明清“标本中气”研究

石舒尹，王兴伊

(上海中医药大学科技人文研究院 上海 201203)

“标本中气”出自《素问》运气七篇，前论内容详见“唐宋金元‘标本中气’研究”一文。唐宋医家基于《素问》对其概念、理论来源作出解读，金元医家重视发挥其临床应用价值。明清时期对标本中气的研究主要见于《黄帝内经》注解、运气学说专著，亦散见于各家医论和《伤寒论》注解。此时医家喜“集大成”之作，故多有重复而鲜见创新。如张景岳所著《类经》、陆懋修所著《内经运气病释》《内经运气表》、汪机所著《运气易览》等。汪机《运气易览》“论标本”“论生成数”两节，主要继承宋·刘温舒的思想，对前代理论作了整理。张景岳认为汪机所言“隐晦难解”，故作《类经图翼》并结合图表详细分析。张志聪以降，不乏运用标本中气理论分析《伤寒论》之作。经陈修园、黄元御等人发挥，伤寒六经气化理论体系日臻完善。

1 理论探讨

1.1 基于《素问》的研究

《素问》对标本中气的记载可分为具体含义、从化规律、临床意义3个方面。明清医家对前代医家的论述进行了整理总结和深入阐释，对其从化规律、临床意义有不少独到见解。如对其从化原因，张景岳以王冰之论为基础进一步分析，他认为王冰所言“少阳太阴从本因本末同”“阳明厥阴从中因本末异”，其中“本”“末”分别指三阴三阳和与其对应六气的阴阳属性。如太阳寒水，太阳为阳，寒水为阴，本末异，因而可从标从本。同时，张介宾还大量应用五行理论解释六气从化[1]873。

对于其临床意义，《素问》言：“病反其本，得标之病；治反其本，得标之方”，各家提出不同的见解。部分医家认为其旨在探寻疾病之本，当以治本为要。如马莳言：“假如本在于风，则标之方亦在于风。[2]896”吴崑则以本为六气病因，标为症状、处方为“凡病反其本而求之，始于寒，始于热，始于温，始于凉，必求其本始，则得标之病，而证见于形声色脉矣。治反其本而求之，病在远，病在近，病在中，病在外，必求其本治，则得标之方，而施其奇偶小大矣。[3]413”高士宗认为重在治其传化后的表象：“如太阳以寒为本，以热为标。病反其本寒，得标阳之热病，则不治其寒，而治其热。[4]378”张志聪与之观点相似，并以伤寒为例论证其观点：“如病本寒而化热，则反用凉药以治热……如病在厥阴而见火热，又当逆治其少阳。[5]752”张景岳认为了解标本从化规律可以推求疾病本源，在治疗方法上有所发挥：“治标之运用，可得其七方十剂之妙矣。[1]1071”

1.2 本源研究

受理学影响，历代医家多认为标本中气为“客观存在真理”，故而多用其分析现象而较少探讨其成因。明清医家亦多遵循前人之法，以理学论其来源。清·罗美在《内经博议》中以刘温舒“出于自然”的论点为本，结合五行、地支、易经分析，详细解读了标本对应的原因。大致可理解为，以节气特点对应六十四卦，以六十四卦阴阳划分对应三阴三阳。如认为厥阴风木与大寒之后阳气初生的特征相符，又与复卦之象相符。复卦“阳生于极阴下”之意与厥阴“两阴交尽而生阳”之意相合，故名“厥阴风木”。又如论太阴湿土，因夏至后阴始生，因阳顺行而阴逆行，故虽为“一阴”，但名为“太阴”[6]16-17。该方法源于邵雍推衍的先天六十四卦图。该图将一年变化与六十四卦对应，较之刘温舒或用五行、或用地支分析的注解方式，罗美的解读更为细致且逻辑更统一。

张景岳解读其从化原因为“同气相求”，如水流湿、火就燥为客观发展趋势。陈修园据此观点进一步分析认为从化需要客观条件，如火盛则厥阴从中气，阳衰则不从。此外，他还提出从化为常，不从标本而化为逆的观点：“然六气从化，未必皆为有余……从其化者化之常，得其常则化生不息；逆其化者化之变，值其变则强弱为灾。[7]375”

