重症缺血性脑卒中的低温治疗及脑温监测替代方法的研究进展

俞 越

（浙江大学附属第二医院，浙江 杭州 310000）

缺血性脑卒中是最常见的脑血管疾病，因其高致死率和致残率，给患者和社会带来了巨大的负担。重症缺血性脑卒中目前尚无统一的定义，一般采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分来评价缺血性脑卒中的严重程度，NIHSS评分＞15或20是较为公认的诊断界限。重症缺血性脑卒中患者常为前/后循环的大面积梗死，或延髓等关键部位梗死，需要重症监护下的生命支持，甚至外科介入，预后差，病死率高。低温治疗是应用物理、药物等方法，将患者的核心体温降低至目标值来治疗疾病。大量临床前研究和一些临床试验表明，低温治疗能给重症缺血性脑卒中患者带来获益，本文对目前重症缺血性脑卒中的低温治疗以及脑温监测的替代方法展开综述。

1 低温治疗在重症缺血性脑卒中的应用

缺血性脑卒中最有效的治疗手段为时间窗内的静脉溶栓和血管内治疗，然而并非所有患者能够在急性期内获得最佳治疗，且仍有相当比例的及时得到再灌注治疗的患者遗留严重的神经功能缺失。血管再通并非一劳永逸，神经保护是贯穿整个缺血性脑卒中治疗过程的核心问题。

大量临床前的实验表明，低温治疗能在缺血性脑卒中的急性期、亚急性期甚至慢性期发挥神经保护作用。缺血性脑卒中发生后大脑的氧需求和氧输送之间不匹配是引起神经损伤的重要机制，而核心温度每降低1 ℃（22～37 ℃），大脑的氧消耗平均可降低5%。代谢水平上，一项应用微透析的临床研究显示，接受轻度低温（33 ℃）治疗的重症大脑中动脉梗死患者脑内谷氨酸、乳酸和丙酮酸水平在正常体温（＞36.5 ℃）时升高，提示低温治疗能够抑制或减缓脑缺血引起的级联瀑布效应[1]。其他神经重症疾病（如重型颅脑外伤、难治性癫痫等）的研究也提示，低温治疗能够减轻脑水肿、降低颅内压、抑制脑电活动[2]。

尽管低温治疗被证明具有神经保护作用，其临床应用仍然面临诸多问题，如降温方式的选择、治疗标准和操作规范、并发症的处理等。一些临床试验提示，低温治疗能够改善缺血性脑卒中患者的梗死体积和功能预后，但差异并不明显。2015中国神经重症专家共识建议，对于大脑半球大面积脑梗死（≥大脑中动脉供血区的2/3）患者可以考虑低温治疗，但仅为C级推荐[2]。由于低温带来的脑保护作用并不需要以全身降温为基础，而全身性低温治疗带来的众多系统性并发症是影响患者获益的重要因素，故选择性的脑降温方式成为当前研究的热点。传统的头颈部体表降温措施虽然可以降低脑实质温度，但存在降温慢、难以达到治疗温度、不易控制等问题，对血压和颅内压也存在不利影响。血管内的选择性脑降温与缺血性脑卒中早期的导管内治疗结合可能在将来给重症缺血性脑卒中的治疗带来新的突破。

2 重症缺血性脑卒中的低温治疗目标

动物研究提示，亚低温治疗（28～34 ℃）具有与深度低温治疗（＜25 ℃）相当的脑保护作用，且不良反应更少，故大多数针对缺血性脑卒中的临床研究将目标温度设定在33～35 ℃[1]。一般认为，对于全脑缺血而言，低温治疗时间的增加能获得更好的预后，但尚无最佳时长推荐。采用体表降温措施至32 ℃的一项针对重症缺血性卒中患者的临床研究显示，随着治疗时间的延长（12～72 h），并发症的风险逐渐增加[1]。2015中国神经重症专家共识建议，神经重症患者可选择低温治疗温度为32～35 ℃，脑梗死患者低温维持时间24～72 h，且应早期开始，快速降温，主动控制复温，实施体温监测[2]。

3 低温治疗重症缺血性脑卒中脑温监测的替代方法

直接测量和间接测量是脑温测量的两大类方法，前者将温度探头置入大脑皮层，通过直接接触获得脑内温度。直接测量的优势在于温度探头不受周围环境温度的影响，监测数据准确，但具有创伤性并可能增加患者出血、感染等风险，临床上仅在必要时使用。间接测量以监测肺动脉导管、直肠、膀胱、食管等部位的温度为主，间接反应核心体温及脑温。核心体温监测的金标准是肺动脉导管温度，且与脑部温度最接近[2]，但与直接测量一样，有创不易获得，临床应用越来越少。膀胱、直肠等处易于放置，舒适度较好，能保证连续不间断地测量，测量的费用更低患者经济负担更轻[3]。2015年国内共识推荐首选膀胱或直肠温度监测[2]。2017美国神经重症目标体温管理指南推荐首选监测食管温度，次选监测膀胱温度[4]。

3.1 直肠温度和膀胱温度：直肠测温的方法为将测温探头与监护仪插件连接，校准调零后将探头置于患者肛门内。肛温监测探头放置操作简便，不易给患者造成损伤，患者耐受程度较高[5]。膀胱温度的测量需借助带有测温探头的导尿管，金属温度探头会干扰核磁共振检查，一定程度上影响监测。直肠温度和膀胱温度略低于脑温，当脑温＞38 ℃或＜36 ℃时差异增大[2]。核心体温变化较快时，直肠、膀胱温度的反应存在滞后性。

3.2 食管温度：食管测温将测温导管经鼻置入食管，深度可选择为30 cm。一项临床研究显示，食管温度较膀胱温度对亚低温治疗的反应更快，但未能证明在反应核心温度或脑温的准确性上具有优势[4]。对于需要目标体温管理的重症缺血性脑卒中患者，食管是可供选择的测温部位。

4 结 论

总而言之，低温治疗因其神经保护作用，在重症缺血性脑卒中的治疗中具有重要价值。重症缺血性脑卒中的低温治疗目标可选择在32～35 ℃。低温治疗过程中的体温监测十分重要，临床上可选择监测直肠、膀胱或食管等部位的温度来间接反应脑温。