脑卒中后肩手综合征的康复研究进展

孔凡娥 王楠 郑遵成

肩手综合征（shoulder-hand syndrome，SHS）又称反射性交感神经营养不良（reflex sympathetic dystrophy，RSD），于1994 年被国际疼痛研究学会归纳为复杂局域疼痛综合征（complex regional pain syndrome，CRPS）Ⅰ型[1]，即与交感神经介导性密切相关的疼痛。该病是脑卒中后的常见并发症之一，一般发生在脑卒中后1～3 个月[2]，其发病率达12.5%～70.0%[3]，其主要临床表现为肩手疼痛、肿胀，活动受限，皮肤出汗异常。根据表现不同分为三期，Ⅰ期：肩关节疼痛，手指肿胀，活动略微受限，此时周身疼痛范围广，其病程一般维持在3～6个月；Ⅱ期：肩、手部位自发疼痛，手的肿胀消失，开始出现肌肉萎缩，肩关节功能障碍日益严重，出现肩手骨质疏松；Ⅲ期：皮下组织出现萎缩营养不良，手指完全挛缩，肩关节活动丧失，最终导致残疾。目前国内外仍无明确的诊断、治疗方案，临床治疗多为对症支持治疗[4]。本文对肩手综合征的发病机制及治疗进行综述。

1 发病机制

目前对于脑卒中后肩手综合征的发病机制尚无明确定义，不同的研究学者对此看法不同，较公认的机制为中枢系统损伤后引起交感神经兴奋性增高[5]，从而引起患肢疼痛、水肿、痛觉过敏及皮肤温度改变等症状。具体机制为交感神经节后纤维进入到所支配周围神经的神经干，在神经干的小血管周围形成小的神经丛，其游离末梢深入到血管壁上支配小血管[6]。交感神经兴奋时，其神经末梢释放去甲肾上腺素（NE）及炎性介质，NE 一方面可通过作用于受体增加痛觉敏感性，另一方面通过引起血管收缩诱发疼痛[7]。周志强等[8]认为脑卒中后肩手综合征影响血管运动中枢，使患肢交感神经兴奋性升高，引发血管痉挛反应，进而引起局部组织营养障碍，最终造成肩胛及手部的水肿和疼痛等症状。Braus 等[9]认为脑卒中后，肩关节半脱位，肩胛带肌肉萎缩，一定程度的肌肉痉挛是导致肩手综合征的主要因素。李爱霞等[10]研究显示肌腱损伤、关节囊撕裂等原因，也会导致关节结构发生改变，而促成肩手综合征发生。王昕等[11]认为SHS 与Moberg的“肩一手泵”理论，输液、压迫下腕关节被牵拉并掌屈及过度牵拉等因素均有关。另有研究证实CGRP、Hcy、P 物质等炎症异常因子与SHS 病情严重程度密切相关，通过调控CGRP、Hcy、P 物质水平可实现抑制神经源性炎症的反应，从而改善病情[12]。

在中医领域，黎明全等[13]认为肩手综合征属于“痹证”的一种，病机为闭阻经络，使局部活动受到限制，从而令气血更加受阻，导致肩部和手部疼痛难忍。谭璐璐等[14]也认为该病属中医学“痹证”，因脉络闭阻，从而致气血运行不畅，不通则痛。黄奏琴等[15]认为中风后肩手综合征属于“痿证”“痹病”的范畴，病机为患者脏腑阴阳失调，气血运行失常，虽然发病部位为肩和手，但其病位在大脑。

2 治疗方法

2.1 药物疗法 对于脑卒中后肩手综合征，临床常用口服药物治疗，以达到镇痛和消炎的效果。王洪流等[16]研究表明服用由多种中药有效成分所组成的伸筋丹胶囊，可在显著改善患者肢体功能的同时，有效提高临床治疗效果。张广飞等[17]应用补阳还五汤联合红光局部照射治疗肩手综合征患者，结果表明补阳还五汤联合红光局部照射与单纯红光局部照射相比，可明显减轻患者肩痛、肿胀、关节活动障碍等问题。汪洋等[18]采用活血散瘀汤中药熏蒸方法联合电针围刺法治疗肩手综合征患者，结果证明中药熏蒸能够有效地缓解患者疼痛并改善关节运动功能。O'Connell 等[19]对脑卒中后肩手综合征的治疗手段进行了系统评价，结果表明，氯胺酮对患者疼痛的治疗可能具有效果。Matayoshi 等[20]证实降钙素可抑制患者肩手综合征的发生，尤其是在发病早期应用，效果更好。

