影响艾灸疗效的因素分析*

韩 超,尹洪娜,孙忠人,韩 博

(1.深圳市宝安区中心医院,广东 深圳 518101；2.黑龙江中医药大学附属第二医院,黑龙江 哈尔滨 150001；3.大庆油田乘风医院，黑龙江 大庆 163411)

艾灸是通过在体表穴位燃烧艾草而产生温热与药物效应，进而通过激发经气活动来达到治病保健的一种治疗方法。作为针灸体系中的特色疗法，目前艾灸的临床应用及基础研究已得到较快发展，其中对影响艾灸疗效的相关因素研究正成为艾灸研究的热门领域，如何更全面客观地对相关因素及其作用机制进行研究，是针灸科研工作者亟待解决的重要问题。根据传统理论记载，影响艾灸起效的因素主要为艾灸材质、艾灸方法、艾灸时间及施灸顺序等，而现代研究发现，艾灸作用的发挥还与艾热、艾光、艾烟和艾灰等因素密切相关[1]。基于以上两个方面，本研究拟对相关因素的研究进行分析，探讨不同因素与艾灸疗效的相关性，为优化艾灸作用机理研究提供依据。

1 古代相关因素研究

1.1 艾灸材质

《黄帝内经》最早将艾草作为主要灸材，《本草图经》曾有记载：“艾叶，旧不著所出州土，但云生田野，今处处有之。”虽艾叶产地几乎遍布中国，但其质量仍因产地、储存年限、加工方式等不同具有较大差异，而不同质量的艾叶在燃烧时所生成的不同化学成分又决定了艾灸的临床疗效[2]。艾叶挥发油被认为是艾叶主要的药用成分，主要由萜类、烯类和羟类物质构成，具有消炎、抗过敏和调节免疫等作用[3]。洪宗国[4]分别从药性、温补、温通三大机制对蕲艾的道地药材优势进行研究，发现蕲艾在挥发油、黄酮、鞣酸等成分参数上优于其他产地艾叶，故在增强细胞的生物活性、产生热辐射能量方面具有确切疗效。使用气相色谱-质谱法检测不同采集期的艾叶正构烷烃，发现6月份采集的艾叶有效成分明显优于其他时间[5]。另有研究指出[6]，通过应用电子自旋共振(ESR)技术对储存1、3、5年的艾条进行成分对比，发现3、5年储存期的艾条在燃烧时产生的烷类自由基和烷氧自由基以及一氧化氮自由基，要少于1年期的自由基，提示更长储存年限的艾条在安全性上要优于较短储存时限艾条。由上述研究结果可见，艾叶的产地、采集期及储存期均对艾灸疗效有影响。

1.2 艾灸方法

艾灸方法种类较多，根据不同治疗形式分为艾炷灸、艾条灸及温针灸，其疗效同时又受补泻作用影响。《灵枢·背腧》曰：“以火泻者，疾吹其火，传其艾，须其火灭也”,是关于艾灸补泻操作的首次记载，后世医家多以此作为艾灸补泻操作的指导思想[7]。通常认为，艾灸补泻的影响因素为操作手法、施灸穴位及患者体质等，也有观点认为艾灸补泻主要与疾病虚实相关，即应用于虚证的艾灸为补法，反之则为泻法[8]。尽管存在艾灸补泻理论指导，但在临床操作中仍存在较多不确定因素，故关于艾灸补泻操作与艾灸疗效的相关性研究较少。应坚等[9]通过观察悬灸、隔附饼灸和隔姜灸3种不同灸法对足三里穴位局部温度曲线变化的影响，发现悬灸温度曲线潜伏期较短、波动较小；隔物灸温度曲线则存在较长潜伏期，并出现波浪式递增的变化。邱悦等[10]通过观察不同艾灸方法对大鼠血管舒缩功能的影响，发现温和灸效果在提高血清TXB2表达方面强于瘢痕灸，而TXB2则被认为可通过提高内源性血管收缩因子含量而发挥促血小板聚集功效。Nattanant[11]对122例肿瘤化疗患者在西医常规化疗基础上分别加用不同灸法，发现麦粒灸在降低白细胞和粒细胞抑制的发生率上优于清艾条灸和药艾条灸，而药艾条和麦粒灸法在减轻化疗后胃肠道不良反应上疗效较优，提示不同施灸方法可对机体产生不同调节作用。

