经尿道等离子棒状电极整块剜除治疗浅表性膀胱癌

涂 涛 范大渊 唐 亮 苏 静 陈国强

(福建省龙岩市第二医院泌尿外科，龙岩 364000)

浅表性膀胱癌占初发膀胱癌的70%，其中Ta占70%，T1占20%[1]。目前治疗浅表性膀胱癌的主要方法有经尿道膀胱肿瘤电切除术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)和经尿道膀胱肿瘤钬激光剜除术(transurethral holmium laser resection of bladder tumor，HOLRBT)[2]。膀胱癌具有局部浸润、反复复发、多发、远处转移等特点。传统的TURBT使用最广，特别是基层医院，但此术式是将肿瘤分块分层切除，违反无瘤原则，可能导致肿瘤种植及播散，增加复发率，而且可能遗漏肌层组织，造成术后病理分期困难或不准确，影响后续治疗[3]。而整块剜除的手术方式可精准定位，无直接肿瘤接触，可完整获得肿瘤标本，避免肿瘤挤压、肿瘤碎块残留及种植播散，更符合无瘤手术原则，利于病理分期，获得普遍认可[3]。钬激光剜除术治疗膀胱肿瘤微创、安全、有效、简单[4]，但价格昂贵，目前大多数基层医院无此设备。而大多数基层医院拥有电切镜设备。等离子环状电极可行膀胱肿瘤整块切除术，但推荐适用于<2 cm膀胱癌，且不能避免闭孔反射[5]，可能造成膀胱穿孔，甚至髂血管损伤，尤其初学者容易造成较为严重的并发症[6]。我院2016年11月～2019年7月应用等离子棒状电极行浅表性膀胱肿瘤剜除术31例，疗效满意，安全性高，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组31例，男26例，女5例。年龄28～82岁，平均60.3岁。无痛性肉眼血尿23例，体检泌尿系彩超示膀胱占位7例，排尿中断1例。术前彩超、KUB+IVP、膀胱CT平扫+增强或盆腔MRI平扫+增强提示膀胱肿瘤，单发22例，2个7例，3个2例，直径0.5～3.0 cm，平均1.6 cm，均未侵犯膀胱肌层，位于侧壁23例，三角区8例。4例术前我院行膀胱镜检查，2例外院行膀胱镜检查，均经我院病理科诊断尿路上皮癌，G1 4例，G2 1例，G3 1例。

纳入标准：术前影像学检查提示膀胱肿瘤，直径≤3.0 cm，多发肿瘤≤3个，未侵犯膀胱肌层。

1.2 手术方法

采用国产司迈等离子电切系统[珠海市司迈科技有限公司，SM10，国食药监械(准)字2009第3250489号]，棒状电极，弧状电切环，等渗冲洗液。腰麻硬膜外联合麻醉(6例)或全麻(25例)，截石位，臀部靠近床缘。常规碘伏消毒、铺巾，经尿道置入等离子电切镜，行膀胱内检查，了解肿瘤大小、部位、数目，肿瘤形态，有无带蒂。先处理小的、易于处理的肿瘤，后处理大的及部位难度较大的肿瘤。采用等渗冲洗液进行膀胱低压冲洗。更换棒状电极，电切功率160 W，电凝功率80 W。距离肿瘤周边1.0 cm电凝标记，电切模式切除膀胱黏膜至深肌层，可见肌纤维处，到达肌层后采用推剥及电切联合模式由周边向中央的顺序进行肿瘤剜除，切凝结合进行有效的切割及止血，直至完整剜除肿瘤。创面止血后，改用电切环协助取出标本，进一步切除肿瘤基底组织及肿瘤切缘组织，分别送病理。取活检组织时，需最后保留少许黏膜，停止膀胱冲洗，电切环钩夹住组织后能容易取出，避免组织飘离，寻找困难。再次创面止血，检查膀胱内无组织残留，退出电切镜，留置22Fr三腔导尿管，气囊注水20 ml。排空膀胱内液体，内灌注吡柔比星(30 mg，保留30 min)或吉西他滨(1.0 g，保留1 h)，以后等渗液体持续膀胱冲洗，术后24 h内膀胱冲洗液清无出血时停止膀胱冲洗，视情况留置尿管2～7 d。

