绝经后妇女取环382例分析

胡海军

（四川省大邑县第二人民医院妇产科，四川 大邑 611332）

宫内节育器（intrauterine device，IUD）是一种安全、有效、简便、经济、可逆的避孕工具，为我国育龄期妇女主要使用的长效避孕措施之一，占全球使用IUD避孕总人数的80%[1]。绝经后妇女子宫萎缩变小，常出现节育环嵌顿、错位，造成取环困难甚至失败[2]。因此，绝经后妇女取环难度较大，绝经时间越长，取环难度和风险也越高。对我院2015年1月至2019年1月门诊绝经后妇女取环382例作一回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集四川省大邑县第二人民医院2015年1月至2019年1月门诊绝经后取环妇女382例，纳入病例未见节育环尾丝。年龄最小43岁，最大68岁，平均（49.50±3.40）岁。置环时间5～38年，平均20.6年。绝经时间0.5～20年，平均9.2年。根据临床工作经验及相关文献证据[3]，将其中123例绝经时间少于1年的绝经后取环妇女归入试取组（未采取任何辅助措施），其余259例绝经时间大于1年的绝经后取环妇女归入药物辅助下取环组进行分析。

1.2 方法

1.2.1 常规术前准备：对绝经后准备取环妇女常规询问病史和全面查体，重点询问有无宫颈手术史、严重心血管病史及静脉栓塞病史、严重肝肾疾病史、哮喘、青光眼、癫痫病史以及药物过敏史等[4]。术前行B超检查确定有无节育环，了解环位及环型，必要时行X线检查排除节育环子宫外盆腔异位。

1.2.2 签署知情同意书：术前同患者进行沟通，告知绝经后取环的难度及相关风险，存在取环失败的可能，以及其他后续医疗措施。

1.2.3 按节育手术常规分组施术：绝经时间少于1年的妇女直接进行试取，若试取困难或失败归入药物辅助下取环组；绝经时间多于1年的妇女在取环前应用米非司酮联合米索前列醇进行宫颈准备后再施术。米非司酮片75 mg（25毫克/片），每天1次，对时口服，连服2 d，服药前后禁食2 h。第3天上午空腹一次性口服米索前列醇片600 μg（200微克/片），服药后2～3 h来院取环。

2 结果

2.1 试取组结果：试取组123例常规扩宫后，一次试取成功118例，成功率95.93%。试取失败5例，试取失败的主要原因是宫颈管狭窄或封闭，器械进入困难。试取失败对象在应用米非司酮联合米索前列醇后再次取环，均获成功。

2.2 药物辅助组结果：259例绝经时间超过1年者，在术前使用药物进行宫颈准备后取环成功251例，成功率96.91%。失败8例在宫颈局麻下和B超监测引导下，其中6例成功取出，2例取环过程中节育环断裂残留，后在宫腔镜下成功取出残留节育环。

2.3 术后随访结果：术后1周常规随访，有部分妇女取环术后有轻微腹痛或少许阴道流血症状，多在3～5 d内消失。全部382例妇女中有16例流血时间超过1周，均为少量阴道流血伴下腹轻度胀痛，予以抗炎、对症治疗后痊愈。

3 讨 论

3.1 绝经后节育环的去留：李惠军[5]等研究女性绝经后节育环在体内的安全性后认为不取环对妇女身体健康无明显影响，不会明显增加绝经后妇女的患病率。临床上也观察到相当一部分妇女终身未取环，也并无特殊不适。但目前主流观点认为，节育环在绝经后妇女体内作为异物存在，取出为佳。一则去除妇女可能罹患其他疾病进行诊断时的混淆因素，二则作为异物的节育环可能会引起腹痛、腹胀、异常分泌物增多，甚至移位，嵌顿，盆腔内异位嵌入膀胱、肠管等，导致器官损伤。

3.2 绝经后取环困难的原因：绝经后妇女卵巢功能衰退，体内雌激素水平降低，宫颈组织萎缩，变硬、变平，宫颈管变狭窄，甚至粘连。子宫体萎缩，宫腔缩小，节育环受挤压变形，导致节育环嵌顿、断裂等需超声引导下取出[6]，或者配合宫腔镜取出[7]。因此，绝经后取环困难的主要原因是宫颈萎缩和宫腔体积变小，其次与绝经时间长短有关。

3.3 绝经后取环的时机：绝经时间越长，妇女的子宫萎缩越明显，萎缩子宫与原来位置的节育器不相适宜，其取环亦越难。有报道[8]绝经2年以内的取器难度＜5%，2年以后取器难度明显增加达18%～35%，其中4.7%取器失败。故常建议在绝经半年到1年内取环最佳[9]。有些妇女绝经过渡期较长，绝经前已有生殖器明显萎缩，对于这类妇女应将取器时间提早至月经不规律至停经半年内，更有利于降低取器困难率。

3.3 绝经后取环的宫颈准备：对于绝经时间少于1年的取环妇女，一般不需要采取其他措施，多能常规顺利取出节育环，本组6资料显示可达95.93%。但对于绝经时间长于1年以上者，可以在取环术前进行宫颈准备，使宫颈软化，易于扩张。

软化扩张宫颈的方法很多，包括口服药物、局部用药、机械扩张等[10-11]方法，药物种类包括补充雌激素、应用前列腺素制剂、镇静解痉剂，局部麻醉药等[12]。早前常用尼尔雌醇用于绝经后妇女取环，临床效果较好。目前我院使用米非司酮联合米索前列醇用于绝经时间在1年以上的妇女取环，使取环的成功率提高到96.91%。

米非司酮片联合米索前列醇常用于终止49 d内的早期妊娠。米非司酮是孕酮拮抗剂，可以软化扩张宫颈。米索前列醇为PGE1类似物，能够促进宫颈胶原加速裂解、软化宫颈，有明显的扩宫颈的效果。使用米非司酮联合米索前列醇，宫颈扩张、变软作用加强，二者合用是一种安全、有效、非机械性子宫颈扩张方法，有利于减轻妇女的痛苦，减少取环术并发症，有利于提高绝经后妇女取环成功率。

3.4 加强宣传教育，履行告知义务，及时取环：妇产科医师在放置节育环时，应告知育龄妇女使用年限，及时更换节育环。尤其要告知育龄妇女在绝经半年后应及时取出节育环，不可久拖不取，避免因绝经时间过久，子宫萎缩，宫颈管狭窄导致取环困难的情况发生。