2 中气研究

2.1 “从中气”含义

六气各有其从化趋势。较之太阳少阴从标从本、少阳太阴从本，“阳明厥阴从中气”最具争议。历代医家对中气的含义、从中气的具体表现及原因均有不同看法。

对于中气的含义主要有两种见解：其一，强调阴阳的对立统一特性。马莳注《素问》言：“‘中气’者，三阴三阳各犹夫妇之配合相守，而人之脏腑经脉皆应之也。[2]618-619”如少阳厥阴互为中气，胆、三焦分别与肝、心包互相联系。此外，吴崑更为重视标、本、中气三者之间的相互关系：“主治之气为本，配合之气为中，兼见之气为标。[3]357”罗美对其作出补充，认为中气为标本相合：“中见者，则于其本气、标气之间合而有之，故曰中见。所以节宣本气而参和标气也。然此气为天地本来之元气，自有之而本不相离，故条理有自而不妄参合。[6]18”其二，强调两者之间的联系。如张景岳按脏腑、经络的表里关系分析认为：“脏腑经络之标本，脏腑为本居里，十二经为标居表，表里相络者为中气居中。[1]1074”陆懋修论中气，也以之为“人身脏腑表里互相为络之气”[8]113。

对于中气在从化中的作用也有两种见解。一是“阳明厥阴从中气”，即《素问》原文所著从化规律；二是六气皆可从中气。张景岳明确地表达了“六气皆可从标从本从中”的认识：“六气之太过不及，皆能为病。病之化，必有所因，故或从乎本，或从乎标，或从乎中气。知其所从，则治无失矣。[1]1074”郑钦安继承此观点并多以此分析伤寒、温病变化。如其在《医理真传》中指出，纯阴证厥阴病即为厥阴病从标化的结果[9]。《素问》所论“阳明厥阴从中气”倾向于普遍规律，而“六气皆有标、本、中气从化”重视对各类变化的认识。具体应用中，需要了解各类变化的倾向性，同时不可拘泥于普遍规律。

2.2 中见论

若仅以“阳明厥阴从中气”分析临床病证治法，如万密斋《保命歌括》中论从清相火治风：“治得火时风自散，不从标本只从中……中者谓少阳相火也。胆为少阳相火，肝之从火，其义甚明。[10]”而在清代发展完善的伤寒六经气化理论，主要以“六气皆可从中从标从本”观点为基础。该观点重视本气、中气互根互用的关系，以此分析疾病发展中病因与症状的关系及病机本身的转化。

张志聪较早提出本气“得中气太过”与“不得中气”均会致病的观点。如阳明本燥，得中气太过，感阴湿之化，则见胃中虚冷、水谷不别、食谷欲呕等症[5]753。论“脏结无阳证”为“少阴不得太阳”，即少阴不得中气而致脏结[11]657；太阴不得阳明，太阴病胃气弱，宜减少大黄、芍药用量[11]690。此外，张志聪还提出合本气、中气的治疗原则。如少阴病不得太阳之气不愈，可用麻黄附子细辛汤合少阴、太阳之气[11]692-693。

受其启发，陈修园发挥完善了该理念。以太阴病为例，《素问》言：“太阴之上，湿气主之，中见阳明。”陈修园以之分析伤寒，提出太阴“不得中见之化”则为脏寒，“中见太过”则为湿热[7]441。其分析伤寒“正阳阳明”，以之为太阳合阳明、并于太阴，阳明燥气太过而不得中见太阴之气[7]423。至于太阴本病，若阴湿邪盛，得阳明之化则愈[7]441。

用张志聪、陈修园所发挥的伤寒六经气化理论分析本气与中气的关系，其本质还是阴阳的对立制约、互根互用，重视阴阳平衡。该理念将阴阳二极扩展至三阴三阳体系，并运用伤寒论证明“六气皆有标、本、中气从化”。

2.3 阳明从中气研究

六气中对“阳明燥金从中气”的争论最多。一方面因为其他几组关系易于解读，如太阴少阳标本相同，从本化；太阳少阴为水火，如阴阳两极，阴阳相互转化最为典型；厥阴从少阳，木火相合，同气相求。另一方面，因为其余五气从化与伤寒六经病证相符，而阳明变化并不典型。伤寒阳明病篇多化热、化燥，而《内经》病机十九条中独无燥证。学者林春景总结“金从土化”的原因一是燥湿对应；二是土能生金；三是阴阳对应[12]。

对于阳明从中气的原因主要有两种观点：一是湿土生燥金。清·高士宗主要从阴阳互根角度分析，认为阳明之气阳盛过极，需得阴之湿土才能生化[4]379。吴鞠通论治温热伤肺时也蕴含“以湿土生阳明”之意，即“若温、暑伤手太阴，火克金也，太阴本燥标湿，若再用辛温……两燥相合，而土之气化无从，不成其为太阴矣。”因而吴氏提出治疗该证应先用辛凉，后用甘润[13]121。二是湿盛多而燥盛少。黄元御分析除伤寒阳明病篇承气证外，其余杂病多为湿盛，是因为“阴易盛而阳易衰”，阳明燥金易从中气太阴化[14]796。此外，他还指出上燥多化火，下燥多化水，而上燥亦源于下湿[14]799。对于燥邪多变这一观念，吴塘在《温病条辨》也有相似论述：“秋燥之气，轻则为燥，重则为寒，化气为湿，复气为火。[13]38”

