王晞星治疗脑肿瘤角药经验撷菁※

郝淑兰,宁博彪,张晓文

(山西省中医药研究院,山西 太原030012)

王晞星教授为首届全国名中医,全国第4、5、6批名老中医药专家学术经验传承指导老师,擅长运用中西医结合治疗各种良恶性肿瘤,在脑肿瘤中擅长运用角药辨病治疗,疗效突出。脑肿瘤对应的中医病名有“头痛”“头风”“中风”等,具有恶性度高、并发症重、治疗难度大、生存期短等特点,临床表现有头痛、恶心、呕吐、视物模糊、抽搐、癫痫、偏瘫等。改善不适症状、延长生存时间是治疗脑肿瘤患者的主要目标。角药是由3种中药组合的一种配伍规律,以辨证论治为前提,可以独立成方亦可配伍应用,具有同类相须、寒热并用、刚柔相济、动静结合等特点。王晞星教授认为,脑肿瘤多因肝肾精亏,髓海空虚,加之痰浊、邪毒、瘀血循经行于脑络,清窍被阻,瘀久成瘤[1]。在辨证施治选方上,多选用角药配合辨证组方,较之单纯辨证施治具有更好的临床疗效,现将其常用治疗脑肿瘤的辨病角药简述如下。

1 车前子、泽泻、猪苓

车前子、泽泻、猪苓为利水消肿角药。脑肿瘤患者多合并颅内高压、颅内水肿,出现头晕、头痛、呕吐等症状,西医处理原则为脱水、降颅压。中医认为其与水湿或水饮内停有关,采用淡渗利水消肿的中药治疗。车前子性甘味寒,归肾、肝、肺经,能上清头目,下通水道,具有利水通淋、利湿止泻的功效,主治水肿、淋证、暑湿泄泻等。现代药理学研究显示,车前子多糖具有调节免疫、抗肿瘤、抗炎等作用[2-3],以车前子为主的组方对改善脑水肿、颅内高压有显著效果[4]。泽泻醇B可有效抑制肿瘤细胞转移[5]。猪苓甘淡平,归肾、膀胱经,具有利水渗湿功效。现代药理学研究显示,猪苓酮A能抑制肿瘤细胞增殖和诱导凋亡[6];猪苓多糖除具有抗肿瘤作用外,还能通过抑制M2巨噬细胞的黏附和伪足的生成,增强免疫力[7-8]。以上3种药物合用以增强利水功效,常用于脑水肿明显或西医脱水降颅压后仍难以吸收的水肿患者,能促进水肿进一步消退,且不会引起电解质紊乱。

2 全蝎、蜈蚣、僵蚕

全蝎、蜈蚣、僵蚕为息风止痉、解毒通络角药。脑肿瘤患者多合并抽搐、痉挛等临床症状,西医处理原则为镇静、抗惊厥。中医认为,抽搐、痉挛与内风引动邪毒,毒入经络有关,采用息风止痉、解毒通络的中药治疗,能改善痉挛、抽搐症状,起到镇静、抗惊厥作用。全蝎性平、味辛咸,有小毒,归肝经,咸能软坚,辛能发散,具有息风止痉、解毒散结、祛风止痛的功效,用于治疗痉挛、抽搐、瘰疬痰核、疔肿丹毒等证。研究显示,全蝎对荷瘤鼠体内肿瘤的形成、生长和转移均有抑制作用,能明显抑制组织上皮间质向肿瘤转化的状态,体外细胞毒性主要表现为对肿瘤细胞的侵袭和迁移能力有明显抑制作用[9]。蜈蚣味辛、性温,有小毒,归肝经,功效及主治病证同全蝎,但其入络搜剔止痛作用更强。现代药理学研究显示,蜈蚣除具有体内外抗肿瘤活性外,还能调节免疫功能[10-11]。僵蚕味咸辛、性平,归肝、肺经,功能主治与全蝎、蜈蚣相同。三药合用,共奏息风止痉、解毒散结、祛风通络之功,常用于肿瘤负荷重或肿瘤压迫脑组织引起的癫痫、抽搐等证。但虫类药入络搜剔,攻伐走窜,药性峻猛,或有毒性,或中伤脾胃,须注意药量及使用时间,配伍顾护脾胃之品。

