以上焦宣痹汤为引论治肺邪传变心包∗

2020-01-14 18:21:25刘红喜张允岭

中国中医急症 2020年5期

刘红喜张允岭

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

在临床过程中，笔者发现运用上焦宣痹汤加减治疗出现咳嗽、咯痰、咽喉梗阻等症状，辨证为上焦湿热郁痹证的患者，疗效显著，可以明显缓解症状。同时，此类患者往往在上述症状出现之后的一段时间内出现心前区不适、心悸心慌、胸闷胸痛、肩后背及手臂疼痛等症状，而用上焦宣痹汤加减治疗后，其心前区胸部症状也明显好转。上焦宣痹汤临床运用多见呃逆[1]、小儿软腭肌瘫[2]、小儿发热[3]、过敏性鼻炎[4]、咳嗽[5-7]、慢性咽炎[8-9]等，用于治疗胸闷[10-11]的临床报道仅是单纯性的个案经验论述。因此，本文从理论与临床相契合的角度出发，以上焦宣痹汤为引，阐述此临床现象背后的理论基础，以期促进临床与理论相互结合，提高中医临床疗效。

1 上焦宣痹汤之理法

上焦宣痹汤首见于《温病条辨·上焦篇》，上焦篇第46条曰“太阴湿温，气分痹郁而哕者，宣痹汤主之”[12]，其由射干、郁金、枇杷叶、通草、淡豆豉5味药物组成。从理法分析可知，上焦宣痹汤针对病因主要为湿热，湿可外受，湿郁日久生热，湿热夹杂，也可为内生湿热，胶着不去。上焦宣痹汤针对病位主要为上焦焦膜，其可外达太阴肺卫苗窍咽喉，内可痹阻太阴肺脏、厥阴心包，同时可以牵涉少阴心脏。其针对病机主要为湿热夹杂、胶着不去、郁痹上焦、牵涉内外。从上焦宣痹汤药物组成分析其理法可知，本方所选诸药药味平淡轻灵，如射干性寒味苦，可以散水消湿，清热解毒，祛痰利咽，消瘀散结。故《神农本草经》言其“主咳逆上气，喉痹咽痛，不得消息，散结气，腹中邪逆，食饮大热”[13]。郁金性寒味辛苦，芳香气窜，可以行气透郁，清热化痰除湿，以开上焦郁痹，同时郁金气血同入，气分血分皆可调畅。故《本草汇言》言“郁金，清气化痰，散瘀血之药也。其性轻扬，能散郁滞，顺逆气，上达高巅，善行下焦，心肺肝胃气血火痰郁遏不行者最验”[13]。通草性微寒味甘淡，可以淡渗利湿，导热下行。故《本草纲目》言“通草，色白而气寒，味淡而体轻，故入太阴肺经，引热下降而利小便……其气寒，降也，其味淡，升也”[13]。枇杷叶性微寒，味辛苦而甘，其质轻味辛可透，微寒微苦可清可降，味甘淡而可润可渗，故能清火降气，清热化湿，肃降肺气，调通水道。故《本草纲目》言“枇杷叶，治肺胃之病，大都取其下气之功耳。气下则火降痰顺，而逆者不逆，呕者不呕，渴者不渴，咳者不咳矣”[13]。淡豆豉性凉味辛苦，辛散轻浮，可宣透郁热，开郁除烦，以让湿热之出路。故《本草汇言》言“此药乃宣郁之上剂也。凡病一切有形无形，壅胀满闷，停结不化，不能发越致疾者，无不宣之”[13]。综上可知，5味药合用可共达宣透上焦郁痹，使郁痹一除，湿热自去。故上焦宣痹汤组方理法严谨，切合病机，丝丝入扣。