2.2 针灸疗法 针灸具有疏通经络、调节阴阳、扶正祛邪的作用[21]，可以促进患肢的血液循环以及淋巴回流，减轻患肢水肿，促进功能恢复，提高患者日常生活质量[22]，且应用该疗法治疗肩手综合征具有操作简单安全、经济廉价、疗效明显、毒副作用小等优势[23]。余运影等[24]研究表明选择温针灸治疗肩手综合征，能够加快患者康复速度，增强关节活动程度，缓解患者的疼痛。于学平等[25]将60 例中风后肩手综合征患者随机分为常规针刺治疗组和白虎摇头针法治疗组，治疗结果表明，白虎摇头针法的治疗效果明显优于常规针刺法，但白虎摇头针法较常规针刺方法刺激量大，为避免患者出现晕针及其他不适症状，施针时须嘱咐患者保持放松。张娟等[26]研究表明，应用热敏灸结合PNF 技术治疗肩手综合征患者较单独采用PNF 技术具有更好的疗效，明显改善了患者的运动能力。黄春水等[27]研究发现八邪透刺治疗结合康复训练可以有效、及时地减轻脑卒中后肩手综合征患手肿胀，对脑卒中后肩手综合征患手肿胀以及患手运动功能的改善优于单纯康复训练治疗。针灸疗法已被普遍认可，技术成熟，目前已广泛应用于临床。

2.3 推拿疗法 推拿治疗肩手综合征可改善患者的血液循环，达到疏通经络，进而促进受伤组织的恢复及实现止痛的目的[28]。有结果表明对患者进行推拿治疗过程中适当联合食醋，并合理的应用点、捻、掌揉、滚等各种手法，促进患者的静脉和淋巴的回流，对改善患者的神经功能缺损和生活质量均具有重要意义[29]。林文颖等[30]通过对推拿治疗脑卒中后肩手综合征的15 个随机对照试验，共1 421 例患者进行系统评价，结果表明推拿治疗肩手综合征具有缓解患者疼痛、加强上肢运动功能等显著效果。

2.4 镜像疗法 近年来临床上运用镜像疗法治疗脑卒中后上肢功能障碍的研究越来越多，已经是目前国内外的研究热点之一。文献[31]通过临床试验提出，镜像疗法可提高脑卒中后患者患侧上肢的Fugl-Meyer 评分，并可减少患肢的运动损伤。Gay等[32]也提出，镜像疗法是改善脑卒中后肩手综合征Ⅰ期患者症状而非侵入性的、值得推广的治疗方法。棱镜适应（PA）是一种新兴的针对空间注意缺陷的治疗方法，已经显示出作为肩手综合征干预的早期希望，并且可能通过不同的机制来反映视觉反馈PA 可以通过纠正患者的偏侧空间注意力来减轻疼痛[33-34]。

2.5 星状神经节阻滞疗法 星状神经节又称颈胸交感神经节，星状神经节阻滞（stellate ganglion block，SGB）疗法于1883 年被Liverpool 意外发现，自1920 年起，该方法在临床上得到广泛应用，具有良好的镇痛效果[35]。可通过降低交感神经兴奋性达到治疗肩手综合征的目的，同时还有助于维持机体内环境的稳定性，改善自主神经失调性疾病的症状[36]。Datta 等[37]通过对287 例患者给予SGB 治疗，结果表明自发性疼痛及刺激性疼痛减少率均超过50%，且在早期给予SGB，随后可减少药物治疗。戴军龙等[38]临床研究显示，应用星状神经节阻滞疗法可显著提升患者上肢功能及生活质量。黄澄等[39]研究结果表明，应用星状神经节阻滞方法对28 例肩手综合征患者进行治疗，可显著改善患者血液循环状态，改善上肢水肿、疼痛及上肢运动功能。其中星状神经节阻滞的周围效应可直接抑制患者患侧上肢交感神经的兴奋性，从而缓解痉挛和扩张血管，使患者疼痛减轻、水肿消退，降低交感神经功能[40]。星状神经节阻滞疗法虽能有效缓解肩手综合征患者的临床症状，但由于星状神经节邻近重要的神经血管结构和潜在的解剖变异，对操作者要求较高，应做好术前、术后监测及应急准备。