1.3 艾灸灸量

《医宗金鉴·刺灸心法要诀》云：“凡灸诸病，火足气到，始能求愈”，可知灸量的界定自古就在艾灸起效中占有重要地位[12]。灸量为艾灸在皮肤上方燃烧所产生的刺激强度总和，不仅与艾灸状数、施灸时间相关，还与患者灸感有关。汪军等[13]比较不同艾灸时长对原发性痛经的疗效区别，发现相较于10 min、20 min艾灸时长，30 min艾灸时长可有效调控血清PGE2、PGF2α、β-EP含量。林资闵[14]观察不同灸量麦粒灸对大鼠戊巴比妥钠致眠时间的延长及调节脑内氨基酸递质Glu、GABA的影响，发现3壮麦粒灸对失眠症的治疗作用优于5壮麦粒灸。贾翠娜等[15]总结灸量对机体免疫调节不同作用的相关文献，发现灸量在临床治疗中并非越多越好，且灸量如控制不当则会对机体产生副作用。万敏等[16]将热敏灸时穴位热现象持续的时间作为灸量的观察指标，通过量化的热现象可以使灸量变成可控，进而确保最佳疗效。易静等[17]提出应根据患者情况制定个性化热敏灸治疗方案，通过对患者热敏灸时灸感的把控而选择最佳灸量，此时灸量引起的临床疗效较佳。因为上述优势，热敏灸在灸量的现代化研究中正处于重要地位。

不仅灸量与艾灸疗效密切相关，在艾灸疗法的历代发展中，患者体质、施灸顺序、施灸频次、施灸方向、施灸穴位与体位、施灸时间及环境、灸疮性质及颜色等对艾灸疗效的影响均有记载。目前对上述因素的研究还处于起步阶段。

2 现代相关因素研究

2.1 艾灸温度

艾灸温度被研究认为是影响艾灸疗效的关键性因素[18-19]，其机制为局部皮肤的多觉型感受器受温热刺激而激活，进而通过调节机体的免疫系统而发挥作用[20]。瞬时感受器电位(Transient receptor potential，TRP)家族在此过程中发挥重要作用，当TPR受到温热刺激后，可以激活家族不同亚型成员，继而发挥不同的机体调节作用[21]。温度曲线变化多因不同灸法而异，直接灸时表皮温度会出现急剧升高，但皮下和肌层温度相比上升稍慢，温和灸时各层次温度曲线波动较小，提示温和灸可直达穴位，作用部位较深；隔物灸的皮肤温度上升较慢，通常成波浪线，达到峰值后缓慢下降，其中隔姜灸、隔附子饼灸和隔盐灸又因隔物材质不同而变化不同。陈智宇等[22]分别对大鼠足三里穴施予41℃、45℃、49℃艾灸刺激，发现45℃艾灸对广动力型神经元具有较强兴奋作用，49℃艾灸对伤害性神经元兴奋作用较强。王桂英等[23]分别应用38℃、45℃艾灸对高脂血症大鼠血脂神阙穴及足三里穴进行治疗，得出45℃艾灸组在上调背根神经节组织TRPV1 mRNA表达上明显优于38℃艾灸组，提示艾灸调脂效应可能与激活TRPV1效应有关，同时推测艾灸的适宜温度下限应高于TRPV1的激活温度43℃。关于艾灸治疗时表皮温度的适宜范围，目前还没有统一的标准。另有观察发现，当持续超过45℃的艾灸治疗中，治疗作用曲线会逐渐保持平稳，疗效不再增加，到达效应平台期。因此40～45℃被建议为艾灸能够发挥疗效的适宜温度范围，也是艾灸研究中经常使用的温度数据。此范围内既可以发挥疗效，起到免疫调节、改善血液循环的作用，又可防止疼痛和副损伤[24]。

2.2 艾灸光效应

在艾灸起效的研究中，艾灸光效应被认为是艾灸温热作用之外的最重要因素，高强度的红外光辐射可通过激活一系列光热生物效应而发挥艾灸疗效[25]。艾灸产生的辐射光谱中以红外线为主，光谱范围600 nm～3.5 μm，并包含少量可见光，其中红外线根据波长不同，分成长波红外线(IRC)、中波红外线(IRB)和短波红外线(IRA)[26]。长波红外线与浅层皮肤中水分子关系密切，可与水分子结合转换成热量，还可促进一氧化氮生成，调节皮肤局部组织血液循环；短波红外线在其中占有主要成分，谱峰在3.5 μm左右，具有能量强和作用部位深的特点，可作用于皮肤深层，可升高红细胞中ATP酶活性[27-28]。郭媛等[29]对地丁草、灯芯草、烟草及不同年份及比例艾绒进行光谱特性研究，发现艾绒相较其他灸材具有红外辐射强度大、光谱稳定且范围可从紫外覆盖至远红外光的特点，且光强度与储存年份及艾绒比例呈正比。艾灸产生的光效应在隔物灸中也有研究，杨华元等[30]发现穴位的红外共振辐射是隔物灸发挥作用的关键，隔物材质中的光子可被艾灸产生的红外线和热能激活，通过共振效应进而生成一系列活性物质，通过组织间传递，促进机体代谢。其中红外波长又以隔物材质不同而具有特异性，不同波长的功能差异，也对应传统隔物灸的不同疗效。随着艾灸光效应研究的不断深入，艾灸光谱的能量、波峰、光强度及艾灸辐射光在人体中的作用机制有待进一步揭示。