术后予吡柔比星或吉西他滨膀胱灌注，前8周每周膀胱灌注一次，之后每月灌注一次，共1年。第1年每3个月行膀胱镜检查，以后每3～6个月一次。

2 结果

31例手术均一次获得成功，单发19例，多发12例，其中3例术中证实为多发，肿瘤最大径0.5～3.0 cm，平均1.6 cm，侧壁23例，三角区8例。手术视野清晰，手术时间10～35 min，平均23 min，术中出血均<10 ml。术中无严重的影响手术的闭孔反射，无膀胱穿孔。术后留置尿管2～7 d，平均4 d，无尿失禁。术后住院3～7 d，平均5 d。6例有轻度尿路刺激征，经口服坦索罗辛，1～2周逐渐缓解。1例术后行吉西他滨膀胱灌注后出现急性化学性腹膜炎，经保守处理后症状缓解。无术后继发出血。

术后病理提示尿路上皮癌，Ta 28例，T1 3例；G1 19例，G2 7例，G3 5例；肿瘤切缘及肿瘤基底未见肿瘤组织，可见肌层组织。其中6例(2例T1、G3，1例T1、G1，3例Ta、G3)术后4～6周行二次电切，病理均为阴性。

随访6～40个月，平均20.3月，未见术区复发。

3 讨论

对于浅表性膀胱癌，整块剜除的手术方式具有精准定位、无直接肿瘤接触、可完整获得肿瘤标本等优点。如采取等离子环状电极行膀胱肿瘤剜除手术，容易发生闭孔反射，造成相关并发症。随着激光技术的发展及在泌尿外科的广泛应用，整块剜除膀胱肿瘤的术式逐渐普及。整块切除可获得完整的膀胱肿瘤标本，准确诊断切缘及浸润的深度，获得精准的病理分期，对进一步的治疗及随访方案及预后具有重要的临床意义。激光可以进行精确的外科切割及止血，手术视野清晰，不刺激闭孔神经发生闭孔反射，对周边组织热损伤轻，术中出血少[4]，术后创面愈合快，尿路刺激征轻，相对于TURBT，采用腔内激光治疗浅表性膀胱肿瘤更安全有效[7]。但膀胱前壁为激光盲区，此处肿瘤切除困难[8]，膀胱顶壁的肿瘤切除也存在困难，而且钬激光价格昂贵，多数基层医院无此设备。

我们行等离子棒状电极行浅表性膀胱肿瘤剜除术，均一次成功，具有以下优势：①价格相对便宜，基层医院均有此设备；②术中无严重的闭孔反射，偶尔有轻微的闭孔放射，对手术无影响，无膀胱穿孔和明显出血，术后无腹痛、严重出血及尿失禁等并发症；③棒状电极前方较激光光纤粗大，易于推剥，良好地显露肿瘤基底，切凝结合有效控制出血，视野清晰，防止切割过深及穿孔；④对前壁及顶壁肿瘤，可以立即更换电切环切除，极为方便；⑤肿瘤基底及周边切缘活检时，直接改用电切环切割，而且活检组织块较大、较多，切缘组织条较长，遗漏肿瘤组织的可能性较低；⑥取出肿瘤时，特别是直径>1.0 cm的肿瘤标本，可以配合电切环勾出，取出标本方便快捷，而HOLRBT手术因器械结构设计，无法切换使用电切环，需使用Ellik冲吸出肿瘤组织[7]。

我们的体会：①对前壁及顶壁肿瘤，使用等离子棒状电极类似于钬激光，切除困难，可以立即更换电切环切除，对于多发肿瘤，可结合肿瘤位置来回切换使用棒状电极和环状电极，极为方便。②虽然未发现严重的闭孔反射，当术中仍可以观察到轻微的闭孔反射，因本组病例有限，不能确定此术式可避免闭孔反射引起的并发症，术中仍需小心谨慎。③本组1例术后吉西他滨膀胱灌注后出现急性化学性腹膜炎，回顾手术视频，考虑切除层次太深，有些位置可见膀胱外脂肪。另有2例术中见膀胱外脂肪，推迟至术后1周行膀胱灌注化疗，未出现腹膜炎表现。此3例均未出现继发出血等并发症。因此，电切至膀胱外脂肪是否安全可靠还有待进一步观察，但如果术中发现电切过深，我们建议推迟膀胱灌注化疗。④本组暂未发现肿瘤复发，但考虑例数少，随访时间不够长，影响对术后复发的判断，需进一步随诊。

因此，采用等离子棒状电极行浅表性膀胱肿瘤剜除术，能达到整块切除效果，具有减少闭孔反射、出血少、创伤小、并发症少、复发率低的优点，操作简便快捷，另外，手术器械价格低廉，一般的医院已购置等离子电切设备，仅需加购棒状电极，适合临床推广。