2.6 迷走神经电刺激疗法 迷走神经电刺激（vagus nerve stimulation，VNS）是一种神经调制治疗的方法，在癫痫症和抑郁症治疗方面取得了明显疗效，在近几年临床研究中发现，VNS 对脑卒中后的运动功能改善同样具有疗效[41]。Dawson 等[42]将19 例脑卒中患者分为2 组，试验组进行植入式VNS 配合上肢训练，对照组只进行上肢训练，研究结果发现试验组教对照组的上肢运动功能显著改善。Capone等[43]研究发现应用VNS 治疗脑卒中后期患者，患者的上肢运动功能显著改善，且在VNS 整个治疗过程中，患者没有出现不良反应。目前该方法在国内应用较少，具体有效作用机制尚不明确，有待进一步研究证实。

2.7 淋巴回流疗法 近年来淋巴引流成为国内研究较多的康复治疗方法，通过对淋巴系统激活和排空达到消除水肿的功效。欧建林等[44]随机将40 例分为对照组和研究组各20 例，对照组给予常规康复治疗，研究组在此基础上给予徒手淋巴引流结合肌内效贴治疗，治疗4周后，两组患者疼痛及水肿、肩关节及上肢运动功能以及日常生活活动能力均有明显改善。说明短期内徒手淋巴引流结合肌内效贴治疗能有效降低肩手综合征患者的水肿及疼痛。李豪等[45]选取120 例患者平均分为四组进行研究，结果显示悬艾+手法淋巴引流组治疗总有效率93.33%，且明显高于手法淋巴引流组60.00%、悬艾组56.67%、常规治疗组50.00%，研究结果表明手法淋巴引流对肩手综合征1 期患者的上肢功能康复具有非常显著的疗效，值得临床推广。

2.8 综合康复疗法 康复的早期介入能缓解肌紧张，改善肩、肘、腕、手的关节活动度，防止组织粘连。李向阳[46]研究证实，急性脑卒中偏瘫肩手综合征患者早期康复介入训练效果明显优于常规训练。杨丽[47]研究结果表明在脑卒中后SHS 的治疗中应用综合康复疗法，可有效改善患者的上肢运动功能，并可有效提升患者的生活质量。商慧娟等[48]通过对49 例肩手综合征患者进行4 周的综合康复治疗，临床结果显示综合康复治疗对肩手综合征患者具有显著疗效，可减轻患肢水肿、缓解疼痛、改善患肢功能、提高患者日常生活能力。综合康复疗法已在临床广泛开展，能够有效减轻肩手综合征患者的临床症状，值得进一步在临床上推广和应用。

2.9 其他疗法 联合体外冲击波治疗，不仅显著提高治疗有效率，可对患者的上肢运动功能、关节疼痛和生活质量改善均起到显著疗效[49]。肌内效贴联合循经点穴手法治疗肩手综合征，可有效改善患者的肩关节功能，提升临床疗效[50]。范茂华等[51]将60 例脑卒中后肩手综合征患者随机分成对照和观察组各30 例，其中对照组给予综合康复训练，观察组在此基础上给予冷热交替漩涡浴治疗，临床结果显示观察组患者较对照组，其患肢水肿、疼痛、运动功能和日常生活能力均有明显提升。四位一体疗法采用筋骨并重、中西结合、辨证施治、整体调理的治疗原则，该疗法对卒中患者肩手综合征具有良好的疗效，同时能延缓退行性病变[52]。

综上所述，目前肩手综合征的病因及诊疗方案尚未形成定论，本文通过查阅大量文献，简要介绍了肩手综合征发病机制和现如今常用的治疗方法，为研究该领域的研究学者提供一定参考作用。目前大多采取联合治疗方法，能够有效缓解患者的临床症状。早发现、早诊断、早治疗，注重预防是降低肩手综合征不利影响的必要条件。随着现代医疗水平的不断进步，进一步加深病因学研究，针对病因采取合适的治疗措施将成为未来治疗的新方向。