3 夏枯草、浙贝母、蛇六谷

夏枯草、浙贝母、蛇六谷为软坚散结角药。根据肿瘤在头颅部位的不同,西医建议手术或放射治疗。中医认为癌毒之邪,盘踞于脑,长期滞留,伺机而动,可用软坚散结兼具抗肿瘤功效的中药解毒抗癌。夏枯草性寒、味辛苦,入肝、胆经,辛能散结软坚,苦寒能泄热解毒。《神农本草经》云夏枯草可“主瘰疬、破症,散瘿结气”,治疗肝郁气滞化痰化火、痰火凝聚引起的瘰疬、瘿瘤等证。现代药理学研究认为,夏枯草不仅能有效抑制癌细胞,还可降血压,能有效改善因肿瘤导致的高血压头痛等证[12-13]。浙贝母味辛性平,归肺、心经,有化痰止咳、清热散结之功。现代药理学研究表明,浙贝母甲素与浙贝母乙素具有明显的抗肿瘤作用,可以逆转肿瘤细胞耐药性,与其他抗肿瘤药物联用有协同作用[14]。蛇六谷味辛、性温,有毒,具有清热解毒、行瘀消瘤、软坚散结的功效。现代药理学研究显示,蛇六谷具有抗肿瘤细胞毒性作用,能有效抑制肿瘤细胞增殖,调节细胞免疫功能[15]。三药均具有清热解毒、软坚散结的功效,合用可增强散结、抗癌作用,多用于脑肿瘤较大或肿瘤进展期的患者,配合放疗、靶向治疗等现代治疗手段,具有良好的协同增效作用。需要注意的是,蛇六谷有毒,临床需先煎1 h以减轻其毒性。

4 竹茹、枳实、半夏

竹茹、枳实、半夏为清热化痰角药。呕吐、眩晕是脑转移瘤常见症状之一。中医认为痰浊积聚于脑,压迫脑髓,加之放疗、化疗等热毒侵袭,痰浊热毒互结上扰清窍,采用清热化痰中药消痰浊以祛其本。痰邪致病变幻多端,有为涎为饮之痰,有稠厚胶着之痰,有火热凝固之痰,且各种痰邪相互转换,互为因果;或有形之痰,或无形之痰,流注积聚于脑,泛滥滋生,蒸而为热、为痰,盘踞脑部而生癌。竹茹味甘、性微寒,能清化热痰,除烦止呕;半夏性温、味辛,能燥化湿痰,和胃止呕;两药一化湿痰一化热痰,一和胃一除烦,一温一热,使痰邪消于萌芽阶段。枳实性寒、味辛苦,能消痰散结,降上逆之气。以上三药均能消痰,取温胆汤君臣配伍之意,有清热化痰、降逆止呕之功。温胆汤临床适应证虽为治疗热痰,但枳实苦寒、竹茹微寒、半夏性温,其苦寒作用甚微。因此,三药配伍治疗痰证引起的诸多疾病,无论寒痰、热痰均可,尤其是脑肿瘤患者临床寒热征象不明显时,更适合使用。若烦热较甚,加牡丹皮、栀子散郁热,除烦。

5 天竺黄、石菖蒲、胆南星

天竺黄、石菖蒲、胆南星为醒脑开窍角药。脑肿瘤患者多合并记忆力减退、反应迟钝、痴呆等表现,西医认为与疾病或放疗后引起的脑细胞受损有关,不予处理。中医认为,记忆力减退、反应迟钝、痴呆的病位在脑,与毒邪侵犯,包括癌毒与外来放疗之毒邪导致脑髓受损、神机失用有关,采用醒脑开窍中药治疗,以修复受损的脑细胞,恢复记忆。天竺黄性寒、味甘,归心、肝经,可清热豁痰,安神定惊,用于治疗痰热惊厥、抽搐等证。石菖蒲性温、味辛苦,归心、胃经,有化痰开窍、宁神之功。胆南星性凉、味辛苦,入心、肝、肺三经,能清火化痰,镇惊定痫。三药均入心经,天竺黄、胆南星以清为主,石菖蒲以开为主,清开同施,寒温并用,能镇惊化痰,痰惊共治,通其不通,使脑络得通而复其所养,用于痰阻清窍之癫狂、惊痫、头痛等证。