2 肺邪传变心包之意

在厘清肺邪传变心包之意之前，需阐述何为肺邪、何为心包。肺邪是指导致肺系功能失调从而牵涉他脏乃至影响全身机能紊乱的因素。其详细是指在一定病因作用下，如外感六淫、内伤七情、痰饮水湿瘀、劳、虫、中毒、外伤、饥饱、劳逸等，侵犯人体部位形成病位，其干扰机体肺系，包括肺卫、肺窍、皮毛、咽喉、手太阴肺经、肺脏等，使其肺系生理状态失衡形成病机，如营卫、气血、津液、精神、宣降、主气、呼吸、行水等肺系功能失调，以致影响他脏如心包、心脏等乃至机体整体状态，产生阴、阳、表、里、寒、热、虚、实等各有偏差的病理状态。而心包，历代以来，颇有争议，其别称众多，如膻中、心包络、心主等，而其含义各有不同，如《难经》谓“心主与三焦为表里，俱有名而无形”，杨上善称“心外有脂，包裹其心，曰心包”；滑寿认为“其浸脂之外，有细筋膜如丝，与心肺相连者，心包也”等[14]。但从中医理论与实际临床出发，此处肺邪传变心包中的心包，当为实质脏器心包的整体系统，其包括从表入里的外应、手厥阴心包经循行部位、相表里的手少阳三焦的功能结构联系，以及生理功能如营卫、气血、津液、精神等。一般常说心包为心之外围，心包可代君主之心受邪，如《灵枢·邪客篇》曰“心者，五藏六腑之大主也……故诸邪之在心者，皆在于心之包络”[15]。而肺邪传变心包中的传变之意，此实为病邪传变的先后顺序，病邪由表入里，病情由轻到重，波及范围由营卫到气血等一系列传变过程，如果治疗得当与及时，病邪部位则会由里出表、病情由重到轻、阴阳状态由阴阳动荡到阴平阳秘、正邪关系由正衰邪盛到正胜邪退等向着疾病欲愈的方向发展。对此厘清肺邪传变心包之意，为外感六淫或内伤七情等导致肺系功能失调从而牵涉他脏乃至影响全身机能紊乱的因素迁延不去，日久病邪由表入里，牵涉内外夹杂，并通过三焦焦膜系统，肺邪辗转于肺脏、心包系统，若肺邪传变心包进一步发展，可以牵涉到少阴心脏，从而引起心脏功能与实质病变。对此，厘清肺邪传变心包之意，对临床中治疗与此相关的病证具有指导意义。

3 三焦焦膜介导传变

在肺邪传变心包之中，三焦焦膜如何介导传变，首先需要理解何为三焦焦膜。关于三焦焦膜是有形之腑还是无形之腑，历来争议众多。江西名医姚荷生先生从理论实际相互印证的角度，总结认定三焦焦膜是一个有形的脏器，其实质就是人体内遍布胸、膈、肋、腹之中的一大膜腔即胸腹腔器，其他脏腑都分居在三焦焦膜上、中、下3个地带，受着它的包裹与保卫。同时心包络与它相为表里，肌腠、腠理为它的外应，其腔体遍历胸腹上下而硕大无比，其腔体随曲就伸而外无定形[16]。而关于三焦焦膜的功能，历来认识颇为统一，认为其为行水之道，主司诸气，游行相火，当其功能失调，则会水、气、火状态失常，如水道不利则会痰饮停聚、水湿泛滥；相火失布、气机郁滞则会郁火丛生，气机闭阻。因此，可以看出，当肺邪由表入里，日久不去，停滞于三焦焦膜之上焦，其肺邪可以通过上焦焦膜传变至厥阴心包，使其心包受病，其往往会在肺系受病症状（如恶寒、恶风、咳嗽、咯痰、咽痒、咽喉异物感、咽喉梗阻感等）之后出现，会相隔一段时间，可短可长，短则几天，长则几年，主要为心慌心悸、胸闷胸痛、心前区不适、有手厥阴经循行部位酸麻胀痛僵硬等症状。因为三焦焦膜居于脏腑之外、躯壳之内，当其受肺邪侵犯，其所受之肺邪可由肺所系的腠理、经脉、苗窍等内传而来，也可由所包裹的上焦肺脏外传而致。因此肺邪停滞于上焦焦膜，当其治疗及时与得当，肺邪可以从上焦焦膜外出腠理经脉或咽喉口鼻耳等苗窍，即肺邪由里达表，病邪外出，病情向愈；若治疗延误，肺邪由上焦三焦焦膜内入心包，甚至牵涉少阴心脏，则病情进展加重，此时应审时度势，若病情未完全入里，肺邪于表里三焦焦膜兼夹，则需从上焦焦膜入手，宜宣郁透痹，祛邪外出，使肺邪从厥阴心包、少阴心脏由里达表，可考虑上焦宣痹汤加减治疗。故此，在肺邪传变心包之中，三焦焦膜介导传变需因势利导，不闭门留寇，给肺邪以出路。

