜伏，阳气内藏”的季节，冬令进补，适于人体的生长规律，故予以膏方调养，以健脾益肺，肝肾同补。本案所用膏方主要以扶正补虚、调和阴阳气血、补五脏等补益为先，兼顾祛邪，如化湿、清热、行气、除寒、化瘀、化痰等，寓攻于补，补攻兼施。补勿过度，伐勿过猛，适可而止，药量适当，杂而不乱[2]。脾为后天之本，肾为先天之本，健脾益肾是膏方调补最常用的法则，黄芪、党参、麸炒白术健脾益气，茯苓、炒薏苡仁健脾胜湿，山萸肉、山药温补脾肾，西洋参、太子参、百合补肺润燥，清半夏、陈皮、炒莱菔子降气化痰通腑，使得脾气健旺，肺气宣降有力。畅气机、和气血也是调治身体平衡的必要法则。《丹溪心法·六郁》曰:“气血冲和，万病不生。”柴胡、香附、郁金、川牛膝、桂枝、白芍、木瓜疏肝理气、柔肝活血，阿胶补益肝肾、滋补精血。脾虚痰扰心神，则眠差，用远志、石菖蒲健脾化痰、宁心安神，龙骨、牡蛎镇静安神。气阴不足，感邪易于热化，可用连翘、夏枯草清气机郁滞之热。膏方偏于滋腻，赖脾土运化，必须顾护胃气，用炒鸡内金、焦山楂、六神曲、麦芽健脾消食，理气导滞，并助脾运化，助胃磨谷。全方消补兼施，共奏健脾润肺益肾、理气活血止咳之功，以达补五脏祛病邪之效。

3 小结

贾跃进认为，详析病史、四诊合参是辨证论治的关键，通过对咳嗽患者病史及症状的分析、辨证分型，推断病机的转化，以圆机活法、依法选方、方证相应、及时转换方药、随证(症)加减为主要治则。中医自古崇尚养生，治未病思想早在《黄帝内经》时期就已提出，临床针对病情渐愈患者，应抓准时机予以膏方调养，做到及时调护。