2.3 艾烟作用

艾烟是艾灸起效作用中的一个复杂性因素，艾烟经检测含有苯甲醛、苯酚和萘类等成分，曾有实验对艾烟进行毒理学研究[31]，发现当大鼠持续暴露在中、高浓度艾烟下，呼吸系统会出现白细胞减少等病理性改变，因此推测艾烟的毒副作用可能呈剂量反应相关性，持续吸入时间<20 min/d或室内可吸入颗粒<2.75 mg/m3，被认为是安全的艾烟治疗参数范围。同时，艾烟的成分中还含有芳香烃与萜类化合物及其氧化物，对中枢神经系统亦有毒副作用[32]。王春华等[33]研究发现高浓度艾烟可对呼吸系统产生较明显的炎性改变，而对心脑功能损伤尚不具有证据支持。也有研究发现[34]，艾灸在燃烧时所产生的挥发油具有一定的平喘和止咳作用，对哮喘有较好的控制作用；艾烟还具有广谱抗菌、清除自由基以及抗氧化等作用，对化脓性皮肤感染具有良好的疗效。亦有学者对比有烟艾灸与无烟艾灸差异，石佳等[35]在使用两类艾灸治疗胃粘膜损伤大鼠中，发现有烟艾与无烟艾均可升高血清中抗氧化酶SOD表达，降低MDA表达，对急性胃黏膜损伤都具有修复效应，虽两组差异无统计学意义，但为无烟艾灸的未来研究提供了方向。综上，艾烟作为影响艾灸疗效的一把双刃剑，对其作用成分和安全性评价还需进一步客观研究[36]。

2.4 艾灰作用

艾灰是艾叶的燃烧产物，虽然艾灰被认为具有一定治疗作用，但目前关于艾灰的临床研究只有少量文献报道。有研究发现[37]，在对艾灰的甲醇提取物进行化学分析发现其主要成分包括芳烃、菇类、长链脂肪烃及其氧化物，具有消炎、杀菌与止血等作用，适用于皮肤损伤的防治。通常在艾灸治疗后将艾灰敷于创面，用纱布覆盖于上，发挥其收敛止血、生肌敛疮的作用。洪宗国[38]通过用甲醇液萃取艾灰，发现艾灰中具有抗自由基成分，这种成分可减少自由基的产生或加速其清除，缓解自由基破坏其他细胞或基因而产生的恶性循环，同时抗自由基还可促进创面发挥免疫调节功能，加速代谢，将渗出进行吸收和干燥，加快伤口愈合。

3 讨论

综上所述，当前对灸法起效的影响因素研究已取得一定进展，但仍存在以下问题：一是通常为单因素研究，研究对象主要为艾灸材质、艾灸刺激量及艾灸温度等，应开展对艾灸起效的多因素分离性对比研究，以观察不同因素在艾灸作用中的所占比重情况；二是基础研究较少，随着艾灸临床应用规模的不断增长，应同步增加对艾灸疗效的作用机制研究；三是缺少多学科交叉性研究，艾灸作为理化特性较强的中医外治疗法，多学科交叉性研究可使影响因素研究更具客观性和标准性。在最新的相关因素研究中，艾灸“得气”被认为是影响艾灸疗效的关键，在热敏灸“得气”研究中有发现[39-40]，穴位在艾灸后可出现透热、扩热和传热等热感变化，即人体内源性调节功能被激活的标志，因此腧穴状态的热敏化被认为是得气的关键。但相较于针刺“得气”研究，艾灸“得气”仍有待观察指标的客观量化。随着艾灸临床应用不断扩展，艾灸的毒理学及安全性研究正处于紧迫阶段[41]，如不能对艾烟安全范围进行有效控制，不仅会影响艾灸疗效，更会对艾灸暴露人群的呼吸系统、神经系统甚至免疫系统等产生损伤。由此可见，艾灸作为多因素综合作用的传统疗法，还需进一步深入的多学科交叉性研究，阐释相关影响因素在艾灸起效中的作用机制，完善艾灸起效的科学内涵。