温病学派发展前，各家多用伤寒解温病，至明清开始用六经气化解读伤寒。受此影响，也有医家开始以六经气化解读温病。如喻嘉言即以温病为伤寒之少阴病，而陆懋修则认为温病当为伤寒之阳明病[15]72，并用阳明从中气的观念分析，提出“湿温之病必从阳明论治”的观点：即湿温则治阳明、寒湿则治太阴，从阳明治可用苍术加白虎汤[15]113。与此观念相似，孙一奎也重视热与燥的关系，提出“燥本风热论”，即根据运气七篇五运合化规律，丙辛合化，丙为火、辛为金，故燥带火气[16]60-61。

3 伤寒六经气化

3.1 手足经从化探讨

现代医家多以十二经络解读伤寒之三阴三阳，然而《伤寒论》论三阴三阳并未明言其与十二经络的关系。宋·庞安时、朱肱始以十二经脉论注伤寒，其后医家对“伤寒传足不传手”的观点多有争论。如张志聪《侣山堂类辩》中，“伤寒传经辨”引用《素问·厥论》认为，阳气、阴气均起与足五指，因此三阴三阳只与足经相关[11]1055。更有医家提出“传足为伤寒，传手为温病”的观点。

明代医家将伤寒六经与十二经络结合，又以标本中气理论解读其传化及其与伤寒、温病的关系。但此时鲜有深入、系统的论述。如万密斋论黄连阿胶汤言：“心肾同经，寒热兼化，此足传手也”，即将伤寒六经辨证与经络、脏腑、标本中气相结合[10]147。 明·童养学《伤寒六书纂要辨疑》论伤寒三阳经病，太阳以膀胱为本、小肠为标，阳明以胃为本、大肠为标，少阳以三焦为本、胆为标。虽然未明言足经、手经，但分析其医论可见，足经重经脉循行部位的症状，而手经重视脏腑特性[17]108-110。

清代医家多认为伤寒六经可从手、足经化，各有标本之别。张令韶认为：“无形可以该有形，而有形不可以概无形”，因而三阴三阳即同时涵盖了手足经。对此陈修园也有相同论述[7]377。其后黄元御受正化对化理念影响，分析伤寒手足从化：“少阴、少阳、阳明，手经司气而足经从化者也，厥阴、太阴、太阳，足经司气而手经从化者也。[14]431”

将经络与气化结合可用于分析疾病病机、病位，从而指导治疗。如陈修园认为太阳病发热恶寒发于手太阳之标，无热恶寒发于足少阴之标[7]382。陆懋修认为，少阴病从标为足少阴肾病，症见下利；从本为手少阴，病在君火，症见咽痛。他强调当区别少阴咽痛与肾病，因其为少阴从本化之症，故不宜仅用温肾法[15]25。

3.2 伤寒六经气化

对于伤寒六经气化理论，清代以降研究渐多，故在此略叙源流，不作赘述。多数学者认为，伤寒六经气化理论始于明末清初，其代表人物有张志聪、陈修园、唐容川、黄元御等。张志聪较早系统性介绍了伤寒六经气化理论，陈修园、黄元御等对其进行了补充、发挥，唐容川以此为基础指出张志聪“离形论气”当以形气结合为要。

六经气化理论，以三阴三阳从标从本，分析伤寒六经病机。除阳明病篇多燥热实证，似与“从中湿土之气”不符，其余五气均可与标本从化对应。如太阳从标阳则发热，从本寒水则恶寒，少阳相火从本故多热证。

4 总结与探讨

明清医家对标本中气的研究有以下特点：一是总结前人论点为主，分析详尽、从近取譬，易于理解；二是进一步探讨标本中气的原理，重视结合易学理论；三是该时期研究重视图文并茂；四是对“从中气”以及“阳明燥金从中气”有不少创见；五是将标本中气理论与伤寒、经络相结合进行分析，完善了伤寒六经气化理论。

然而，若要将该理论系统化仍有以下问题亟待解决：一是得病于标、本、中气，病因与病性是什么关系？二是如何分别从标、本、中气治病？三是该理论是否能广泛适用于病证治疗分析？笔者认为，这些问题可结合古籍医案医论和临床经验进行分析。如曹颖甫《伤寒发微》以酒之气“本寒标热”分析“酒客病不可与桂枝汤”的原因，并认为“标热伤肺则为喘，本寒伤脾则为痰”。并提出“利肺舒脾”的治法[17]。该论提示标本之论还可推广至生理、病理、杂病病机。又如张志聪“天之六气病在吾身，而吾身中又有六气之化”之论，认为伤寒感身中水湿，则为青龙、五苓之证[5]753。由理念可见，从化还需本于天人二端。