4 临证常见案例举隅

4.1 心前区不适伴后背部疼痛患某，女性，46岁，以心前区不适及后背部疼痛1 d为主诉于2018年10月30日入院治疗。患者自诉2周前吹风受寒感冒，轻微恶寒发热，无明显汗出，咳嗽咯痰，于呼吸科门诊就诊，予中药清热化痰治疗，未见明显好转。患者自觉1 d前出现心前区不适及后背部疼痛，偶有心慌等新发症状，患者遂于医院心内科门诊就诊，考虑患者心脏疾病收住入院，住院期间，西医辅助检查如心电图、冠状动脉造影CTA、心梗3项、血常规、肺部CT等无明显异常。患者既往有脂肪肝、颈椎病病史，否认冠心病、高血压、糖尿病等慢性病史。患者入院刻下症现：心前区不适，难以形容，后背偶有疼痛，右侧肩背部疼痛僵硬，偶有心慌，咳嗽、咽痒、咯痰，痰色稍黄，咽喉有梗阻感，清嗓则舒，无明显恶寒发热，失眠，难以入睡，夜间23∶00-01∶00易醒且坐立不安，偶有心烦、口苦、呃逆感，烦躁时头部连及颈项偶有汗出，纳食一般，小便淡黄，大便偶有黏滞不成形，偶有腹胀，齿痕舌，舌质淡红，舌苔稍黄满布略水滑，寸脉浮，余脉略滑濡。中医辨证：痰湿热郁痹上焦，肺邪传变心包，脾虚痰湿不化。中医治法：宣透上焦郁热，清热化痰除湿，佐以疏通经络，助运健脾。中医方药：上焦宣痹汤合柴胡桂枝汤加减化裁。处方：射干10 g，郁金10 g，通草3 g，枇杷叶15 g，淡豆豉10 g，柴胡12 g，黄芩8 g，姜半夏12 g，桂枝10 g，白芍10 g，秦艽10 g，葛根20 g，姜黄12 g，陈皮12 g，炒苍术15 g，厚朴12 g。7剂，每日1剂，水煎服，饭后温服，每日2次。患者服药后，自觉心前区舒坦，无明显不适，后背及右侧肩背部疼痛僵硬缓解，咽喉感觉清爽，睡眠时间延长，夜间醒来次数经少，醒来自觉精神状态良好，身体轻松，心烦及额头汗出较前减轻。因患者上焦郁痹一除，睡眠自然好转，正如清代医家叶天士之意，少阳郁火之不寐常常会伴随心烦、口苦、食欲不佳、肢体烦躁不安，坐立不住，同时往往也会在胆经当道之时即23∶00-01∶00之间不寐之症状会有所加剧[17]。后续治疗，于前方基础上加减，去姜半夏12 g，白芍10 g，加法半夏9 g，赤芍15 g，威灵仙12 g，桑枝12 g。10剂，每日1剂，水煎服，饭后温服，每日2次。服药后，患者自诉诸症明显好转，未有明显不适。

按：此患者病因乃外感之邪留恋，痰湿热邪郁痹上焦，导致时有咳嗽、咽痒、咽喉梗阻等症状，后期伴随出现心前区不适，此上焦弥留之肺邪传变心包，同时患者素体脾虚痰湿不化，内外相引，故湿闭郁火明显，出现心烦、口苦等症状，故治疗以射干、郁金、通草、枇杷叶、淡豆豉宣透上焦郁热；柴胡、黄芩、姜半夏清热化痰除湿，佐以桂枝、桑枝、秦艽、葛根、姜黄疏通经络；陈皮、炒苍术、厚朴助运健脾。治疗后，患者自觉心前区舒坦，咽喉感觉清爽，疗效明显，说明肺邪传变心包，当以宣透焦膜郁闭，因势利导，引邪外出。

4.2 胸闷胸痛伴后肩背部疼痛患某，女性，63岁，以反复胸闷胸痛12年，加重伴肩背部疼痛1周为主诉于2018年11月5日入院治疗，患者既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、高血压3级、甲状腺术后、颈椎病、高同型半胱氨酸血症病史，平素口服抗凝、降脂、降压等药物对症治疗。患者入院刻下症现：偶有胸闷胸痛、伴肩背部疼痛，咽喉不适自觉有梗阻感，清嗓则舒，咯痰，痰白质黏，额头易汗出，齐颈而还，偶有口苦，口干不欲饮，但喜冷饮，小便黄，大便黏滞不爽，头脑自觉昏沉困重，晨起眼部自觉有秽浊之物，嘴唇轻度干燥，胃部偶有胀感，轻微恶寒恶风，无明显发热，睡眠可，纳食一般，舌质略红，舌苔黄而满布，舌苔中下略厚，寸脉略浮，余脉濡而略数。患者自诉咽喉梗阻感症状发作已有20余年，而胸闷胸痛发生在咽喉梗阻感症状之后，感冒或饮食油腻时，咽喉梗阻感会有所加重，而胸闷胸痛往往也会伴随发作而加重。中医辨证：上焦心肺痰湿郁痹，肺邪传变心包，牵涉少阴心脏。中医治法：宣透上焦郁热，清热化痰除湿，佐以疏利三焦，通畅气机。中医方药：上焦宣痹汤合泻黄陷胸汤加减化裁，泻黄陷胸汤为泻黄散合小陷胸汤。处方：射干12 g，郁金15 g，通草3 g，枇杷叶30 g，淡豆豉10 g，竹茹15 g，瓜蒌皮20 g，黄连3 g，桑白皮15 g，广藿香10 g，连翘10 g，防风10 g，黄芩10 g，柴胡12 g，炒枳壳12 g。7剂，每日1剂，水煎服，饭后温服，每日2次。患者服药后，自诉咽喉梗阻感有所缓解，胸闷胸痛没有发作，自觉胸部顺畅，前所未有，汗出减轻，头脑清爽，咯痰减轻，口唇干燥缓解，无明显恶寒恶风。遂于前方基础上加减，去防风10 g，黄芩10 g，桑白皮15 g，加石菖蒲10 g，黄芩6 g，远志6 g，赤芍15 g。10剂，每日1剂，水煎服，饭后温服，每日2次。服药后，患者自诉诸症明显好转，后续服药7剂，未诉明显不适。