6 蔓荆子、川芎、白芷

蔓荆子、川芎、白芷为通络止痛角药。脑肿瘤患者多见有头痛,与肿瘤压迫或浸润脑组织有关,口服止痛药能缓解。中医认为,癌瘤留滞于脑,导致络脉不通,不通则痛,或癌瘤阻滞,清气不升,清窍失养,不荣则痛,采用通络止痛中药治疗,既能载药上行,又能通其不通。蔓荆子性辛微寒、味苦,归肝、胃经,能疏风散热,清利头目,头目清则痛止。川芎性温、味辛,归肝、胆、心包经,入血分,为血中之气药,能活血行气,祛风止痛。白芷性温、味辛,归肺、胃经,能祛风散寒止痛,治疗眉棱骨痛、头风痛及疮疡肿痛等疗效显著。头为诸阳之会,脑为清净之腑,脏腑精气皆上注于头。三药均味辛,清轻上行走窜,尤以蔓荆子止痛力强,川芎、白芷载药上行,三药配合使用,通络止痛效专力宏,适用于脑肿瘤并发头痛证。

7 三棱、莪术、山慈菇

三棱、莪术、山慈菇为活血解毒角药。脑肿瘤患者预后差,与血脑屏障的保护有关,药物很难直达病所。中医认为,破血逐瘀中药能透过血脑屏障,促进血流通畅,发挥抗肿瘤功效。三棱性平、味苦,有破血祛瘀、行气止痛的功效。黄元御《玉楸药解》记载：“三棱磨积聚癥瘕……软疮疡痈肿坚硬。”莪术味苦辛、性温,功效与三棱相同,但三棱的破血作用强于莪术,两者均能抑制肿瘤细胞增殖及促进凋亡,对肿瘤细胞的侵袭与转移有抑制作用[16-18]。山慈菇味甘辛、性平,解毒散结功效显著,其细胞毒性主要表现在抑制肿瘤细胞增殖、转移和黏附[19-20]。三药合用,能破血解毒消癥,散结抗癌作用增强,脑肿瘤患者常择之一二用之,有增强其他药物透过血脑屏障和载药直达病所的作用。

8 病案举隅

患者,女,36岁,2017年12月19日初诊。2016年6月因“步履蹒跚”入院,行脑MRI检查提示左侧桥小脑脚区肿瘤,遂行手术切除,术后病理：少突星形细胞瘤(世界卫生组织分级Ⅱ级),局灶病变(世界卫生组织分级Ⅲ级)。术后局部放疗并口服替莫唑胺化疗。2017年10月出现左侧颜面麻木、嘴角下垂、额纹消失等面瘫症状,复查脑MRI提示左侧桥小脑脚区病变复发,建议停用替莫唑胺,行EP方案全身化疗,患者拒绝治疗出院。遂求中医治疗。症见：左侧颜面麻木,嘴角下垂,额纹消失,左耳听力下降,双下肢活动良好,纳食佳,二便调,舌红胖,苔薄黄,脉弦滑。中医辨证属痰毒阻络证,治以息风化痰、解毒散结。处方：竹茹、半夏、陈皮各10 g,枳实15 g,茯苓、浙贝母、山慈菇、夏枯草、蛇六谷、白花蛇舌草、龙葵、车前子各30 g,蜈蚣2条,僵蚕、石菖蒲各20 g,全蝎、甘草片各6 g。30剂,水煎服,每日1剂,早晚各服100 mL。

2018年3月22日二诊：患者左侧颜面麻木感减轻,其他症状同前。中药守上方加泽泻、莪术各30 g,三棱10 g,去浙贝母、陈皮。30剂,水煎服,每日1剂,早晚各服100 m L。

2018年5月29日三诊：患者左侧颜面麻木感未再加重,左耳听力好转。中药守一诊处方加蔓荆子10 g,木瓜30 g,白芍15 g,去夏枯草、白花蛇舌草、龙葵。坚持服药半年,煎服法同前。

2018年10月30日四诊：患者近5个月未就诊,复查脑MRI提示病情同前,自述症状未加重,仍同前。处方：半夏、竹茹、枳实、陈皮、柴胡、黄芩片各10 g,茯苓、石菖蒲各15 g,牡丹皮、龙胆草、泽泻、夏枯草、蛇六谷、山慈菇各30 g,栀子6 g,蜈蚣2条。坚持服用3个月,煎服法同前。

2019年6月4日六诊：症见前额疼痛,呈胀痛感,伴恶心。处方：川芎、僵蚕、天麻、胆南星各10 g,蔓荆子、丝瓜络各15 g,白芷、白芍、浙贝母、山慈菇、龙葵、白花蛇舌草各30 g,全蝎、甘草片各6 g,蜈蚣2条。坚持服用3个月,煎服法同前。

随访至今,患者仍生存,病情稳定。

按语：该患者脑肿瘤术后中枢神经系统受损,一诊见患者出现颜面麻木等偏瘫症状,舌红胖,苔薄黄,考虑痰热互结,癌毒阻滞脉络。肿瘤疾病乃疑难杂病,而疑难杂病多责之于痰,故以温胆汤化裁治疗。温胆汤系中医经典化痰名方,源于南北朝·姚僧垣的《集验方》,始见于唐·孙思邈的《备急千金要方》,主治胆胃不和、痰热内扰引起的呕吐呃逆,对癫痫、焦虑等神经系统疾病亦有一定疗效。故一诊运用角药竹茹、枳实、半夏清热化痰;浙贝母、夏枯草、蛇六谷软坚散结,解毒抗癌;蜈蚣、僵蚕、全蝎息风止痉,解毒通络;石菖蒲通窍,车前子利水。二诊时患者左侧颜面麻木感减轻,遵循效不更方原则,在原方基础上加减。患者脑部痰毒仍在,痰毒阻塞出现脑积液循环受阻,阻塞局部引起脑水肿,阻滞听神经引起听力下降,此时须疏通受阻之循环通路,故在一诊化痰软坚散结基础上,酌加利水、化瘀通络药物,故加泽泻利水,三棱、莪术配合山慈菇活血通络解毒,使药物透过血脑屏障,直达病所,而去化痰之浙贝母、陈皮。三诊时患者偏瘫症状仍存在,但未加重,听力有好转,但软坚散结、化痰解毒之药多味咸、苦,咸能泄下,苦能泄、能燥、能坚,泄则气下,燥则伤阴,故加木瓜、白芍酸甘化阴,防止清热解毒、息风止痉药物伤阴,蔓荆子升提通脑络。四诊时患者坚持服药,症状未加重,生活质量提高,说明辨证加辨病治疗脑肿瘤控制症状显效,继以化痰、清热、解毒、软坚辨病加辨证治疗,久病气郁不舒,肝气郁滞,化火化热,故方中加牡丹皮、栀子清肝经郁热,导热外出;夏枯草味苦且辛,轻清上浮,既有解散之力,又有寒降之力。五诊时患者出现明显的头痛症状,考虑痰毒引起脑循环通路受阻加重,在清热化痰、解毒散结基础上重用利水渗湿药之泽泻、车前子、猪苓,加茯苓30 g。六诊时调整处方,以通络止痛中药为主,服用中药1年有余,患者病情基本稳定。治疗仍围绕原发脑恶性肿瘤为主,辨证与痰、毒、瘀有关,蔓荆子、川芎、白芷轻清升提,直达脑络,通络止痛;僵蚕、全蝎、蜈蚣息风止痉,解毒通络;浙贝母、山慈菇、白花蛇舌草清热解毒,软坚散结。患者唯恐病情复发,多惊恐担忧,暗耗阴血,肝风上窜,加天麻、胆南星息风潜阳,丝瓜络、白芍、龙葵养阴通络,并防苦涩伤阴。

9 小结

辨证论治是中医治疗的基本法则,但在临床治疗中,往往存在辨证效果不理想或无证可辨的情况,结合辨病用药往往能收到较好的疗效。以辨证为基础,以辨病为重点,通过病证结合的方法加减用药是王晞星教授治疗肿瘤的重要思路。脑肿瘤变化多端,在辨证基础上加减应用7组辨病治疗的角药,既可应对多种并发症,达到急则治其标的目的,又可在疾病平稳期解毒抗癌,持续控制肿瘤,使肿瘤细胞处于休眠状态,从而使机体处于平和稳定状态。