按：此患者咽喉梗阻感发作20余年，反复胸闷胸痛12余年，加重伴肩背部疼痛1周，病史明确，症状表现明显，诊断病因乃上焦痰湿郁痹，经久不愈，缠绵不去，郁闭之肺邪由焦膜传变心包，同时牵涉少阴心脏，导致诸症产生，故治疗当以射干、郁金、通草、枇杷叶、淡豆豉宣透上焦郁闭之邪；竹茹、瓜蒌皮、黄连、桑白皮清热化痰；广藿香、连翘、防风疏风化湿透热；柴胡、黄芩、枳壳疏利三焦，通畅气机；石菖蒲、远志、赤芍芳香开窍，活血通脉。治疗后，诸症明显好转，说明肺邪传变心包，牵涉少阴，当根据病邪性质不同以宣透郁闭，同时以清热化湿，疏通血脉，开窍除闭。

4.3 晨起咳嗽心慌伴后背怕冷患某，女性，35岁，以后背怕冷5年，晨起咳嗽伴偶有心慌1年为主诉于2018年11月8日就诊，患者自诉5年前因空调冷气直吹后背2周后发病，此后一旦空调冷气直吹，便觉后背发凉，难以忍受，需要避让，期间口服中药治疗，后背怕冷症状无明显好转。在最近1年内，患者自诉晨起无明显诱因咳嗽，偶有心慌，其他时间段则无明显发作。患者自诉平素身体健康，否认肺部疾病、冠心病、高血压、糖尿病等慢性病史。就诊刻下症现：后背怕冷，晨起咳嗽，以干咳为主，偶有少量痰液，色白质稍黏，偶有心慌，胸部不适感，上半身时有汗出，咽喉轻微梗阻感，清嗓则舒，身体自觉轻微困重，大便稍黏滞不成形，小便色黄，恶风恶寒，纳食可，睡眠可，口不干，不苦，喜温饮，舌质淡红，苔黄稍腻而满布，寸脉略浮而紧，余脉略沉而濡。中医辨证：风寒湿郁痹上焦，肺系闭阻失其宣降，肺邪传变心包。中医治法：宣透上焦郁痹，祛风散寒除湿，佐以淡渗利湿清热。中医方药：上焦宣痹汤合葛根汤加减化裁。处方：射干12 g，郁金12 g，通草3 g，枇杷叶 20 g，淡豆豉 12 g，生麻黄 6 g，桂枝 12 g，葛根20 g，苍术15 g，黄芩8 g，连翘8 g，滑石15 g（包煎）。5剂，每日1剂，水煎服，饭后温服，每日2次。患者服药后，自诉晨起无明显咳嗽，无心慌发作，后背怕冷有所缓解，遂于前方基础上加减，加制附子12 g（先煎），羌活9 g，丹参15 g。10剂，每日1剂，水煎服，饭后温服，每日2次。服药后，患者自诉后背怕冷明显好转，无明显恶风恶寒，嘱其仍需避风寒，注意保暖，后续服药7剂，未诉明显不适。

按：患者以后背怕冷5年、晨起咳嗽伴偶有心慌1年为主诉，主症清晰，结合其病史及四诊信息，此患者病因乃外感风寒夹湿，迁延不去，恶风恶寒症状明显，因未及时合理有效根治，后期出现咳嗽咯痰、咽喉梗阻、心慌等症状，此乃外感风寒湿郁痹上焦，肺系闭阻，失其宣降导致咳嗽迁延，同时肺邪传变心包，导致心慌时有发作，故治疗上当以射干、郁金、通草、枇杷叶、淡豆豉、连翘宣透上焦郁闭之湿热；黄芩、滑石清热利尿；生麻黄、桂枝、葛根、苍术、羌活、制附子祛风解表，散寒除湿；丹参养心安神，活血通脉。治疗后，诸症明显好转，说明肺邪传变心包，应知其所来，明其所去，明确其病因、病位、病机，才能综合施治，精准治疗。

5 小结